糖尿病肾病的新认识与防治课件

糖尿病肾病的新认识与防治随机血糖

200mg/dl(11.1mmol/l)餐后2h血糖

200mg/dl(11.1mmol/l)血糖正常，尿糖阳性

糖尿病空腹血糖

126mg/dl(7.0

mmol/l)1糖尿病的诊断标准(ADA,2005)糖尿病肾病的诊断

（diabeticnephropathy，DN）糖尿病肾病(DN）诊断依据：

糖尿病（DM）患者出现持续白蛋白尿（>200μg/min或300mg/24h）且伴有糖尿病视网膜病变临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病DM+蛋白尿

DN！DEVELOPMENTOFDIABETICNEPHROPATHY

StadiumperiodoftimefeaturesIhypertrophyandhypertensionafterDMdiagnosis

upto2years

nosignsofnephropathy(B,U)

increasedGFR&RPFIIhistologicalchanges,Noclinicalmanifestation>2years

initialmorphologicallesions

(basalmembranethickness,expansionofmsangium)

IIIstartingnephropathy10-20years

startingmicroalbuminuria

normalGFR,hypertension(50%)

glomerularabnormalitiesIVclinicalmanifestednephropathy15-20years

overtnephropathy

persistentproteinuria

GFR

,RPF

hypertension(ca.60%)V

end-stagerenalfailure20-40years

GFR<10-15ml/min

hypertension(ca.90%)早期糖尿病肾病的诊断

(ADA,2005)出现持续微量白蛋白尿(

20-199μg/min或

30-

299mg/24h

)随机尿标本30-

299mg/mg肌酐/24h糖尿病（DM）患者）早期糖尿病肾病的诊断

(ADA,2005)同时排除肾脏或尿路其它疾病有无糖尿病视网膜病变？？糖尿病（DM）+持续微量白蛋白尿DM+蛋白尿

DN！DM流行病学1979全国糖尿病患病率为1.00%10年以后的1989年增至2.02%1996年我国2型糖尿病患病率上升到3.21%。DN的流行病学1型糖尿病患者DN患病率为33～40％2型糖尿病患者DN患病率为20％-25%左右。DM和DN的流行病学1997年美国终末期肾衰-ESRD病人中,DN占44％(其中80+％为2型DM）日本ESRD中DN占28％。香港和台湾地区ESRD中DN占20%以上（台湾为26％）。国内ESRD中DN占5％-10%,与发达国家和地区尚有差距。DN的流行病学CKD分期方法的建议(美国KDOQI)

分期特征GFR（ml/min）

0CKD危险增加>90,有CKD危险因素

1已有肾病GFR正常

90

2GFR轻度降低60－89

3GFR中度降低30－59

4GFR重度降低15－29

5ESRD（肾衰竭）<15*KDOQI:Kidneydiseasesoutcomequalityinitiative

3THERAPYOFDIABETICNEPHROPATHY糖尿病肾病的治疗目标ThemajortargetinthetreatmentofDNistoretardtheprogressionofnephropathy

bydoingastrictcontrolof:bloodsugar(strictglycemiccontrol)

控制血糖

bloodpressure

控制血压

reductionofproteinuria

控制蛋白尿reductionofoverweight

控制超重dietarymanagement

控制饮食

(LowProteinDiet＋EAA/KA)Managementofcomplications(CVD)

控制并发症糖尿病肾病的治疗目标TargetForControl

Optimal优

Fair良

Poor差

BodyweightIndex〔BMI〕体重指数男性<25<2727女性<24<2626bloodglucose4.4-6.1mmol/l7.0

7.0

血糖80-110mg/dl126126HBA1C

糖化血红蛋白<6.5%6.5-7.5

>7.5bloodpressure血压<

130/80130/80140/90-140/90Bloodlipid血脂水平(下文)正常蛋白尿和病理性蛋白尿的判断标准━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

项目正常值微量白蛋白尿临床蛋白尿或临床白蛋白尿━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━尿蛋白半定量<30mg/dl>30mg/dl24小时蛋白定量<300mg/24hr>300mg/24hUPE/Ucr<200mg/g>200mg/g尿白蛋白定量<30mg/24h30-300mg/24h>300mg/24hUAE/Ucr男

<17mg/g17–250mg/g>250mg/g女<25mg/g25–355mg/g>355mg/g━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━*UPE/Ucr：尿蛋白/尿肌酐比率，UAE/Ucr：尿白蛋白/尿肌酐比率CKD患者血压、血糖、HbA1C的治疗目标━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

项目目标━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

血

压

CKD第1--4期

（GFR

15ml/min）<130/80

CKD第5期（GFR<15ml/min）

<140/90

血糖（糖尿病患者，mg/dl）

空腹90-130,睡前110-150

HbA1C（糖尿病患者）

<7%━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━CKD患者的治疗目标蛋白尿、GFR或Scr变化━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

项目目标━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

蛋

白

尿<0.5-1.0g/24hr

GFR下降速度<0.3ml/min/mon(4ml/min/year）

Scr升高速度<4μmol/l/mon(50mol/l/year)**0.04-0.05mg/dl/mon━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

