肺血栓栓塞症课件

肺栓塞

呼吸与危重症医学科深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)

静脉血栓形成（venousthromboembolism

，VTE）VTE=DVT＋PTE:

1同一疾病在不同部位的表现2同一疾病的不同阶段概念流行病学常见病西方国家：第三位心血管疾病，在冠心病、高血压病之后，年发病率DVT0.1%，PTE0.05%围手术期、围产期首位死因男性高于女性，40岁以后逐年增加误诊、误治率高，容易导致医疗纠纷我国，有关发病比例分别为脑卒中DVT21.7%（195/488）、缺血性脑卒中重度偏瘫DVT40%、骨科DVT40%（197/493)；ICU慢阻肺VTE27%、肺癌9.7%、其他内科疾病11.5%诊断流程寻找病因及危险因素确诊检查：CTPA临床问卷评分临床怀疑危险分层

PE非PE症状

呼吸困难80％

59％胸痛（胸膜性）52％43％胸痛（胸骨下）12％8％咳嗽20％25％咯血11％7％晕厥19％11%体征呼吸加快（>20次／min）70％68％心动过速（＞100次／min）26％23％

DVT体征15％10％发热（＞38．5℃）7％17％发绀11％9％20%有症状80%没有症状沉默的“杀手”

症状体征不具有特异性

胸痛、咯血、呼吸困难——“肺梗塞三联征”不足30%

肺栓塞临床可能性评估

不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血或晕厥的患者首先应疑诊急性PTE：a.是否缺乏可解释上述临床表现的其它诊断（结合体征、胸片、心电图等检查）？b.是否存在发生PTE的危险因素？SIQIIITIII，V1－V4导T波倒置IIIIIIV1V2V3V4心电图膈肌抬高肋膈角钝楔形阴影肺动脉段膨隆心界扩大X线胸片超声心动图

高危PTE首选检查

直接征象：

肺动脉管腔内充盈缺损间接征象右心室和（或）右心房扩大右心室壁局部运动幅度降低室间隔左移和运动异常，左心室变小近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快估测肺动脉收缩压增高肺栓塞临床可能性评估

不明原因的呼吸困难、低氧血症、胸痛、咯血或晕厥的患者首先应疑诊急性PTE：a.是否缺乏可解释上述临床表现的其他诊断（结合体征、胸片、心电图等检查）？b.是否存在发生PTE的危险因素？

Virchow’s三要素与血栓形成

血流淤滞高凝状态血管壁损伤住院患者的“隐身杀手”卧床下肢骨折/大手术浅静脉曲张手术（手术时间长）外科手术

创伤/骨折恶性肿瘤急性心梗充血性心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭脓毒血症肾病综合征结缔组织病妊娠和避孕药制动、卧床中心静脉置管既往VTE史安装起搏器冠脉造影射频消融术静脉曲张高龄肥胖吸烟脱水激素治疗血小板异常高血压糖尿病MDSDICPNH真性红细胞增多症巨球蛋白血症血栓闭塞性脉管炎血栓性血小板减少性紫癜慢性炎性肠病肠道感染韦格纳肉芽肿原发性VTE危险因素APC抵抗症：因子VLeiden突变(A506G)凝血酶原基因G20210A变异抗凝血酶III、Ⅻ因子、蛋白S、蛋白C缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子（thrombomodulin）异常高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia）抗心脂抗体综合征（anticardiolipinantibody）纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症

我国：蛋白S缺乏最常见，北京协和医院报告发生率14.9％西方国家

不明原因的呼吸困难、低氧血症、胸痛、咯血或晕厥的患者首先应疑诊急性PTE：a.是否缺乏可解释上述临床表现的其他诊断（结合体征、胸片、心电图等检查）？b.是否存在发生PTE的危险因素？PE临床低度可能性：二者均无PE临床中度可能性：a或bPE临床高度可能性：a和b肺栓塞临床可能性评估诊断流程寻找病因及危险因素确诊检查：CTPA临床问卷评分临床怀疑危险分层

