宫颈机能不全课件

子宫颈机能不全宫颈机能不全的定义宫颈机能不全亦称子宫颈内口闭锁不全、子宫颈口松弛症。指在没有宫缩的情况下，子宫颈由于解剖或功能缺陷不能维持妊娠至足月。典型的临床表现为孕中期或孕晚期的早期宫颈无痛性扩张，伴有妊娠囊膨入阴道，随后不成熟胎儿娩出。宫颈机能不全的病因

先天性宫颈发育不良，主要由于构成宫颈的胶原纤维减少，在妊娠中期子宫峡部伸长扩张形成子宫下段，羊膜囊及胎儿重力使宫颈逐渐缩短，宫颈在无腹痛情况下开大，继而发生晚期流产及早产。

宫颈功能不全的表现宫颈功能不全的表现主要是早产及中、晚期重复性流产，反复流产者发生率为8%～15%。宫颈机能不全所致流早产，约占所有妊娠的0.05%～1.8%，约有20%发生在妊娠13～27周。

宫颈机能不全的诊断宫颈机能不全的诊断主要依据妊娠中期反复自然流产早产史和经阴B超测量宫颈内口宽度、宫颈长度。而子宫输卵管碘油造影，非孕黄体期宫颈扩张器探查宫颈内口宽度，这些方法都没有经过严格的科学验证。病史具有明确的宫颈损伤史或者妊娠中期反复自然流产史，流产多发生在相同的孕周，且无明显腹痛和宫缩、产程进展很快。发病前患者常仅感盆腔压迫感、黏液分泌增加。临床上可以看到有些患者有过多次中孕自然流产或早产史，但仔细询问病史，通常是先有胎膜早破，随后是数小时乃至数天后出现规律腹痛，有些患者需要应用缩宫素诱发宫缩，此类患者不能按宫颈机能不全对待。查体可发现宫颈陈旧性裂伤，宫颈阴道段短，宫口已扩张，有时羊膜囊已突出宫颈口外。这些体征不是诊断宫颈机能不全所必须的。超声检查经阴道超声目前是较为可靠的诊断方法。正常妊娠14～30周宫颈长度(cervicallength，CL)是35～40mm，第10百分位数是25mm。妊娠头30周宫颈长度是稳定的。在妊娠晚期宫颈进行性缩短，另有报告14～28周宫颈长度是4.16±1.02cm，28～40周是3.23±1.16cm，孕产次似乎不影响宫颈长度。几乎所有孕妇，早期妊娠或中期妊娠的早期宫颈长度是正常的。宫颈缩短或漏斗形成常见于18～22周。因此，无论是否有过典型病史，宫颈长度开始测量的时间应该是14～16周，而宫颈长度的临界值定于25mm。怀疑有宫颈机能不全的孕妇，可于14～16周开始，间隔2周连续监测宫颈的变化情况。超声检查经腹部超声因膀胱充盈可能使子宫颈拉长以及胎儿对宫颈显示的阻挡，其诊断准确性不如经阴超声。经会阴超声因探头远离宫颈，其准确性也差。检查时患者排空膀胱，获取宫颈矢状影像，并显示宫颈黏膜的长轴回声。用足够的压力压迫宫颈，但不能过度以免宫颈延长。沿宫颈管测量宫颈内外口的长度，测定3次宫颈管闭合部分的长度，以mm记录最短的数据。宫底加压15s记录宫颈长度和漏斗的变化。“T、Y、V、U”四种字型来描述B超下所见的宫颈管变化。如果宫颈管是关闭的，只需测量CL这一个参数。宫颈管有弯曲时，可用轨迹的方法或两条直线相加的方法。缩短的宫颈大都是直的。弯曲的宫颈通常意味着CL＞25mm。超声检查高危病例中25%～33%的内口是开的，即宫颈管上端明显分离，产生一个楔形间隙形成漏斗。测量宫颈打开部分的长度(漏斗长度)和内口直径(漏斗宽度)。