微创手术安全与防护课件

微创手术安全与防护病例患者：女，43岁，因子宫脱垂、子宫肌瘤，行子宫全切及阴道修补术。即往无腰腿部疼痛史，血小板108×109L，PT、APTT正常。连续硬膜外麻醉，膀胱截石位下行阴道修补术1小时40分。后仰卧位开腹行子宫全切术2小时。肌电图：示右腓总神经传导消失。MRI：椎管内未见异常诊断：腓总神经损伤愈后：3天后除小腿外侧及足背感觉障碍外其他部位感觉恢复正常。经神经营养药及理疗2月以后踝关节功能稍恢复，仍呈跨阈步态，出院。台大误用艾滋患者器官移植5人手术部位错误

2009年湖北通城县一位八旬老人右腿骨折，通城县中医院医生竟为其好端端的左腿动手术，装了金属板，术后才发现开错了刀。同年，湖北仙桃市一家医院又对一左侧腹股沟疝的患者实行了右侧腹股沟疝手术。亮不亮临床麻醉中可能出现的坏事件未签字就麻醉麻醉手术病人弄错病情不了解就麻醉麻醉方法选择错误判断失误硬膜外穿刺损伤脊髓局麻药静注射全麻醉注入硬膜外全麻药未注入（注的是水）药物注入动脉药物过敏致死输血错误反复气管插管至损伤药物误注手术部位做错麻醉机断电没发现全麻后呼吸机未开钠石灰失效气管插入食道未发现气管脱出未发现螺纹管破致漏气致呼吸无效术中知晓困难气道估计不足心律失常低血压没发现术后呼吸抑制至缺氧老师不在就打药？脱岗电梯里呼吸心跳停止解读：墨菲定律：Iftherearetwoormorewaystodosomething，andoneofthosewayscanresultinacatastrophe，thensomeonewilldoit（如果有两种选择，其中一种将导致灾难，则必定有人会作出这种选择）。凡事只要有可能出错，那就一定会出错。（另一种说法：有可能造成的差错，必将造成。）一块面包片掉地毯上，可能总是涂奶油的那一面着地（最坏的结果）。在倒霉者的后面，一直站着一个名叫“墨菲定律”的魔鬼。海恩法则德国人海恩：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。称为海恩法则。海恩法则的精髓：事故的发生是量的积累的结果；再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任。事前无警示、事后不警醒=灾难性后果微创手术分类与特点泌外微创手术分类与特点

泌外微创手术特点高龄患者多心肺功能耐受差特殊手术体位微创的代价--内伤止血与凝血—矛与盾术前访视合并症评估知己知彼，百战不殆

常规访视，综合评估，结合手术，因人而异。知其然，知其所以然冲洗液、电切液/抗凝药分类两害相权取其轻

疾病影响与手术麻醉风险经尿道前列腺电切综合征TURS是因为在TURP术中冲洗液（一般选用的是5%的甘露醇电切液）经手术创面大量、快速吸收（TURP病人灌洗液吸收量约为10~30ml/min，平均吸收600~2000ml最多者可达8000ml)所引起的以稀释性低钠血症及血容量过多为主要特征的临床综合征。临床上主要表现为循环系统和神经系统的功能异常，出现烦躁、表情淡漠、恶心、呕吐、呼吸困难、低血压、少尿、惊厥和昏迷，严重者可引起死亡。流行病学：国内报道经尿道电切综合征（TURS）的发生率约为2%—6%、死亡率为0.6%~1.6%。国外报道在TURP术中有5%-10%的病员灌洗液吸收达1-2L，轻微和中等程度的TURS发生率为1%-8%。大量灌洗液吸收导致严重的TURS比较罕见。危险因素：前列腺的大小手术时间的长短灌注液的压力和性质包膜是否穿孔原有基础疾病等病理生理:1、心脏由于短时间内大量灌洗液被吸收入血液循环加重了心脏的前负荷，使病员心脏在短期内失代偿或者心脏病代偿阶段的患者短期内失代偿，导致左心衰，进而发展成为肺水肿。病理生理:3、脑血浆晶体渗透压降低引起脑细胞水肿，是一个严重的问题，若不及时处理，在术后几小时可发展成为危机生命的脑疝4、肾脏灌洗液吸收后导致渗透性利尿一方面加重了肾脏负担，另一方面心衰所致低血压，导致肾灌注不足而缺氧，损害肾功能。肾水肿可导致少尿或无尿。此外低渗性血管内溶血，血红蛋白分解物易沉淀在肾血管导致急性肾衰。临床表现：(2)心率及心电图异常

TURS早期出现心率加快，往后可以出现心动过缓，心率较正常水平下降10～15次/分。心电图表现为窦性心动过缓，p波低平或消失，QRS波增宽，ST段下移，T波倒置，部分患者可出现室性心动过速。若心率过慢并伴低血压时常可导致心衰。临床表现：(3)呼吸道症状

