重症急性胰腺炎诊治进展课件

重症急性胰腺炎

诊治进展一急性胰腺炎概述急性胰腺炎是由胆源性和/或非胆源性等病因引起胰腺腺泡细胞中的胰蛋白酶原被激活,导致胰腺组织自身消化、水肿、出血和坏死的炎症反应,又称出血坏死性胰腺炎；常继发感染、腹膜炎、休克、全身炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能障碍(MODS)等并发症。文献报道病死率高达30%。是继急性阑尾炎、急性胆囊炎之后的一大急腹症，分为急性水肿型胰腺炎和急性坏死型胰腺炎。特别是急性坏死型胰腺炎是一种病情凶险、并发症多的严重疾病。三发病机制发病机制一般认为是由于胰液排出不畅导致胰管内压升高，胰腺自身防御机能遭到破坏，胰酶被激活并大量渗出管壁及胰泡壁外，促使胰腺自身消化而产生的化学性炎症。三发病机制感染或损伤等诱因MφPAFPMNS炎性介质补体IL-10ILSTNF内皮细胞SIRSMOFSAP发病机理四急性胰腺炎的病因胆道结石是首位病因如未发现胆系结石和其它病因，诊断特发性急性胰腺炎之前必须设法排除胆道微结石（隐匿性胆石症）酒精是急性胰腺炎的第二大病因然而酒精相关性胰腺炎的发作是慢性胰腺炎的一次发作抑或是急性胰腺炎复发尚存争议。其机理有：①刺激胃泌素分泌，胃酸分泌增加，胃酸入十二指肠后又刺激胰泌素和缩胆素分泌，因而促胰液分泌增加；②直接作用于十二指肠粘膜，刺激肠泌素和胰液分泌增加；③刺激胰酶素分泌增多，促使Oddi括约肌松弛，十二指肠内腔压力增高，肠液返流入。四急性胰腺炎的病因其他：先天性胆总管囊肿硬化性胆管炎原发性胆管结石胰胆管汇合异常胰腺分裂，壶腹癌或胰腺癌十二指肠憩室和Oddi括约肌功能不良（SOD）发病过程急性反应期(SIRS期)2W左右常有休克、ARDS、ARF、脑病、多器官功能障碍综合征（MOF）全身感染期2W—2M全身感染、深部真菌感染或双重感染残余感染期2—3M以后全身营养不良,脓肿形成，消化道瘘五临床表现体征1压痛与肌紧张：轻型左、右上腹或剑下压痛，无肌紧张；重型出现上腹或全腹压痛、肌紧张并有反跳痛。2黄疸：较少由胰头肿胀压迫胆总管引起，表现轻微；较多为胆总管结石继发胆道感染所致，表现较重。黄疸随炎症减轻而消退；若逐渐加深，表示病情恶化。3Grey—Turner征和Cullen征：由于皮下组织被外溢的胰液分解引起的腰部和脐周的皮下淤斑。五临床表现全身并发症：1心血管系出现心动过速和低血压。2呼吸系统则表现为肺不张、左侧胸水和呼吸衰竭，有研究表明胸水的出现与重症急性胰腺炎密切相关并提示预后不良。3泌尿系统可出现少尿和急性肾功能衰竭。局部并发症表现：1.急性液体积聚：发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。通常靠影像学检查发现。影像学上为无明显囊壁包裹的急性液体积聚。急性液体积聚多会自行吸收，少数可发展为急性假性囊肿或胰腺脓肿。2.急性胰腺假性囊肿：指急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰腺积聚。急性胰腺炎病人的假性囊肿少数可通过触诊发现，多数通过影像学检查确定诊断。常呈圆形或椭圆形，囊壁清晰。局部并发症表现3.腹腔内高压(intraabdominalhypertension,IAH）与腹腔间隔室综合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS）：可引起全身明显生理变化，严重的腹部膨胀，腹腔内压和气道峰压增高（吸入压>85cmH2O）、换气不足所致的低氧血症和高碳酸血症，肾功能障碍导致少尿等。IAH并非ACS的同义词，ACS是未能控制的IAH晚期表现。ACS的压力可分为轻度增高：10～20mmHg；中度增高：21～35mmHg；重度增高：持续>35mmHg。局部并发症表现5.胰腺脓肿：发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。感染征象是其最常见的临床表现。它发生于重症急性胰腺炎的后期，常在发病后4周或4周以后。有脓液存在，细菌或真菌培养呈阳性，含极少或不含胰腺坏死组织。胰腺脓肿是由局灶性坏死液化继发感染而形成的。六诊断主要根据临床表现，实验室检查和影像学发现。胰酶测定：①血清淀粉酶测定是被广泛应用的诊断方法。在发病后24小时内可被测得，血清淀粉酶值明显升高＞500U／d1(正常值40一180U／d1，Somogyi法)，其后7天内逐渐降至正常。