计算Funneling%=漏斗长度/(漏斗长度+宫颈闭合部分长度)。中孕期B超内口宽度＞15mm，Funneling%＞25%与早产的发生明显相关。应该注意的是，5%的患者宫颈长度在检查的5～10min内可发生变化，宫颈管上方的漏斗可以出现或者消失。在加压宫底后，5%的病例可出现宫颈缩短。应记录最短的宫颈长度。有宫颈机能不全的高危因素，但宫颈长度未达到诊断标准时，可采用宫颈应力试验(cervicalstresstest)，经宫底加压或孕妇站立一段时间后观察宫颈结构的变化，如果宫颈明显缩短或宫颈内口呈现漏斗状则宫颈机能不全的可能性大。有助于早期诊断。在没有高危因素的孕妇中，CL＜25mm早产的发生率是4%，CL阳性预测值(PPV)是18%，对于低危的孕妇，连续的超声宫颈筛查不应列为常规。即使是高危的患者，妊娠早期或中期的早期CL也是正常的，在妊娠10～14周只有5%的宫颈长度小于25mm。宫颈机能不全的处理1经阴宫颈环扎术1955年，印度孟买Shirodkar用患者大腿的阔筋膜进行了宫颈缝合，在其经典的描述中，不去除缝线而行剖宫产术。1957年澳大利亚McDonald提出了更易操作的宫颈紧缩技术。Shirodkar手术方法为将阴道前、后穹窿横向切开一小口，用缝针在前穹隆切口两侧穿过阴道黏膜下至后穹窿切口两侧穿出，打结，上、下共2针，然后缝合阴道黏膜切口。改良Shirodkar法是宫颈阴道前壁黏膜切开，后壁不切开，按左后→左前→右前→右后顺序完成环扎缝合，在宫颈阴道后方打结。连续缝合切开的阴道黏膜。目前我们多采用不切开阴道黏膜的U字缝合法:只需缝合2针，在宫颈阴道黏膜交界处从11点进针，7点出针，套一段橡皮管;5点进针，1点出针，外套0．5～1cm的橡皮管(可用橡皮导尿管，术中根据宫颈阴道段宽度决定管的长度)，以避免丝线嵌入宫颈组织。McDonald法则为在宫颈与阴道交界处，至少应进入2/3以上肌层深度，但不能穿透黏膜，环形绕宫颈缝4～5针，注意避开两侧血管，然后打结，使宫颈内口缩小，但能通过4号Hegar扩张器。宫颈机能不全的处理2经腹宫颈环扎术经腹子宫峡部环扎罕有使用，一般用于先天性宫颈发育不良、宫颈严重裂伤或瘢痕、前次经阴环扎失败。从子宫下段分离膀胱，聚酯纤维缝合带环绕在宫颈上部，以后剖宫产分娩。环扎可在腹腔镜下完成。3子宫托治疗宫颈机能不全有研究显示，在使用子宫脱治疗宫颈机能不全时，获得了较好的疗效。宫颈环扎组和子宫托组怀孕的孕龄、出生体重、Ap-gar评分、新生儿存活率均无明显差别［4］。妊娠30周前发现宫颈长度小于25mm者可使用(宫颈口可见羊膜囊但宫口无明显扩张者，不列为禁忌)，先用无菌扩张器检查宫颈以选择大小合适的子宫托，阴道拭子做分泌物细菌培养和敏感测定，如无异常，将子宫托在尽可能高的位置上环绕宫颈，短期观察无不适感及阴道流血时可出院，然后定期随访。子宫托均于34～36周时取出，如有胎膜早破、宫缩、阴道出血或明显不适时及时取出。根据阴道拭子培养是否阳性应用抗生素。以下情况禁忌使用:有宫缩、胎膜早破、孕妇发热、CRP升高、WBC＞15×109/L、阴道异常排液和出血。宫颈环扎术手术时机

