输液管理的八项评课件

输液安全管理知识强化培训

静脉输液是临床疾病治疗中的常规手段，随着医药产业的发展，可供选用的药品越来越多，在输液中加人两种或两种以上药物混滴，以及多组输液序贯联用，在住院患者的治疗中普遍应用。但是，随之而来的就是输液中多种药物混合后有诸多不可预见的结果，加之操作者水平参差，输液方法及环境因素等影响，均会给治疗带来不良后果。为此，我们把输液遇到的各类问题进行归纳、分析，提出相应对策和建议是十分必要的。目的：进一步改善输液质量，保障用药安全和提高治疗水平！（一）药物不良相互作用

是指输液与药物之间或加人输液的药物之间(包括前后组接瓶治疗的输液药物之间)因理化性质的不同而发生反应，妨碍临床治疗。三磷酸腺苷与葡萄糖酸钙加人同一输液中使用，结果配液时即发生沉淀现象，306种注射剂临床配伍应用检索表中提示两药忌配伍。多组输液接瓶治疗时共用一副输液器，前后组输液药物之间出现配伍问题，如给某患者微泵输注利尿剂呋塞米后接甲氰吡酮，致使输液管路中出现凝胶状沉淀（米力农即甲氰吡酮，不能与呋塞米混合注射，否则会产生沉淀）。又如头孢哌酮与左氧氟沙星、加替沙星等氟喹诺酮类抗菌药接瓶时输液管道内发生浑浊。左氧氟沙星注射液不宜与其它药物同瓶混合静滴，也不宜在同一根静脉输液管内进行静滴。这些情况在相应药品说明书中均有所指。1、理化配伍禁忌

当多种药物随输液快速进人体内，在药物分布、生物转化及排泄过程中，其毒性会集中作用于某一系统或器官，加重药物不良反应，导致药源性疾病发生。

如某尿路感染者用头孢唑啉钠、地塞米松加人生理盐水中静滴，后续阿米卡星加人生理盐水中静滴，3d后患者下肢疼痛，继发感染及败血症，检查发现肾功能损害。从药效上来说，头孢唑啉钠与阿米卡星联用有协同抗菌作用，但从药动学方面来看，两药经肾脏排泄，均有肾毒性，为此《抗菌药物临床应用指导原则》中指出，第一代头孢菌素和氨基糖苷类注射剂合用可能增加肾毒性，应注意监测肾功能。3、药动学方面的不良相互作用（一）药物不良相互作用

又如氟喹诺酮类药物在临床应用日趋广泛，使用抗凝剂华法林的患者应用此类抗菌药静脉输液时，曾发生凝血障碍，这是因为大多数喹诺酮类药物是细胞色素P450酶的抑制药，可置换与蛋白结合的华法林，使肠道细菌产生维生K减少及减少华法林代谢，增加华法林的抗凝活性。据报道，使用华法林抗凝的患者在使用喹诺酮类药物时不仅发生凝血障碍，严重者可致死，且都为老年人，这些喹诺酮类药物包括环丙沙星、加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星及诺氟沙星。为此，用华法林抗凝的患者若要联用喹诺酮类药物，应监测凝血酶原时间，尤其是老年患者。

（一）药物不良相互作用3、药动学方面的不良相互作用

因药物本身理化性质及临床治疗的需要，不同药物应选择不同的适宜溶媒，若选择不当，则会使药物与溶媒混合后发生变化，影响治疗，这种问题不仅在西药注射剂中多见，且在临床应用不断增多的中草药注射剂中也日益突出。如医嘱执行中发现丹参酮注射液与生理盐水、氯化钾等混合后出现沉淀，而临床出于对糖尿患者治疗的考虑，选择溶媒时往往偏向于用生理盐水。（二）溶媒选择

有报道，丹参酮宜与弱酸性的5%或10%葡萄糖注射液配伍，其他中草药注射剂，如刺五加、复方丹参注射液以及注射用血塞通、七叶皂苷钠粉针剂等均不宜选用生理盐水作溶媒，宜用5%或10%葡萄糖稀释后静滴。有报道，双黄连粉针剂不宜与含钾盐的复方氯化钠注射液、复方葡萄糖注射液配伍，否则会增加输液的不溶性微粒及降低注射剂有效成分含量；穿琥宁注射液(含有穿心莲内酯的药品还有喜炎平、莲必治等)在5葡萄糖注射液或生理盐水中与庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星、氧氟沙星配伍时可产生沉淀；茵栀黄注射液不宜与生理盐水和林格液配伍，可与5%、10%葡萄糖注射液及5%葡萄糖氯化钠注射液配伍，但应现配现用，并在2h内滴完。