②尿淀粉酶测定也为诊断本病的一项敏感指标。尿淀粉酶升高稍迟但持续时间比血清淀粉酶长。尿淀粉酶明显升高(正常值80一300U／d1，Somogyi法)具有诊断意义。辅助监测指标①血糖测定；约有25％一60％出现暂时性高血糖症，血糖高＞8mmol／L。②血钙测定重型胰腺炎时血钙可降至1.7mmol/L以下，提示病情严重，预后不良；③红细胞压积测定：胰腺炎时大量液体外渗致血液浓缩，故压积可达0.5以上；WBC>16×109/L④动脉血气分析；⑤肌酐及尿素氮测定。影像学诊断1、CT（spiralCT优选）SAP表现：胰腺体积改变坏死水肿时低、出血高胰腺密度改变尾部包膜被掀起，包膜下积脓胰腺包膜的改变脂肪坏死和积液（小网膜囊）胰周改变左肾旁间隙、降结肠、右前肾旁间隙、后肾旁间隙、肾周、脾脏动态增强CT扫描增强CT扫描坏死区呈低密度(＜50Hu)，对诊断和治疗方案的选择有很大的帮助。是目前急性胰腺炎诊断、分期、严重度分级及并发症诊断最准确的影像学方法。其总的敏感性为87%，对胰腺坏死的发现率为90%。其主要作用有：(1)诊断，(2)炎症反应分期，(3)发现并发症，特别是胰腺实质和胰周坏死的定性和定量分析。

CT分级Balthager分级A胰腺正常B胰腺局部或弥漫性肿大，轮廓不规则，但胰周正常C胰腺局部或弥漫性肿大，胰周脂肪结缔组织的炎症改变DA+B+C+胰周一区单发性积液EA+B+C+胰周多区积液A、B组无并发症，C、D、E级脓肿发生率34.6%，死亡率D级8.3%，E级17.4%，Langhle报道A、B、C全部存活，D、E级死亡率32.3%.2、B超和MRI同CT急性出血坏死胰腺炎急性出血坏死胰腺炎Ranson评分表入院时：年龄＞55岁，WBC＞16000/mm3，血糖＞10mmol/LLDH＞350IU/L，SGOT＞250IU/L48h：HCT下降＞10%，血钙＜2mmol/L,PaO2＜8kPa(60mmHg)碱缺乏＞4mmol/L,BUN增加＞5mg/dl，体液隔离或丧失＞6L注：凡符合表中标准的，每项记1分，体液隔离或丧失计算公式=48h入水量－（48h胃肠减压量＋48h尿量＋48h其他引流量）；死亡率0~2分＜1%，3~4分，15%，5~6分，40%＞6分，100%。Ranson评分此标准已应用了20年,Ranson系统是根据病程中的生理表现制订的,存在3个有争议的问题或者说是缺陷。(1)无病理形态学的依据;(2)选择多少阳性指标来作为重症的标准尚缺乏统一的认识;(3)此评分只用于评估入院后48h的状况,不能动态评估。因此造成了其单独使用的局限性和评估的不准确性。APACHEⅡ评分系统A、生理学变量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性肾衰加倍计分）0.6~1.4<0.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血细胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白细胞计数(×103/mm3)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow评分如无动脉血气分析则测静脉血HCO3—(mmolg/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年龄因素评分：0分2分3分5分6岁<44岁45~54岁55~64岁41~51.9岁＞75岁C、慢性健康状况评分肝心血管呼吸肾免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分慢性健康状况评分：凡有下列器官系统功能衰竭或免疫障碍，采用非手术或急诊手术者记5分，采用择期手术者记2分。①肝：活检证实肝硬化，伴门脉高压，上消化道出血，肝功能衰竭，脑病或昏迷史②心血管：休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全③呼吸系统：慢性限制性，梗阻性或血管性疾病，活动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，高碳酸血症，继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压（>40mmHg)，或需要呼吸机支持。④肾：长期接受透析。⑤免疫障碍：接受免疫抑制剂、化疗、放疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。Glasgow评分方法：M运动反应（motorresponse,M):6分按嘱咐动作：能根据医师吩咐而作各种动作。5分定位性运动：刺激病肢体不同部位，病人能试图去除刺激。4分异常反射(屈曲)：肢体呈屈曲状，特别是上肢不易拉直。3分可拉回肢体：刺激病人肢体，病人迅速将肢体拉回躲避。2分伸直反应：刺激肢体，除躯干四肢过伸外，上肢有呈屈曲性强直样，并伴肩内收、内旋和前臂内收。1分不动：对各种刺激无运动反应。V言语反应（verbalresponse,V):5分定向力好：能理解自己和周围环境，可辩认人物，时间等。4分言语错乱：谈话中表现有不同程度的定向障碍和错乱。3分吐字不确切：病人无意识的喊叫或随便乱说。2分语言难理解：病人呻吟、呜咽、不能辩认其说出的语句。1分不说话：不能言语E睁眼反应（eyeopening,E):4分自发性睁眼：有清醒和睡眠规律，自己能随意睁眼。3分言语引起睁眼：听到人讲话或叫唤时能睁眼。2分疼痛引起睁眼：疼痛刺激时有睁眼和闭眼表示。1分不睁眼：强刺激也无睁眼反应。Glasgow积分=M+V+E急性胰腺炎的CT严重度指数（CTSI）急性胰腺炎分级