首选:各种豆类，豆角，蔬菜，水果（不甜），大米等，作为每天饮食的基础Eatmost：Legumes,lentils,beans,cereals,vegetables,rice,freshfruit(non-sweet),usethesefoodsasthebasisofeverymeal次选：鱼类，海鲜，蛋类，奶类，瘦肉，鸡肉，干果等Eatmoderately（havesmallservingsofproteinfoods）少食:糖，脂肪，酒类Eatleast：minimizefats(butter,oils,fats),sugarandalcohol糖尿病肾病患者饮食的选择我们需要什么样的生活方式？！全粮豆类蔬菜水果干果，植物油奶类蛋类甜食4DN-CRF饮食治疗的对策

饮食摄入量的设计水,电解质/矿物质：H2O，Na,K,Ca,P等碱性药物：S.B.等蛋白质：单用LPD

LPD＋EAA－αKA热量:25-35Kcal/kg.d碳水化合物:(占总热量的3/4)脂肪：(占总热量的1/4－1/3)足量的PUFA(PUFA/SFA>1)

维生素：糖尿病的饮食治疗：energysupply

碳水化合物选择：总量控制血糖指数低脂肪：(占总热量的1/4－1/3)足量的PUFA(PUFA/SFA>1)植物蛋白的特点与作用营养成分：植物蛋白含EAA35%~40%左右 谷类蛋白质含EAA35%左右 豆类蛋白质含EAA39-40%

动物蛋白含量（45%左右）对CRF进展的作用

延缓CRF进展作用优于动物蛋白 为什么？何种机制?植物蛋白的作用：临床研究肾病类型效果CGN＋NS:52%大豆蛋白,X8wk,蛋白尿减少，血脂下降CGN＋蛋白尿：方法、结果同上2型DN：大豆蛋白1g/d,X8wk蛋白尿、GFR无变化LN：亚麻籽15,30,45g/d,X12wk血脂下降,Ccr升高Pre-ESRD：48.9g/d大豆蛋白,X6moGFR无变化，1/Scr斜率下降THERAPYOFDIABETICNEPHROPATHY

Beneficialeffectsofaproteinrestrictionlowproteindiets(0.4-0.6gprotein/kgbw/d)reducethedeclineofGFRindependentlyofsex,age,durationofdiabetes,bloodpressureandglycemiccontrol(ZELLERetal.1991)423例非糖尿病肾病:血压与生存率关系<100100-110>110可能生存率（%）5控制血压对慢性肾病患者GFR的影响0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116119r

r=0.69;p<0.05130/85140/90UntreatedHTNGFR(mL/min/year)平均动脉压MAP(mmHg)未治疗的高血压降压治疗对血压和肾功能的影响(Parvingetal,Lancet1983)

肾小球滤过率ml/min/1.73m2-24-18-12-6 0 6 12 18 24 301250750250平均动脉压mmHg1009585756512511510595蛋白尿mg/min

月

治疗开始RENAAL首要终点血清肌酐加倍012243648月0102030事件%

p=0.006危险性下降:25%751692583329525252525252762689554295363636363636PLP(+常规治疗)L(+常规治疗)终末期肾病012243648月事件%0102030762715610347424242424242751714625375696969696969p=0.002危险性下降:28%PLP(+常规治疗)L(+常规治疗)终末期肾病或死亡012243648月01020304050事件%p=0.010危险性下降:20%751714625375696969696969762715610347424242424242PLP(+常规治疗)L(+常规治疗)P=安慰剂L=氯沙坦BrennerBMetalNewEnglJMed2001;345(12):861-869.在NIDDM病人中蛋白尿

与各种原因死亡率间的关系Galletal.,Diabetes1995.(44):Nov.正常白蛋白尿微量微白蛋白尿大量白蛋白尿n=191n=86n=51*p<0.05:正常白蛋白尿与微量白蛋白尿和大量白蛋白尿相比*6控制DN蛋白尿控制DM；控制血压；应用ACEI，ARB应用PTX治疗“非DN肾病”其它DM+

大量蛋白尿（NS）

“激素治疗”！DN大量蛋白尿（NS）的治疗

控制DM、血压；应用ACEI，ARB；PTX利尿，消肿提高血浆渗透压，补充白蛋白防止盲目补钠营养治疗其他DM+

大量蛋白尿（NS）

“激素治疗”！PTX对DN蛋白尿的作用

Seventeenpatientswithprimaryglomerulardiseases,apersistentspotproteinuriaexceeding1.5

g/gcreatinine(Cr)andaglomerularfiltrationratebetween24and115

ml/min/1.73

m2weretreatedwithPTX400

mgtwicedailyfor6months.Beforeandafterthetreatment,serumCr,plasmareninactivityandaldosteroneconcentrations,plasmaandurinarytumornecrosisfactor(TNF-

),interleukin-1

andmonocytechemoattractantprotein(MCP-1),aswellasurinaryproteinandCrweremeasured.

KidneyInternational2006;69:1410–1415PTX对DN蛋白尿的作用

结果PTXsignificantlyreducedurinaryproteinexcretion,increaseofserumalbumin.PTXloweredtheurinaryMCP-1/Crratiopercentreductionofurinaryprotein/CrratiocorrelateddirectlywiththeprecentdecreaseofurinaryMCP-1/Crnosignificantchangeinbloodpressure,renalfunction,biochemicalparameters,plasmareninactivityandaldosteroneconcentrations,orplasmaTNF&MCP-1Conclusion:PTX800

mg/dissafe&effective