临床诊断评价评分表临床情况分值DVT症状或体征3.0PTE较其它诊断可能性大3.0心率〉100次/分1.54周内制动或接受外科手术1.5既往有DVT或PTE病史1.5咯血1.06月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1.0注:〉4分为高度可疑,〈=4分为低度可疑诊断流程寻找病因及危险因素确诊检查：CTPA临床问卷评分临床怀疑危险分层急性PE的初始危险分层：

根据有无休克或低血压划分为高危或非高危可疑急性PE休克或低血压？是否高危*非高危*低血压：收缩压<90mmHg或血压下降≥40mmHg，持续15分钟以上(如非因新发心律不齐、低容量血症或败血症所致)可疑急性PE患者中占5%*基于评估的PE相关院内或30天内死亡率KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]肺栓塞严重指数(PESI)和简化的PESI(sPESI)KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]参数PESI(分)sPESI(分)年龄分/岁1(如年龄>80岁)男性10-癌症301慢性心衰101慢性肺病10脉搏≥110次/min201收缩压<100mmHg301呼吸>30次/min20-体温<36℃20-精神状态改变60-动脉血氧饱和度<90%201危险分层Ⅰ级：≤65分30天死亡风险极低(0-1.6%)Ⅱ级：66-85分低死亡风险(1.7%-3.5%)Ⅲ级：86-105分中等死亡风险(3.2%-7.1%)Ⅳ级：106-125分高死亡风险(4.0%-11.4%)Ⅴ级：>125分极高死亡风险(10%-24.5%)0分：30天死亡风险1.0%(95%CI0%-2.1%)≥1分：30天死亡风险10.9%(95%Ci8.5%-13.2%)新增诊断流程寻找病因及危险因素确诊检查：CTPA临床问卷评分临床怀疑危险分层

增强CT肺血管成像是首选一线确诊检查手段

马鞍征漂浮征蜂巢征心腔内血栓膨松样充盈缺损马鞍征漂浮征蜂巢征心腔内血栓膨松样充盈缺损肺栓塞CTPA诊断

CT

肺灌注扫描肺窗马赛克征肺梗塞间接征象肺栓塞肺动脉造影诊断：“金标准”.方法：选择性肺动脉造影.征象：狭窄、梗阻、截断、缺支尖后前中基可疑高危患者（休克或低血压）肺栓塞诊断策略CPR期间行床旁心脏彩超可疑非高危患者（不伴休克和低血压）肺栓塞诊断策略D-dimer具有重要的排除诊断价值应在临床可能性评估后进行血浆D-dimer检测。PE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影像学检查的需要。对可疑大面积PTE或临床评估PTE-DVT高度可能患者，无需常规进行血浆D-二聚体检查，应尽快进行超声心动图、CT肺动脉造影或核素肺扫描检查以明确诊断。

正常D-dimer定性红细胞凝集实验ELISA乳胶实验ELISA乳胶实验临床低度可能性临床中度可能性能可靠地排除PTE的诊断，且无需影像学检查诊断流程寻找病因及危险因素确诊检查：CTPA临床问卷评分临床怀疑危险分层内容如何诊断：策略以及危险分层溶栓相关问题？抗凝相关问题？1谁需要溶栓？-----Who?

溶栓治疗指征:高危（大面积）肺栓塞患者早期死亡风险危险参数和评分休克或低血压PESIⅢ-Ⅴ级或sPESI>1分a影像检查显示右心室功能障碍b心脏实验室生物学检查c高危+(+)d+(+)d中危中高危-+均阳性中低危-+1个阳性或均阴性e低危--选择性评估；如评估，均阴性e？中高危（次大面积）肺栓塞是否溶栓仍存在争议2谁不能溶栓？-----Who?大部分禁忌症对大面积PE患者是相对的！3怎样溶栓？-----How?溶栓方案1尿激酶urokinase,UK

20000IU/kg静滴2h

；

4400IU/kg静脉注射（负荷量，注射时间＞10分钟），随后2200IU.kg-1.h-1,12h。2重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA-------爱通立)（recombinanttissue-typeplasminogenactivatorrt-PA）50～100mg，持续静脉滴注2h。3链激酶streptokinase,SK250000静脉注射（负荷量，注射时间＞30分钟），随后100000IU.h-1,24h其它问题溶栓治疗要以具有客观诊断意义的检查为基础溶栓治疗与抗凝不同时进行溶栓治疗的时间窗为两周以内，但应个体化内容如何诊断：策略以及危险分层溶栓相关问题？抗凝相关问题？1哪些患者需要抗凝治疗？