（二）溶媒选择

有报导直接用相应溶媒溶解和稀释广谱青霉素类抗生素阿洛西林钠时有使液体变浑浊现象。阿洛西林钠pH6～8，宜先用pH值相近的注射用水先溶解后再以合适的大量溶媒稀释，类似情况在抗菌药物和抗肿瘤药物输液配置中较为多见。溶媒的用量选择也颇有讲究，每种注射剂不仅要有适宜的溶媒品种，还须适宜的用量配制适宜浓度的药液。

（二）溶媒选择

输液中加入药物，其不溶性微粒增加，且加入药物越多，不溶性微粒数累加越多，不仅超出药品标准，还是引起输液反应的一个重要因素。有人曾对临床发生输液反应的残留液几十批进行检验，结果大部分微粒超过药典规定的几倍至十几倍，且大多有肉眼可见的杂质，用滤膜法可看到各种各样的异物，多为碎胶塞、纤维、白点等。我国药典2000年版对装量100mI以上静脉注射液中不溶性微粒有限量要求，而对100mL以下注射剂未作相应要求，因此100mL以下注射剂加入输液中混合后难免使输液中不溶性微粒超标，以中草药注射剂问题较突出。（三）不溶性微粒影响

如丹参、复方丹参、清开灵、刺五加、鱼腥草、川芎嗪、黄芪、双黄连(包括粉针剂)、穿琥宁等中草药注射液分别加入相应的输液后，输液中的不溶性微粒数均明显增加，超过药典规定限量，且随着配伍放置时问延长、配伍浓度的增加，不溶性微粒数显著增多。

西药注射剂也存在一样的问题，如氟罗沙星与葡萄糖氯化钠、氯化钠注射液配伍后不溶性微粒数显著增加，大小微粒数均超过药典规定限量。（三）不溶性微粒影响

若将多种药物混在一起，其热原量也会累加，可能超过人体耐受量。实际应用中少则2～3种，多则6～7种药物加在一起混滴，这样势必使一些耐受力较差的患者发生输液反应。出现发热、寒颤者以多种药物混滴情况多见。除注射剂本身热原量可累加外，病房开放的输液配置环境中空气不洁净，配置输液时操作不规范，以及配置输液的器具上存在的热原也会累加，这些都会影响输液质量。（四）热原量的影响

有些药物只能静脉滴注，不能静脉推注、肌注等，如广谱半合成青霉素呋布西林钠因溶解度小，局部刺激性大，不宜作静脉推注或肌肉注射。在临床中发现，有医嘱将其用于静脉推注，护士执行医嘱发现药物难溶时，及时被制止。（五）输液方法

1、输液途径不当

氨茶碱、林可霉素、左氧氟沙星、培氟沙星等不宜快速静脉滴注，氨茶碱快速静推或静滴速度过快，可引起中毒甚至猝死，其给药速度应控制在55～110μmoloh为宜；林可霉素0.6g必须滴注1～2h，两次间隔给药不少于8h，滴速过快可致心搏暂停或低血压等严重ADR；左氧氟沙星、培氟沙星等每100mL滴注时间至少60min；多种微量元素注射液在500～1000mL溶媒中须静滴6～8h。一般来说，除上述止血药和临床需迅速达到有效抗菌浓度的β内酰胺类抗生素，大多数药物在输液治疗时均不宜速度过快，否则易发生药物不良反应。

（五）输液方法

2输液速度不当

本该一天用药数次的药物一天只用一次，而一天一次的药物用成一天多次。如青霉素类抗生素，临床上仍习惯于将一天的用量加到500ml输液中静滴。而青霉素类药物系杀菌性抗生素，只在细胞分裂后期细胞壁形成的短时间内有效，其杀菌疗效主要取决于血药浓度高低，在短时间内有较高血药浓度时对治疗有利，且青霉素类为时间依赖性抗生素，在达到一定血药浓度情况下，还要有一定的时间维持杀菌效力，常用的青霉素、苯唑西林钠、氯唑西林钠、氟氯西林、氨苄西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林等，一般均需每6小时给药1次。。3输液间隔时间不当

