妊娠合并肝炎课件

妊娠合并急性病毒性肝炎病毒性肝炎是妊娠期妇女肝病和黄疸最常见的原因。病毒性肝炎流行广泛，是严重危害人类健康的传染病。妊娠期间尤易罹患，孕妇肝炎发病率为非孕妇的6倍，暴发性肝炎约为非孕妇的66倍。全国监测资料报道，本病占孕产妇间接死因的第二位，仅次于妊娠心脏病，最常见的有：甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎、庚型肝炎及输血型肝炎。妊娠对病毒性肝炎的影响

妊娠的生理变化可增加肝脏负担，使原有肝损害进一步加重：①妊娠期肾上腺皮质、卵巢、胎盘等产生多量雌激素需在肝内灭活，并妨碍肝脏对脂肪的转运影响胆汁的排泄；②胎儿代谢产物需经母体肝内解毒；③分娩时体力消耗、缺氧，酸性代谢物质产生增加，产后出血，加重肝脏负担；④并发妊娠期高血压疾病性肝损害、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝时，极易与急性病毒性肝炎混淆使诊断治疗难度增加。（2）对胎儿的影响：

①妊娠早期患病，胎儿畸形及流产发生增高。②患者食欲不振、营养差、影响胎儿宫内发育。③妊娠晚期患病时，早产及围产死亡率明显增高。④病毒可以通过胎盘感染胎儿，也可以在分娩时接触母血、羊水以及产生后接触、母乳喂养等途径使婴儿受感染。.母婴传播

（1）甲型病毒性肝炎及戊型肝炎病毒不能通过胎盘传给胎儿，但妊娠晚期患甲型肝炎或戊型肝炎，分娩过程中接触母体血液或受粪便污染可使新生儿感染。（2）乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎可以母婴传播。母婴传播有3种途径：①垂直传播；②产时胎儿通过产道时吞咽含母血、羊水、阴道分泌物感染；③产后接触母乳及母亲唾液感染。妊娠合并重症肝炎的诊断要点

（1）消化道症状严重，表现为食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水。（2）黄疸迅速加深，血清总胆红素值＞171μmol/L（10mg/dl）。（3）出现肝臭气味，肝脏进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白球蛋白比倒置。（4）凝血功能障碍，全身出血倾向。（5）迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡昏迷。（6）肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。乙型肝炎病毒血清病原学检测及意义

项目血清学标志物及意义HBsAg乙肝病毒感染标志，见于乙肝或乙肝病毒携带者。HBsAb曾感染乙肝，已产生自动免疫。HBeAg血中有大量乙肝病毒存在，传染性较强。HBeAb血中乙肝病毒减少，传染性较弱。HBcAb-IgM乙肝病毒复制阶段，出现于肝炎早期。HBcAb-IgG慢性持续性肝炎或既往感染。四、实验室检查

1．alt（丙氨酸转氨酶）、ast（天门冬氨酸转氨酶）、血清胆红素明显升高（孕早期及孕28周常规查alt、ast，以便筛出无症状患者）。2.肝炎病毒抗原抗体系统的检查（1）甲肝，有临床症状及体征时如alt、ast增高，同时血清中抗hav-igm阳性即可诊断。（2）乙肝：乙肝各项实验室检查及临床意义。（3?）丙肝：患者血中查到丙肝抗体存在即可诊断。临床上甲肝潜伏期2～7周，起病突然，病程较短，2～3周内完全恢复。乙肝潜伏期1～5个月，起病缓慢，病程长，持续3～5个月，易迁延成慢肝。无黄疸型肝炎症状轻，易被忽略。黄疸型肝炎常先有厌食、恶心、腹胀及肝区疼痛，然后出现黄疸，小便深黄色，大便偶呈灰白色。妊娠易发生重症肝炎，尤其在妊娠晚期多见。

诊断标准：

a.多在发病7～10d内病情突然加剧。b.黄疽迅速加深，总胆红素>l0mg/dl。c.肝脏进行性缩小。d.明显无力，消化道症状加重，腹胀，中毒性鼓肠，可出现腹水。e.性格改变，意识障碍等不同程度肝性脑病症状出现，甚至昏迷。f.体检发现有扑翼样震颤。g.肝臭气味。h.凝血酶原时间≥20s，全身有出血倾向。i.肝穿证实肝小叶内大面积肝细胞坏死及炎性细胞浸润。鉴别诊断（一）妊娠剧吐：肝肾功能轻度受损，可，出现黄疸，尿酮（+）在补足水分、纠正电解质紊乱、酸中毒后迅速恢复，肝炎病毒特异性血清学检查可协助鉴别。（二）妊高征严重时可合并肝损害，患者存在妊高征体征，终止妊娠可很快好转，肝炎病毒特异性血清学检查可协助鉴别。

