结肠癌个案查房课件

个案查房

结肠癌（carcinomaofcolon）.十六病区——查房内容一、疾病简介二、病例介绍三、护理诊断及措施２.分型大体分型：肿块型溃疡型（最常见）浸润型组织学分型：腺癌（为最常见的组织学分型）黏液性癌未分化癌其他：腺鳞癌，鳞状细胞癌

４.病理Duckes分期A期：癌肿限于肠壁内，且无淋巴结转移B期：癌肿穿透肠壁，无淋巴结转移C期：癌肿穿透肠壁，且有淋巴结转移D期：已有淋巴广泛转移或肝、肺、骨等远处器官转移５.临床表现早期多无明显特异性表现或症状易被忽视。病程发展后因癌肿部位不同而有不同表现：右半结肠肠腔较大，癌肿多呈肿块型，突出于肠腔，粪便稀薄，病人往往腹泻、便秘交替出现，便血与粪便混合。临床特点是贫血、腹部包快、消瘦乏力，肠梗阻症状不明显左半结肠肠腔相对较小，癌肿多倾向于浸润型生长引起环状缩窄，且肠腔中水分已基本吸收，粪便成形，故临床以肠梗阻症状多见。肿瘤破溃时，可有便血或黏液５.临床表现排便习惯和粪便形状改变：首先出现。大便次数、粪便不成形或稀便。出现部分肠梗阻时，可出现腹泻与便秘交替现象腹痛腹部肿块肠梗阻：多为晚期症状。一般呈慢性、低位、不完全性肠梗阻，表现为便秘、腹胀，有时伴腹部胀痛或阵发性绞痛，进食后症状加重。当发生完全性梗阻时，症状加剧，部分病人可出现呕吐，呕吐物为粪汁样全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热６.辅助检查大便隐血实验：高危人群的初筛和普查方法血液检查：癌胚抗原测定，有助于判断病人疗效及预后X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查：是诊断结肠癌重要检查内镜检查横结肠切除术：适用于横结肠癌。切除范围为横结肠及其系膜、血管和淋巴结，升结肠与降结肠切缘行端端吻合７.处理原则左半结肠切除术：适用于结肠脾曲、降结肠癌。切除范围包括左半横结肠、降结肠和部分或全部乙状结肠及其所属系膜、血管、淋巴结，端端吻合横结肠与乙状结肠或直肠７.处理原则乙状结肠切除术：癌肿位于乙状结肠上段，切除乙状结肠及部分降结肠；若位于下段，切除范围则为部分降结肠、乙状结肠及直肠下段，同时切除所属系膜及淋巴结，结、直肠行端端吻合７.处理原则７.处理原则--化疗放疗中医治疗局部介入等治疗：对于不能手术切除且发生肠管缩窄的病人，可局部放置金属支架扩张肠腔其他：基因治疗，导向治疗，免疫治疗等７.处理原则现病史：患者2016年1月因便血肠镜检查：结肠癌；同月行腹腔镜右半结肠切除术，当时病理示：右半结肠腺癌II级，部分为粘液腺癌。术后在我科化疗五次，方案：替加氟1.0d1-5+亚叶酸钙0.2d1-5+奥沙利铂0.1d1，8全身化疗,出现肝损。2017-02-15因“气喘、腹胀”收住我科，检查示：肝转移，腹腔巨大占位、左侧附件区囊肿、腹水、两肺多发转移、纵膈内小淋巴结、双侧少量胸腔积液。予胸腹水引流，顺铂30mg+白介素-ii200万u+香菇多糖2mg胸腔灌注。顺铂30mg+氟尿嘧啶0.25腹腔灌注，气喘、腹胀缓解。目前患者活动后胸闷、气喘，间断诉腹胀。起始评估资料—四史既往史:30年前有“肝炎”病史，有“高血压”病史10余年，服用“苯磺酸氨氯地平”5mgqd，血压控制平稳，有“2型糖尿病”病史1年，未服用药物。有“冠心病”史10余年，否认“结核、伤寒”等其它传染病史。有“阑尾切除术”史20年，否认外伤史。否认输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史不详。过敏史：无家族史：无起始评估资料—四史起始评估资料—五方面饮食：牛奶、泡饼干、炖鸡蛋等半流质饮食为主，量少休息与睡眠：每日能保持5小时左右睡眠，质量一般排泄：大便1次/d，黄色；小便4—5次/d，淡黄色自理情况：自理能力评分35分，重度依赖嗜好：无起始评估资料—心理社会精神状态：精神差心理状态：焦虑评分60分，中度焦虑自杀风险评估9分，高度危险