呼吸困难是TURS的常见症状，可能是冲洗液吸收后在肺中渗出影响肺泡通气换气功能所致。继续发展后可导致发绀和肺间质水肿。全肺水肿一般发生在阻碍期末，低血压开始出现时。中等度的代谢性酸中毒可以加重呼吸道症状，但只有当肺水肿或脑病损害正常呼吸时血pH值才会降到危险值。临床表现：(4)胸痛有些病人在冲洗液开始吸收并且血压升高20～25mmHg后出现胸痛的症状。此种胸痛大多持续10分钟左右或当动脉压降低后自行缓解，其机理尚不清楚。(5)少尿、无尿

少尿、无尿易发生于血钠明显降低的病人，且病人术后常规进行膀胱冲洗，症状常被忽视。临床表现：2、神经系统(1)皮肤感觉异常(2)一过性黑视(3)头部不适。主要表现为恶心、无意识行动和行为混乱。当血钠低于120mmol/L时，中枢神经系统受损进一步加重，可以出现肌肉震颤、肢体运动不协调、意识障碍和昏迷。诊断：缺乏可预测的一致表现，诊断比较困难。术中或术后出现烦躁不安、恶心呕吐（腰麻及其引起的低血压也可引起呕吐和恶心，与急性低钠血症引起者无法区别）、呼吸困难、血压升高、心动过缓等表现，尤其在术中灌洗液出入量不平衡，中心静脉压有升高的趋势，手术时间过长（超过90min)时，应怀疑有TURS的可能，如急查血钠离子水平显著降低则有助于诊断。如在灌洗液中加入乙醇（0.5%~1%）作为标记物，则可通过测定呼吸中的乙醇水平来估计灌洗液的吸收。无创、敏感，能发现10min内100~150ml液体的吸收，比频繁监测血清钠离子浓度更实用。治疗：治疗关键在于及时发现早期症状，支持疗法是处理TURS的最重要治疗方法。1、立即通知医生暂停手术并引流出膀胱内液体，保持引流通畅2、使用速尿利尿，即可减少血钠排出，又可快速脱水，减轻心血管负担3、使用高渗盐水纠正低钠血症，5%的高渗氯化钠静滴，（1mmol/L/h）4、红细胞携氧能力降低，肺水肿则影响气体交换量，所以应加压给氧5、发生脑水肿时，应用甘露醇地米降低颅内压，减轻水肿6、检查电解质、血气分析，尽快完成手术术前充分评估，做好预案术中严密监护，及时处理预防：①低压灌洗。冲洗液高度降低，最高不超过心脏水平60cm；一般灌注压在7.5kPa以下；或在膀胱造瘘下手术；术中保持冲洗液通畅，避免组织碎片、血块等堵塞，注意清洁电切镜内外鞘，避免冲洗压力升高②缩短时间。尽量将电切时间控制在60min以内③彻底止血。及时电凝动脉喷血，术中开放的静脉减少到最低限度④避免损伤。避免误切深层包膜，避免包膜穿孔及膀胱穿孔⑤严密观察。术中严密观察患者意识、心电、血压等，尤其对心肺功能障碍、凝血功能差者，术中应定时检测血钠值⑥仔细记录液体量（灌注量与排出量），若相差大于1000ml应暂停手术并急查电解质TUR-BT并发症闭孔神经反射（闭孔肌痉挛）：闭孔神经靠近膀胱侧壁走行，当它直接被电流刺激，会发生闭孔肌痉挛，引起腿内收，影响手术操作，增加膀胱穿孔、出血的风险。过敏反应麻醉意外微创手术的安全护理-根据生理、解剖知识-选择良好体位附件-考虑病人舒适度-借鉴国外体位专家经验手术医生手术室护士麻醉医生共同参与标准手术体位特点压疮尺神经损伤桡神经损伤腓总神经损伤