A正常胰腺

B胰腺肿大

C胰腺及胰周脂肪炎症

D胰周一处积液、蜂窝织炎

E＞2处胰周积液或脓肿胰腺坏死程度无坏死

1/3胰腺坏死

1/2胰腺坏死＞1/2胰腺坏死012340246CTSI=急性胰腺炎分级+胰腺坏死程度BalthazarCT分级系统A级胰腺正常B级胰腺局限性或弥漫性肿大（包括轮廓不规则，密度不均、胰管扩张、局限性积液）C级除B级病变外，还有胰周脂肪结缔组织的炎性改变D级除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区E级胰周有2个或多个积液积气区鉴别消化性溃疡胆石症和急性胆囊炎急性肠梗阻心肌梗死八治疗最优化原则最优化原则就是从多种可能途径中选择最优的系统方案，使系统处于最优状态，达到最优效果。正如SAP治疗是否要手术、何时手术等问题，历来受到大家的关注。一个多世纪以来，SAP的治疗经历了非手术治疗到手术，再从手术到非手术治疗的多次反复。从系统论的角度看，外科手术只是一种治疗手段，做与不做应该取决于最终能否治愈疾病，使SAP患者恢复健康。目前国际和国内普遍达成共识：认为在SAP的早期采取以脏器功能维护为中心的非手术治疗，不主张在发病2周内对SAP进行外科手术治疗，以减轻麻醉和手术创伤对病人循环和免疫系统的进一步打击。无菌性坏死尽量非手术治疗；胰腺坏死合并感染是外科手术指征。手术时机手术时机的确定在胰腺炎的手术治疗中是一个关键问题,适时有效的手术在SAP的治疗中起着决定性的作用,反之,不恰当的手术可能会加重病情甚至危及病人生命。在SAP病程的最初2周,临床主要表现为炎症介质及细胞因子引起的SIRS相关的脏器功能损害,大多合并有胰腺组织的坏死;器官功能的损害多发生于起病后期2~3周,通常与胰腺或者胰周坏死感染相关。理论上早期手术去除坏死组织,可以减少炎症介质来源,减少坏死组织感染的可能,达到预防感染及脏器功能障碍的目的。但是实际上炎症介质的早期释放往往先于组织坏死,手术清除坏死组织并不能打断炎症级联效应。同时因为早期坏死组织与正常组织间还没有明确的界限,不能避免清除健康的组织,手术后并发大出血的风险及手术相关性感染发生率高。同时胰腺坏死的转归可能为坏死感染,亦可能为自行完全吸收或者不完全吸收形成假性囊肿。因此一般情况下不针对胰腺坏死本身行手术治疗。八治疗（一）胆源性重症急性胰腺炎有胆道梗阻（胆囊内小结石或微小胆石(直径<3mm)的下移是引起胆源性胰腺炎的最常见原因）手术--取出结石、解除胰胆管的梗阻是治疗胆源性胰腺炎和控制其发展的重要手段。EST+ENBD鼻胆管引流（或ERBD）无胆道梗阻（胆囊炎或胆囊结石）非手术治疗→择期手术（二）非胆源性SAP1、SIRS期（1）内环境调理纠正休克补充血浆、白蛋白、全血水电平衡防治ARDS、ARF、DIC等全身并发症的出现（2）营养支持治疗三个阶段第一阶段：TPN+人体白蛋白强化