（三）妊娠期合并脂肪肝：多发生在初产妇，孕?34～36周时或合并有妊高征者，起病突然，无原因反复呕吐，上腹痛或头痛是本症早期典型症状，个别多尿、烦渴或腹泻，继之黄疸日深。多数病人可继发上消化道出血，吐咖啡样物或呕血（消化道急性溃疡致），病情继续发展多有出血倾向、意识障碍、嗜睡或昏迷等肝性脑病征候。少尿、无尿和氮质血症可致肾衰，最终死于低血糖、代谢性酸中毒、肝、肾衰、dic。与急重肝炎区别点，本病起病时无发烧，无肝脏缩小，alt及胆红素升高不如重症肝炎严重，患者有黄疸，但尿胆红素有时可为阴性，b超示典型脂肪肝图像与肝炎不同，还可根据病史，接触史及血清学检查等全面分析鉴别之。（四）妊娠肝内胆汁瘀积症，亦称妊娠特发性黄疸，无病死率，表现于妊中晚期全身瘙痒和黄疸，无其他特征，产后1～2周消退，此症是对雌激素过敏或类固醇代谢酶系统有缺陷，可能是隐性遗传病，此类患者服用避孕药亦产生黄疸。本病可致早产、围产儿死亡及产后出血率上升。分娩过程注意胎心监护情况。（五）药物引起的肝损害，见于长期服用氯丙嗪、巴比妥类镇静剂，四环素，红霉素，异烟肼，利福平者及用三氯乙烯，氮烷等麻醉药物者，停药后可恢复。孕期①早孕时期应行人工流产，重症者积极治疗肝炎，病情好转后再考虑人工流产。②妊娠中、晚期，一般不宜终止。需积极保肝治疗，例如保证休息，补充蛋白质、葡萄糖及维生素B、C、K1。选有护肝药物，避免应用可能损害肝脏的药物，禁用四环素等，同时需要严密监护病情，预防早产及妊娠高血压综合征的发生。③严格消毒隔离措施，患者用物应定期紫外线照射后，再用2～4‰过氧乙酸浸泡，护理患者后需用1‰过氧乙酸浸泡双手5分钟后再护理新病人。临产及分娩期

①医院应设有隔离待产室及分娩室，主动热情护理肝炎孕妇，消除其孤独和自卑心理，促进产程正常进展。②无特殊情况选择阴道分娩方式为宜，严密观察产程进展、监护胎心变化，产时严格消毒，使用对肝脏损伤小的抗生素，预防产道及肠道中细菌扩散。③有出血倾向者，静脉给予维生素K、止血芳酸等，必要时输新鲜血。④减少孕妇体力消耗、尽量缩短第二产程及时使用宫缩剂，减少产后出血。⑤分娩过程所用物品，应严格消毒，并按肝炎病员的隔离要求进行隔离处理。⑤分娩过程所用物品，应严格消毒，并按肝炎病员的隔离要求进行隔离处理。⑥重症肝炎患者需配合内科监护治疗，警惕DIC的临床体征。需用肝素治疗时，必须补充新鲜血或抗凝血酶Ⅲ，用药剂量按病情及凝血功能调整。临产间及产后12小时内不宜使用肝素，以免发生致命性创面出血。⑦产妇应在隔离房间分娩，如条件不允许，分娩结束后要进行房间空气消毒。即用1～2%过氧乙酸空气喷雾法，剂量为0.16%g/m2,喷雾时间为10～15分钟，密闭30分钟；房间的门窗和床及所接触的其他用具，可用1～3%来苏或5%漂白粉刷洗、浸泡或喷洒。产褥期

①按肝炎病员护理外，需加强产后护理，保持外阴清洁，观察子宫复旧情况，发现情况及时与医师联系配合处理。②严格卧床休息，直到症状与肝功能明显好转。住隔离房间，行床边隔离及胃肠道隔离，至少40天。③提供高糖、高蛋白、高碳水化合物、低脂肪及含大量维生素的饮食，忌用洒精饮料。肝功能严重障碍，可能出现肝功能衰竭者，给予低蛋白饮食，以预防氮血症的发生，并遵循少量多餐原则。④肝炎患者停止哺乳以减少母体消耗，回奶时避免使用雌激素类制剂。⑤严密观察病情变化，预防并发症，如有肝昏迷前驱症状，及时与医师联系。做好床边护理，必要时