危重病人相关安全管理huangyan课件

危重病人安全管理护理部黄艳2

概述1识别2处理3小结4目录

一般名詞病人安全(patientsafety)在医疗过程中所采取的必要措施，来避免或预防病人不良的结果或伤害，包括预防错误(error)、偏差(bias)与意外(accident)。风险管理(riskmanagement)就病人安全领域而言，风险管理系指医院采取必要的措施來预防及降低病人的意外或伤害事件，来达到降低医院因此所造成的财务损失或威胁。根本原因分析(rootcauseanalysis)针对警示事件用来找出造成执行效能变异的最基本或根本原因的程序。一般名词重大异常事件(criticalincident)凡人为错误或设备失灵，若未及时发现或更正，便可能导致不希望发生的结果（例如住院时间延长或死亡)，称之为重大异常件。

异常事件報告(incidentreporting)用以记录那些与医院常规运作或病人护理标准不一致事件的处理程序。接近失误(nearmiss)由于不经意或是及时的干预行为，而使其原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生。

医疗不良事件(medicaladverseevent)伤害事件不是因为原有的疾病本身，而是由于医疗行为造成病人身体受到伤害、住院时间延长，或在出院时仍带有一定程度的功能缺失、甚至死亡。

一般名词医疗差错(medicalerror)医疗差错是指以下两种情况：

1.没有正确的执行原定的医疗计划(即『执行错误』)

2.制定不正确的医疗计划(即『计划错误』)药物差错(medicationerror)药物差错是指在使用药物治疗过程中，凡与专业医疗行为、护理康复等相关的因素，发生可预防的药物使用不当致使病人受到伤害的事件。可能发生在开写处方、开写医嘱、药品、包装、使用说明、药品发放、分送、给药、病人教育、与使用等过程。

一般名詞医疗意外，是指医务人员在从事诊疗或护理工作过程中，由于患者的病情或患者体质的特殊性而发生难以预料和防范的患者死亡、残疾或者功能障碍等不良后果的行为。在医疗意外的情况下，因为损害后果是患者自身体质原因和特殊病种结合在一起而突发的，而医务人员根据当时的情况，对可能产生的患者死亡、残疾或者功能障碍的不良后果根本不可能预料到，医务人员的行为与损害结果间不具有直接的因果关系。因此，医疗意外不属于医疗损害，医疗机构也不承担赔偿责任。

医疗意外与医疗事故的区别

由于医务人员的责任心不强，疏忽大意或过于自信等主观原因所致，属于医疗事故；由于医务人员难以预料或难以防范的原因所造成的，属于医疗意外。2014-2015患者安全目标目标一、严格执行查对制度，正确识别患者身份

1、在诊疗活动中，严格执行患者身份“查对制度”，确保对正确的患者实施正确的操作。2、实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。3、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。4、提倡使用“腕带”作为识别患者身份的标识。5、对传染病、药物过敏、精神病人等特殊患者应有明显识别标志（腕带、床头卡、指纹等）。6、职能部门应落实其督导职能，并有记录。

2014-2015患者安全目标目标二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误

1、择期手术须完成各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

2、建立手术部位识别标示制度与工作流程。

3、建立手术安全核查与手术风险评估制度及工作流程，并提供必需的保障与有效的监管措施。

4、围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。2014-2015患者安全目标目标三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息

1、建立规范化信息沟通程序，加强医疗环节交接制度，包括医疗护理交接班、患者转诊转运、跨专业团队协作。2、规范医嘱开具、审核、执行与监管常规和/或处理流程。3、在实施紧急抢救时，必要时可下达口头临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整复诵确认，在执行时双人核查，事后及时补记。4、接获患者非书面的重要检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。

5、建立跨专业的有效沟通培训机制，减少医务人员之间沟通方式的差异性。提供多种沟通方式和沟通渠道，确保沟通准确、通畅、便捷。

2014-2015患者安全目标目标四、减少医院感染的风险1、按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

2、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。尽可能降低医院内医疗相关感染的风险，如VAP、CTBSI、CAUTI及SSI。

3、医护人员在无菌临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。4、使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。

5、严格遵循各种废弃物的处理流程，遵循医院感染控制的基本要求。

2014-2015患者安全目标目标五、提高用药安全

1、建立规范管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存识别与使用的要求。

2、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度33、对特殊处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

2014-2015患者安全目标目标七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害

1、评估有跌倒、坠床等风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。2、有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。

3、加强评估患者跌倒、坠床防范健康教育反馈。

2014-2015患者安全目标

目标八、加强全员急救培训，保障安全救治1、建立全员急救技能培训机制，确定必备急救技能项目，并有相关组织培训机构。2、对过敏性休克、火灾、地震、溺水、中暑、电梯事故、气管异物、中毒等应急进行培训和演练，对相关人员进行高级生命支持的培训。3、医院建立院内抢救车及药品规范管理制度，在规定的地点部署并实施统一的管理。4、定期对员工急救技能及应急能力进行考评，建立考评标准及反馈机制。5、加强员工急救时自身防护意识及自身救护能力评估，保障员工安全。2014-2015患者安全目标目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化

1、建立主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与工作流程。2、有激励措施，鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动，提高不良事件上报率3、有医疗安全（不良）事件反馈机制，对重大不安全事件及时反馈。有根因分析和针对性的持续改进措施，从系统上减少/杜绝不良事件的发生。4、进行不良事件上报相关制度和流程的全员培训，确保员工明确上报范畴、上报途径和上报流程。