恐惧、预感性悲哀社交能力：现长期卧床，不主动无他人交往家庭关系：和睦经济状况：医保，无经济负担起始评估资料—护理体检T：36.8℃P：78次/分R：18次/分BP：135/75㎜Hg神志清楚，精神尚可，营养一般，卧床自主翻身。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。腹部见手术疤痕，愈合可，可触及肿块，大小约15*15cm，无压痛、反跳痛，四肢肌力3级，右侧髋部有5*5cm皮肤处于炎性浸润期，压疮评分为11分，坠床跌倒评分6分。携带胸腔引流管一根入院，固定良好，外露5cm，管道滑脱评分5分。起始评估资料—辅助检查病情变化、治疗及护理护理诊断及措施体温过高——与肿瘤转移、导管留置有关低效性呼吸型态——与肿瘤转移、腹压增加有关预感性悲哀——与患者感到死亡威胁有关有关疼痛——与肿瘤压迫及肿瘤的生物学因素有关营养失调低于机体需要量——与肿瘤消耗有关有管道效能降低的危险——与管路折叠、受压有关潜在并发症：皮肤受损——与营养、抵抗力下降、长期卧床有关自理能力下降——与癌症晚期肿瘤消耗限制活动有关知识缺乏——缺乏疾病相关知识2017.03.2408:00低效性呼吸型态——与肿瘤转移、腹压增加有关护理目标:患者胸闷、气喘得到缓解。护理措施：1.密切监测生命体征2.给予心理支持和疏导，协助患者取舒适卧位。3.遵医嘱使用抗感染、平喘药物，观察药物疗效4.遵医嘱予低浓度低流量氧气吸入，注意清洁湿化，评价氧疗效果。评价：2017.03.2810:00患者胸闷、气喘稍缓解

2017.03.2408:00预感性悲哀——与患者感到死亡威胁有关有关护理目标:心理疏导对患者有一定效果，内心不适得到缓解护理措施：1.认识到病人的心理问题，承认病人的感受，对病人表示理解2.给予心理支持和疏导，鼓励亲人陪伴。3.提供可供选择的既能减轻病人的心理问题，又能让病人接受的方法，在病人感到恐惧时，留在病人身边以增加其安全感4.通过交替使用放松技术如：看电视、听音乐、娱乐等分散注意力的方法，减轻病人的焦虑评价：2017.03.2810:00心理疏导对患者有一定效果，内心不适得到缓解。

2017.03.1010:00营养失调低于机体需要量——与肿瘤消耗有关护理目标：患者体重未降或下降缓慢护理措施：1.鼓励患者进食，发生恶心、呕吐遵医嘱给予护胃、止吐药

2.嘱患者少食多餐，摄易消化、优质蛋白质、高维生素食物

3.提供舒适、良好的休息环境4.遵医嘱补液，维持水电解质平衡

评价：2017.03.2810:00患者体重下降缓慢2017.03.2410:00潜在并发症：皮肤受损——与营养、抵抗力下降,长期卧床有关有关护理目标：患者皮肤未发生破损。护理措施：1.评估患者局部皮肤，压疮评分11分。

2.建立翻身卡，定期协助患者翻身，建议患者使用减压贴，保护局部受压皮肤。

3.鼓励患者进食富含优质蛋白质食物。

4.遵医嘱使用营养制剂。评价：2017.03.2810:00患者左、右侧髋部皮肤红润，处于炎性浸润期2017.03.1010:00自理能力下降——与癌症晚期肿瘤消耗限制活动有关护理目标：患者未发生坠床跌倒，生活有人护理。护理措施：1、及时准确评估患者的自理能力、坠床跌倒评的分。2、告知患者卧床休息，起床有人搀扶，穿防滑鞋，主动提供床边坐便器。告知家属24小时陪伴，正确使用床栏。3、护理人员加强巡视，提供生活帮助。评价：2017.03.2810:00患者未发生坠床跌倒，生活有人护理。2017.03.1010:00知识缺乏——缺乏疾病相关知识护理目标：患者及家属能掌握一些疾病相关知识。护理措施：1.积极地与患者沟通，及时了解知识需求。