根据手术时机不同，宫颈环扎术可分为1、选择性宫颈环扎(electivecerclage)、2、应急宫颈环扎(urgentcerclage)3、紧急宫颈环扎(emergentcerclage)。应急宫颈环扎宫颈发生了变化包括颈管缩短或漏斗形成。这些妇女通常因为早产高危因素或非特异性症状而行超声检查，如背痛、宫缩、阴道点滴出血或黏性分泌物。紧急宫颈环扎当宫口开大，有无胎膜膨出时均可行紧急宫颈环扎，但应没有宫缩或宫缩已有效抑制。Debby等［6］报道了99例16～27周的急诊宫颈环扎的回顾性队列研究。纳入标准:单胎、胎膜完整、宫口开大＜4cm，宫颈以双合诊检查为准，有或无超声检查。75例无羊膜囊膨出，24例有漏斗形成并羊膜囊突入阴道。两组分别延长孕周(14．3±6．5wvs9．3±4．8w，P=0．007)，分娩时平均孕龄(34．6±4．6wvs29．5±3．2w，P=0．001)。中期妊娠宫颈机能不全行急诊宫颈环扎术有良好的新生儿结局，即使有羊膜囊膨出时也有较好的结局。术后需绝对卧床休息，必要时垫高床尾，使患者臀部抬高。保持外阴清洁，住院期间每日会阴擦洗2次。每日检查会阴垫，对于术后7日分泌物仍多或血性分泌物者，行阴道检查，对于缝线部位分泌物较多者给予碘伏擦洗，必要时应用栓剂。直至阴道分泌物正常。禁作增加腹压的活动及体力劳动，持续导尿24h，前3天进食少渣食物，以后多食纤维素丰富的食物，保持患者大便通畅，防止便秘，必要时用开塞露。同时，术后常规静滴25%硫酸镁40～60ml，连续3天(紧急宫颈环扎术后可增加剂量和时间);常规给抗生素预防感染，有血性分泌物者延长抗生素应用时间。如无异常改宫缩抑制剂口服。一般认为如有剖宫产指征者可在行剖宫产术中拆除缝线。计划经阴分娩者可在妊娠37～38周拆除缝线。如有胎膜早破、宫缩、阴道出血、有感染迹象应及时拆线。患者杨红彦，女，33岁。以“停经94天，B超提示宫颈口扩张12天”为主诉入院。自诉平素月经周期40天，量中等。末次月经2009年10月1日，停经40天自测尿妊娠试验阳性，停经2月出现早孕反应。孕早期无感冒、发热、服药及阴道流血史。未感胎动。12天前来我院就诊行彩超检查提示宫内妊娠，12周+3天，宫颈机能不全，建议孕14周后入院手术治疗。近日无腹痛及阴道出血。今日就诊。门诊以“宫内孕14周+3天宫颈机能不全”收入院。病后一般情况可，精神饮食正常，大小便无改变，体重无变化。平素体健，无慢性病病史，无肝炎结核及外伤手术史，否认药物过敏史及输血史，孕8产0。自2001年1月至2008年孕龄2-6流产7次，没有产后大出血及感染史。查体：体温37.1℃，呼吸21次/分，脉搏82次/分，血压120/80mmHg,神志清，精神好，查体合作。头颅无畸形，耳鼻正常，唇不发绀，咽不充血，扁桃体不肿大，颈软，气管居中。胸廓无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率正常，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍膨隆，肝脾未触及，无反跳痛及肌紧张。宫底位于脐下2指，宫体无压痛，子宫放松良好，胎心140次/分，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。脊柱四肢无畸形，活动好，双下肢无浮肿。妇科检查：外阴：阴毛女性分布，已婚未产式。阴道：畅，容二指，见少许咖啡色分泌物。宫颈：光滑，外口未开。宫体：前位，形态规则，如孕3+月大小，质中软，无压痛。附件：双附件区未触及包块及压痛。辅助检查