在入院或术后48~72h、内环境稳定后开始。第二阶段：肠外营养+肠内营养

在血尿淀粉酶降至正常水平、肠麻痹解除后开始。(多主张尽早行空肠管或空肠造瘘）研究证实经Treitz韧带以下30～40cm的肠内营养，既有很好的耐受性，又不会进一步加剧胰腺的损伤。第三阶段：全胃肠内营养

随着胃肠道对EN承受能力的提高，EN逐渐替代PN，直至全肠内营养。注意点：TPN内脂肪乳：MCT为好，TG≤1.7mmol/L正常用,1.7—5.1mmol/L慎用qod,≥5.1mmol/L禁用

早期提供营养支持常具有事半功倍的效果。营养治疗包括肠外和肠内营养。营养支持的目的在于：

①提供代谢所需的营养素，维持各脏器细胞功能；

②预防或纠正营养不良；

③改善免疫防御功能。（3）持续有效的胃肠减压禁食和胃肠减压可以减少胰腺分泌,减轻呕吐、腹胀和疼痛、减少食物对消化道神经系统的刺激而减少胃酸及胰液的分泌,从而减轻胰液消化酶的自身消化作用。（4）抑酸质子泵抑制剂奥美拉唑一是通过抑制胃酸分泌使到达十二指肠的酸性物质减少,从而反馈抑制胰腺的分泌;二是预防应激反应引起的急性胃黏膜病变导致的上消化道出血。（5）抑制酶活性乌司他丁对重症急性胰腺炎患者释放入血液中的大量水解酶，具有明显的抑制作用，可减轻水解酶对正常组织器官的伤害；并通过抑制炎症介质的释放，减少局部和远隔脏器损害。（6）改善胰腺微循环黄志强提出急性坏死性胰腺炎发病的三种微循环障碍形式，从胰内到胰外分为：①胰腺内组织高压；②腹膜后间室综合征；③腹腔间室综合征(ACS)。复方丹参或输注低分子量右旋糖酐可降低血液的粘滞度，扩张血管，提高胰腺血流量；（7）生长抑素：生长抑素及其衍生物可明显抑制胰岛素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌,并能抑制胰酶对胆囊收缩素及促胰液素的反应,减少胰液渗入到胰腺以及胰酶对胰腺组织的消化,还可通过抑制血小板激活因子的活性而减轻毛细血管外渗和全身内毒素血症,并可改善微循环。8肽（善宁）0.1ugivst→25ug~50ug/h维持静注14肽（施他宁）250ugivs+→250ug~500μg/h维持静注天然14肽生长抑素施他宁(stilamin)及人工合成8肽生长抑素类似物奥曲肽(octreotide)是治疗AP最常用的药物。（8）抗感染胰腺感染的主要病原菌为G-杆菌。抗生素的使用应遵循的原则是:抗菌谱以革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、能有效通过血胰屏障。研究表明第三代头孢菌素、哌拉西林、美洛西林、亚胺培南、第四代喹诺酮类、甲硝唑都能有效地通过血胰屏障。二重感染，注意真菌感染如临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时,应考虑到真菌感染的可能,可经验性应用抗真菌药,如两性霉素B和氟康唑,同时进行血液或体液样本真菌培养。（9）糖皮质激素可以抑制炎症介质、减轻内毒素反应、改善微循环和清除自由基,达到阻断炎症中间环节,抑制瀑布式炎症反应的作用。（10）中医中药生大黄通过抑制胰酶活性、降低Oddi括约肌张力、促进胃肠道内毒素排泄、降低炎性细胞因子及炎症介质的产生,对AP有良好的治疗作用。大黄每次10~15g,开水浸泡后胃管注入,每日1~2次,或大黄20g加入200mL温开水浸泡液保留灌肠,qd,可根据大便次数调整用量。（11）腹腔灌洗

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