-----Who?不需要溶栓的低危患者以及中危患者；溶栓患者的后续治疗；高度可疑的肺栓塞患者（无抗凝禁忌）。抗凝治疗是肺栓塞的基本治疗！没有抗凝治疗的禁忌症就是抗凝治疗适应证！2常用的抗凝药物？普通肝素（以下简称肝素)低分子肝素华法林（warfarin）磺达甘喹钠（戊糖）：SFDA批准骨科预防VTE利法沙班（拜瑞托）：SFDA批准骨科预防VTE

一般认为，抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PTE或DVT的抗凝要求。肝素抗凝方案APTT

控制倍数初始剂量及调整剂量APTT测定间隔时间（h）治疗前测基础APTT

初始剂量：80IU/kg静脉注射，随后18IU.kg-1.h-1静脉滴注4APTT＜35s1.280IU/kg静脉注射，随后增加4IU.kg-1.h-1静脉滴注6APTT35s～45s1.2～1.540IU/kg静脉注射，随后增加2IU.kg-1.h-1静脉滴注6APTT46s～70s1.5～2.3不需调整剂量6APTT71s～90s

2.3～3.0随后减少2IU.kg-1.h-1静脉滴注6APTT＞90s＞3.0停药1小时，随后减少3IU.kg-1.h-1静脉滴注6优势：价廉；代谢快；容易被中和缺点：代谢快；持续监测；使血小板减少适应于：伴出血患者；肾脏功能不全患者；低分子肝素抗凝治疗

优势：代谢时间长；不需监测；血小板减少症少见缺点：代谢慢；不容易中和；肾脏代谢；价格贵适应于：是几乎所有患者的基本药物（除外咯血或肾脏疾病）华法林抗凝治疗可以在肝素／低分子肝素开始应用后的第1－3d加用。初始剂量为3.0－5.0mg/d。连续２d测定的国际标准化比率（INR）达到2.5(2.0-3.0)时，或PT延长至1.5-2.5倍时，即可停止使用肝素／低分子肝素，单独口服华法林治疗。可逆性因素所致PE首发首次特发性PE癌症患者PE抗磷脂抗体阳性或有两个以上血栓形成倾向PE复发抗凝血酶缺乏、PC/PS缺乏、FVleiden和促凝血酶G20210A突变、同型半胱氨酸血症或因子VIII水平高3个月6～12个月长期3～6个月12个月长期长期6~12个月

3个月6个月12个月3抗凝疗程？-----Howlong？rt-PA/尿激酶

静脉滴注2h当APTT〈80S,或低于基线值的2倍

低分子肝素0.4mlbid华法林2.5-5mgqdINR连续2次大于2.0

华法林2.5—5mgqd维持INR2.0-3.0×3-5天签署知情同意,备血治疗流程溶栓抗凝3．肺动脉血栓摘除术适应证：（１）大面积PTE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者（尽可能通过血管造影确诊）；（2）有溶栓禁忌证者；（3）经溶栓和其它积极的内科治疗无效者。

4．经静脉导管碎解和抽吸血栓

适应证：急性大面积PT有溶栓禁忌症，对溶栓和内科治疗疗效差，缺乏手术条件。

吸栓碎栓局部溶栓病例：急性大面积PTE患者尿激酶溶栓后出现消化道出血遂行介入溶栓治疗

介入溶栓前介入溶栓后预防注意日常危险因素EconomicClassSyndrome经济舱综合症口服避孕药怀孕期/产褥期长途驾驶长时间打麻将围产期第一死因长时间上网有危险因素住院患者采用物理预防或药物预防卧床下肢骨折/大手术浅静脉曲张手术（手术时间长）外科手术

创伤/骨折恶性肿瘤急性心梗充血性心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭脓毒血症肾病综合征结