5、营造患者安全文化氛围，包括领导重视、组织承诺、管理参与、医务人员授权。

2014-2015患者安全目标目标十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响1、医疗机构有责任和义务为医务人员提供安全、无疲劳的工作环境。

2、评估和制定组织内部合理的工作量。依据相关法律及医疗制度明确规定每天、每周最长工作时限，确保三方安全。3、从系统、组织及个人层面充分认识疲劳的危害，提供预防疲劳的最佳实践指南。涉及体力劳动操作时，指导员工按体力操作安全指南工作。4、进行组织内部风险评估，特别是开展重大、耗时、技术性强的医疗技术时，充分考虑医务人员体力和技术因素，制定安全可行的实施方案。5、充分利用质控工具和现代技术优化流程，减轻工作人员工作负荷，确保诊疗质量。

管理系统

急诊医学急救医学重症医学急症患者重症患者急诊室抢救间

ICU

急诊病房

(急危重症的快速识别

要点——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）1、体温（T）：正常值为36~37℃；

体温超过37℃称为发热，低于35℃称为低体温。4、血压（BP）：正常收缩压＞100mmHg

或平均动脉压＞70mmHg（平均动脉压＝舒张压＋

1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压生命八征（1）25

血压BPbloodpressure123423

体温Ttemperature

呼吸Rrespiration

脉搏P

pulse6、瞳孔（A）：正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。8、皮肤黏膜（S）：

皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。28急重症患者的识别及处理：识别敏锐识别能力1、心跳呼吸停止2、气道梗阻3、血气胸4、呼吸衰竭5、休克

危及生命的疾病症状学急重症患者的识别及处理：识别1、发热8、呕血便血2、头痛9、眩晕晕厥3、咯血10、抽搐惊厥4、胸痛11、意识障碍5、呼吸困难12、情感障碍6、心悸13、排尿困难7、腹痛14、。。。

三、急危重症的处理技巧33急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗341、最重要的专业思路与对策——对有生命危险的急症者，必须先

“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！35患者病情按轻重缓急分为五类36(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者

有生命危险急症者暂无生命危险急症者普通急诊患者

非急诊患者

（1）先“开枪”、再“瞄准”！A、呼吸困难（Asphyxia）

—端坐体位—立即开放气道—给予有效吸氧37（2）先“开枪”、再“瞄准”！B、大出血（Bleeding）—

立即彻底止血—

建立静脉通路—

快速补液扩容38（3）先“开枪”、再“瞄准”！C1、心悸（Cardiopalmus）

—

端坐体位

—

有效吸氧

—

建立静脉通路39（4）先“开枪”、再“瞄准”！C2、昏迷（Coma）

—

开放气道

—

有效吸氧

—

建立静脉通路40（5）先“开枪”、再“瞄准”！D、濒死状态（Dying）

—立即呼救、仰卧位—尽快徒手心肺复苏—电击除颤+复苏药物412、最基本的五项急救首要措施

——适用于任何急危重症：（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道——保持呼吸道畅通（3）有效吸氧——鼻导管或面罩（4）建立静脉通路——应通畅可靠（5）纠正水电酸碱失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）42常见的水电酸碱失衡之类型：水失衡——如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；电解质失衡——如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；酸碱失衡——如代谢性酸/碱中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒433、广义的ABCD“万用”急救流程：适用于任何急危重症——

A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道

B.呼吸：给氧+人工呼吸

C.循环：心脏+血管+血液

D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征4445A第一步判断(贯穿)Assessment

是否昏迷？

开放气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道第二步

呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循环Circulation

心脏（心力、心律）血管（有无出血）血液（量和质）第四步

评价Diagnoses

生命八征心电监护脉氧饱和度BCD万用的急诊施救措施与流程4、狭义的ABCD急救流程：仅适用于心肺复苏——A判断+气道：徒手开放气道B呼吸：口对口人工呼吸C循环：胸外心脏按压D电击除颤+复苏药物（高级）465、现场急救“七大”基本技术：要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：47（1）基础生命支持（BLS）：有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术——

a.徒手心肺复苏ABCb.电击除颤D（及心电图识别）

c.复苏药物（及气管插管）48（2）基础创伤急救（BTLS）：有关创伤的现场急救基本操作技能共有4项，称之为外伤的四大急救基本技术——

d.止血e.包扎f.固定g.搬运496、各种支持疗法与高级手段：呼吸支持——人工呼吸机、人工肺循环支持——强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常脑功能支持——降颅压、亚低温肾功能支持——人工肾、血液净化肝功能支持——人工肝、保肝药物50急重症患者的识别及处理：处理敏捷的处理能力1、心跳呼吸停止——CPR2、气道梗阻——建立人工气道3、血气胸——穿刺引流4、呼吸衰竭——人工呼吸5、休克——静脉快速补液

危及生命的疾病1、哮喘——吸氧8、外伤——ABC2、过敏——抗过敏9、冻僵——保暖3、妊娠——宫外孕10、掩埋——ABC4、肥胖——半坐位11、溺水——ABC5、肺栓塞——溶栓12、触电——CBA6、电解质失衡——纠正13、心脏填塞——引流7、中毒——洗胃等急重症患者的识别及处理：处理敏捷的处理能力症状学------处理

急重症患者的识别及处理：处理敏捷的处理能力1、发热——物理降温8、呕血便血——补液2、头痛——CT9、眩晕晕厥——监护3、咯血——防窒息10、抽搐惊厥——防舌咬伤4、胸痛——排除ACS等11、意识障碍——气道5、呼吸困难——吸氧12、情感障碍——