（五）输液方法

本该一天用药一次的氨基糖苷类抗生素依替米星、异帕米星等，有医嘱将其用成一天两次，甚至一天三次，这样不仅浪费药物，且容易引发耳、肾及神经肌肉毒性。类似情况尚见于左氧氟沙星的超量使用，结果诱发癫痫等药源性疾病。（五）输液方法

3输液间隔时间不当

输液的稳定性与其本身及加入药物的理化性质等因素密切相关，尤其是一些吸湿性强的粉针剂．加人输液配伍后放置时问过长，不仅容易分解降效，且易受环境温度、湿度、光线等影响及开放空气的污染，增加输液中的不溶性微粒数及热原量；有的输液还会出现浑浊现象。直接影响治疗。

（六）输液配置时限的影响

实际工作中。仍有许多人习惯于把待用的输液预先配好备用，且一放就是几小时，甚至半天、一天，常见如青霉素和头孢菌素类抗生素，这类药物在干燥状态下相对稳定。遇湿则加速分解，尤其是在水溶液中放置时间越长，分解越多，不仅会使药效降低甚至消失，还会使致敏物质增多引起输液反应。此外，中草药注射剂如丹参酮、鱼腥草及葛根素注射液等也有类似情况。因此，临床输液应尽可能现配现用，以保障药物使用的有效性和安全性。6（六）输液配置时限的影响

输液本身的温度，输液环境的温度、光线以及输液器具的材质等均对输液治疗有一定影响。输液本身的温度及输液环境的温度均与输液反应发生有关，如冬季时从室外带进输液；比从空调室内直取输液者容易发生输液反应，没有空调环境下输液反应发生率高于空调环境下输液者。光线对输液也有影响，如氟罗沙星、培氟沙星等药物静脉输注时应避光，需用遮光纸或遮光袋对输液装置进行遮盖，这在实际操作中常被忽视。避光利于保障药物使用的有效性和安全性。

7（七）输液环境及器具的影响(1)根据药物理化性质及说明书上载明的情况，选择合适的溶媒用量及输液器具，对具有细胞毒作用的抗肿瘤药物应按要求做好安全防护；(2)溶解药物时，应将溶媒缓慢加入药物容器内，针头不要接触药粉或药液，摇匀时防止大量泡沫产生，或按说明书要求操作；(3)药物混合时，将药物逐个加入输液中，待输液混合均匀，液体外观无异常改变，再加入下一个药物，直到配置完成；

二、对策和建议1、注意输液配置及治疗中的规范化(4)浓度不同的药物配伍时，先加浓度高的药物到输液中，后加浓度低的药物；(5)有颜色的药物应最后加入输液中，避免混合药液时有浑浊或沉淀不易被发现；(6)输液应现配现用，已配好的输液，应在病情允许情况下尽快应用，避免药物分解、药效下降及不良反应物质产生；(7)中药注射剂单独静滴。在西药注射剂滴完后，用溶媒冲洗再滴中药注射剂。二、对策和建议1、注意输液配置及治疗中的规范化首先要加强对药品说明书的学习，随着国家对药品监督管理职能的加强，药品说明书已成为临床安全合理使用药物的重要参考文献，所以在输液治疗前要认真阅读相关药品说明书，除了掌握药物的性能、用法、用量，还要熟悉药物的不良反应、相互作用、溶媒选择等相关注意事项。其次，要加强对护理人员正确配置输液的培训与教育，使用正确的穿刺方法，注意敲或折断安瓿时别带入肉眼看不见的玻璃碎屑，避免交叉污染等，严格执行规范的操作规程。二、对策和建议3、加强药物相关业务知识的学习

我们对药物的理化性质、稳定性及各种相互作用往往缺乏了解，对多数药物配伍后情况注意不够，容易增加临床输液治疗的潜在风险。如某患者正在使用华法林或地高辛，再加用某一新药是否可以，或某输液配伍出现混浊、沉淀等情况等要求处理，经临床药师积极配合，及时调整用药方案，选择合理的溶媒或配伍方式等，均能满意地解决问题，保障临床用药的合理与安全性。

二、对策和建议4、注重与临床药师的沟通

建立静脉输液配置中心有利之处主要有：(1)减少各病区贮备药品过期失效引起的损失及不安全性；(2)节约配制时间和费用，提