肾衰竭中医辨证施治方案

肾衰竭中医辨证施治方案肾衰竭属中医“关格”“癃闭”“肾劳”等范畴，其病机以本虚标实为核心，本虚涉及脾、肾、肝、肺诸脏气血阴阳不足，标实以湿浊、瘀血、水饮、热毒为患，临床需分阶段、辨虚实、审标本，动态调整治法。一、本虚证辨证施治1.脾肾气虚证临床表现：神疲乏力，腰膝酸软，纳少腹胀，大便溏薄或不实，夜尿频多清长，尿少或尿浊，面色萎黄，舌淡胖边有齿痕，苔薄白，脉细弱。病机分析：脾主运化，肾主封藏，脾肾气虚则气化失司，水谷不化，精微不固，水湿内停。治法：健脾补肾，益气固摄。方剂：香砂六君子汤合五子衍宗丸加减。药物组成：党参15g、炒白术12g、茯苓15g、木香6g（后下）、砂仁6g（后下）、黄芪20g、菟丝子15g、覆盆子12g、金樱子15g、山药15g、炙甘草6g。加减：尿少水肿加泽泻15g、车前子15g（包煎）；纳呆食少加焦山楂12g、炒鸡内金10g；便溏加炒白扁豆15g、莲子肉12g；兼血瘀见舌暗加丹参15g、川芎10g。2.脾肾阳虚证临床表现：形寒肢冷，面色晄白或晦滞，腰膝冷痛，倦怠乏力，纳差呕恶，腹胀便溏，尿少或清长，或全身水肿，腰以下为甚，舌淡胖或有齿痕，苔白滑，脉沉细或沉迟无力。病机分析：脾阳不足则运化无权，肾阳亏虚则气化失司，水湿内停，阴寒内盛。治法：温补脾肾，化气行水。方剂：附子理中汤合济生肾气丸加减。药物组成：制附子10g（先煎）、干姜6g、党参15g、炒白术12g、茯苓15g、熟地黄12g、山茱萸10g、山药15g、泽泻15g、肉桂3g（后下）、车前子15g（包煎）、牛膝12g。加减：水肿甚者加猪苓15g、大腹皮12g；呕恶明显加姜半夏10g、陈皮10g；便溏加补骨脂12g、肉豆蔻6g（煨）；形寒肢冷甚者加仙茅10g、仙灵脾12g。3.气阴两虚证临床表现：神疲乏力，腰膝酸软，口干咽燥，手足心热，或午后低热，小便短少或频数，大便干结，舌红或淡红，苔薄少津，脉细弦或细数。病机分析：脾肾气虚，阴液渐耗，气不化津，阴不制阳，虚热内生。治法：益气养阴，补肾健脾。方剂：参芪地黄汤加减。药物组成：太子参15g、黄芪20g、熟地黄12g、山茱萸10g、山药15g、茯苓15g、泽泻15g、丹皮10g、麦冬12g、五味子6g、女贞子15g。加减：口干甚者加石斛12g、天花粉15g；手足心热加地骨皮12g、银柴胡10g；尿蛋白多加芡实15g、金樱子15g；大便干结加火麻仁15g、郁李仁12g。4.肝肾阴虚证临床表现：头晕头痛，耳鸣目眩，腰膝酸软，五心烦热，口干咽燥，失眠多梦，尿少色黄，或见肢体麻木，舌红少苔，脉弦细数。病机分析：肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢，虚热内扰。治法：滋补肝肾，潜阳熄风。方剂：杞菊地黄丸合天麻钩藤饮加减。药物组成：枸杞子12g、菊花10g、熟地黄12g、山茱萸10g、山药15g、茯苓15g、泽泻15g、丹皮10g、天麻10g、钩藤15g（后下）、石决明30g（先煎）、白芍15g。加减：头痛甚者加夏枯草12g、黄芩10g；失眠加酸枣仁15g、夜交藤15g；肢体麻木加鸡血藤15g、桑寄生15g；尿少加白茅根30g、车前草15g。5.阴阳两虚证临床表现：畏寒肢冷，手足心热，腰膝酸软，神疲乏力，口干不欲饮，小便清长或短少，大便溏薄或干结，舌淡胖或红绛，苔少或水滑，脉沉细弱或细数。病机分析：病程日久，阴损及阳，阳损及阴，终致阴阳两虚，气化无权。治法：阴阳双补，调摄肾元。方剂：金匮肾气丸合左归丸加减。药物组成：制附子6g（先煎）、肉桂3g（后下）、熟地黄12g、山茱萸10g、山药15g、枸杞子12g、菟丝子15g、鹿角胶10g（烊化）、龟板胶10g（烊化）、茯苓15g、泽泻15g。加减：畏寒甚者加仙灵脾12g、巴戟天10g；虚热明显加地骨皮12g、鳖甲15g（先煎）；水肿加猪苓15g、冬瓜皮30g；便溏加炒白术12g、肉豆蔻6g（煨）。二、标实证辨证施治1.湿浊内蕴证临床表现：脘腹胀满，恶心呕吐，口有尿味，纳呆食少，身重困倦，舌苔厚腻（白腻或黄腻），脉濡滑。病机分析：脾失健运，湿浊中阻，胃失和降。治法：化湿泄浊，和胃降逆。方剂：胃苓汤合小半夏加茯苓汤加减（湿浊偏寒）或黄连温胆汤加减（湿浊化热）。寒浊方：苍术12g、厚朴10g、陈皮10g、茯苓15g、猪苓15g、泽泻15g、姜半夏10g、生姜6g、炙甘草6g。热浊方：黄连6g、姜半夏10g、竹茹10g、枳实10g、陈皮10g、茯苓15g、生姜3片、炙甘草6g。加减：寒浊甚者加干姜6g、草果10g；热浊甚者加黄芩10g、蒲公英15g；便秘加大黄610g（后下）通腑泄浊；呕恶频作加旋覆花10g（包煎）、代赭石15g（先煎）。2.水气凌心证临床表现：心悸气短，胸闷喘促，不能平卧，尿少水肿，咳吐清涎，形寒肢冷，舌淡胖，苔白滑，脉沉细或结代。病机分析：肾阳衰微，水饮内停，上凌心肺，心阳被遏。治法：温阳化饮，泻肺利水。方剂：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。药物组成：制附子10g（先煎）、茯苓15g、白术12g、白芍12g、生姜6g、葶苈子15g（包煎）、大枣5枚、泽泻15g、桂枝6g、炙甘草6g。加减：喘促甚者加苏子10g、杏仁10g；心悸明显加丹参15g、远志10g；水肿甚者加猪苓15g、大腹皮12g；肢冷甚者加仙灵脾12g、巴戟天10g。3.肝风内动证临床表现：头痛眩晕，手足蠕动或抽搐，烦躁不安，甚则神昏谵语，舌绛苔少，脉弦细数。病机分析：肾阴亏虚，水不涵木，肝阳化风，上扰清窍。治法：滋阴潜阳，镇肝熄风。方剂：羚角钩藤汤合镇肝熄风汤加减。药物组成：羚羊角粉0.6g（冲服）、钩藤15g（后下）、白芍15g、生地黄15g、龟板15g（先煎）、代赭石30g（先煎）、生龙骨30g（先煎）、生牡蛎30g（先煎）、菊花10g、茯神15g。加减：神昏加安宫牛黄丸1丸（化服）；抽搐甚者加全蝎3g、蜈蚣1条（研末冲服）；便秘加大黄10g（后下）通腑泄热；阴伤明显加玄参15g、麦冬12g。4.血瘀内阻证临床表现：面色晦滞，肌肤甲错，腰痛固定拒按，或尿中夹血，舌紫暗或有瘀斑，脉细涩。病机分析：久病入络，气血运行不畅，瘀血内阻肾络。治法：活血化瘀，通络益肾。方剂：桃红四物汤合益肾活血汤加减。药物组成：桃仁10g、红花6g、熟地黄12g、当归10g、川芎10g、赤芍12g、丹参15g、益母草30g、怀牛膝12g、桑寄生15g。加减：腰痛甚者加川断15g、杜仲12g；尿中带血加三七粉3g（冲服）、白茅根30g；瘀久体虚加黄芪20g、党参15g益气活血；兼水湿加泽兰12g、泽泻15g活血利水。三、分期论治要点早期（代偿期、失代偿期）：以本虚为主，标实较轻，治以扶正为主，兼祛邪，侧重健脾补肾，固护元气，防止病情进展。中期（肾衰竭期）：本虚加重，标实明显（湿浊、水饮、血瘀），需扶正与祛邪并重，健脾补肾同时，加强化湿泄浊、活血利水。晚期（尿毒症期）：正虚极，标实盛（湿浊毒盛、肝风内动、水气凌心），急则治标，缓则治本，必要时配合中药保留灌肠（生大黄30g、煅牡蛎30g、蒲公英30g、六月雪30g，浓煎150ml，每日1次）通腑泄浊，或中西医结合治疗。四、用药注意事项1.温阳药（附子、肉桂）需先煎久煮，控制剂量（附子一般1015g，先煎30分钟以上），避免中毒。2.泻下药（大黄）根据大便次数调整用量（保持每日23次软便为宜），中病即止，防伤正气。3.滋阴药（熟地黄、龟板）易碍胃，可配伍陈皮、木香理气和中。4.虫类药（全蝎、蜈蚣）需小剂量使用（全蝎3g/日，蜈蚣1条/日），过敏体质慎用。五、调护要点1.饮食：低