标准手术体位的安置方法

截石位传统仰卧位——直线型标准仰卧位——曲线型1、双手至搁手板上，外展小于90°，避免损伤臂丛神经头部抬高3-5cm肩部适当抬高，使颈椎处于水平位置标准仰卧位2、头部垫高3–5㎝保持前屈，有利于放松颈部肌肉和静脉回流3.腰背部应垫一3㎝厚的软垫，避免术后腰痛膝关节下垫半圆型软垫。如手术时间长，足跟部应垫软垫反掌位，手掌向前旋前位，手掌向后错误4.腘窝下放一膝枕，维持正常生理弯曲，保持功能位置。5.约手带、约脚带松紧适宜，要求平插入一手掌为宜。6.放置麻醉屏风架，距患者颌下40–60㎝距离。7.远端关节高于近端关节，手臂在身体的前方传统侧卧位标准侧卧位标准侧卧位头、颈、胸下方放置整体侧卧位垫支持双上肢置于垫有软垫的可调节托手架上，外展不超过90°，双手臂呈抱球状骨盆处用前后挡板固定双下肢屈髋屈膝70°，呈跑步状传统俯卧位标准俯卧位标准俯卧位头部置于有槽啫哩头垫上双髋双膝关节屈曲20°，膝关节及小腿下垫软垫踝部背曲，足趾悬空胸腹部用模块式俯卧位垫支撑双手臂置于垫有软垫的可调节托手架上，肩肘呈90°远端关节低于近端关节手术体位摆放中注意事项（一）在摆放体位前，再次核对手术部位，防止“开错刀”。（二）摆放时动作轻柔，保护静脉输液通畅。（三）按标准进行手术体位摆放，用标准检查体位。（四）手术体位摆放是手术护士的专科技能，所以必须熟练掌握各种手术体位摆放的方法、要点。手术体位摆放中注意事项（五）正确、合理的选择体位用物，防止因体位用物使用不当致并发症发生。如使用过窄、过低胸枕可引起臂丛神经损伤；使用过细、过窄约束带可引起回流受阻，组织缺氧坏死。（六）选用柔软、舒适的床垫防止患者皮肤压疮形成，在易压伤部位如骶突部位垫软垫。（七）保护患者隐私权，不过分暴露患者身体，特别是隐私部位。手术体位摆放中注意事项（八）手术床单、体位垫如被消毒液浸湿应更换，并防止皮肤烧伤。（九）手术完毕，与医生一起检查患者有无压伤。如有异常，及时汇报护士长，送回病房后与病房值班人员重点交班并作好记录。手术体位安置原则以患者舒适、安全为主，防止肢体受压。避免过度牵拉，避免压迫肌肉、肌腱、神经。要充分暴露手术野，便于手术者操作。保持患者正常的呼吸、循环功能。术中体位要牢固，防止因体位的变动而造成切口感染。避免发生各种体位并发症。并发症压疮周围神经损伤血管受压腰背痛循环系统并发症呼吸系统并发症颈椎损伤体位安置不当容易引起的并发症手术体位相关并发症手术体位相关并发症平卧位并发症：骨筋膜综合征、限制性脱发、受压点反应、臂丛神经损伤、尺/桡神经损伤、腰背痛侧卧位并发症：眼耳损伤、肺不张、腓总神经损伤、颈部损伤俯卧位并发症：眼耳损伤、乳房损伤、静脉回流受阻、臂丛神经损伤体位相关并发症截石位并发症：限制性脱发、腓总神经损伤、臂丛神经损伤、尺/桡神经损伤、腰背痛、骨筋膜综合征坐卧位并发症：直立性低血压、气脑、气栓、坐骨神经损伤、四肢麻痹截石位的改进传统截石位的摆放腿部受力点：腘部小腿下垂膝关节弯曲大约60°托腿板支托病人的大腿截石位常见的并发症安置体位时，如果着力点不当，支垫物不合适，操作粗超而不协调，极易造成解剖性并发症。下肢损伤1.下肢静脉血栓形成（原因：压迫腘窝，小腿自然下垂影响下肢静脉回流，年龄较大或血液粘滞性较高的病人发生率更高）2.腓总神经损伤3.小腿筋膜综合征改良截石位根据患者仰卧屈髋高度将托腿架固定于手术床上托腿架置于小腿肌肉丰厚处膝关节以上与腹部近似于水平位小腿由下垂改为水平位髋关节外展两腿间夹角呈100°-110°改良截石位的特点与传统截石位相比，改良后的体位使小腿由下垂变为水品位，不但避免了对腘窝的直接压迫，而且改善了小腿静脉血液回流，降低了血管内压力，从而防止了血管内皮损伤导致的血栓形成和小腿筋膜腔高压综合征的发生同时改良摆置法托腿板避开了对腓骨小头的挤压，有利于减少腓总神经损伤。术中病人低体温低体温对术中病人的危害：心律失常，当温度降至32℃以下时，就有明显的心动过缓和心输出量降低，同时还增加了发生心室纤颤的危险出血时间长低血钾及氧离曲线左移，影响组织的氧合，血液粘稠度增高，组织灌注不良寒战，产生恐惧不适感机体耗氧量增加，加重心脏负担易诱发酸中毒倾向药物代谢减慢，麻醉苏醒延长维持正常体温是保证患者手术安全的重要条件手术中导致低体温的原因环境温度低围手术期输入大量液体及库血增加了降温作用术中反复冷盐水冲洗腹胸腔，可导致体温进一步丢失麻醉药物的影响护理干预措施保持适宜的室温用已加温的毛巾或小棉被为患者保暖皮肤消毒剂、腹腔冲洗液、库血宜放在恒温箱内加温或放在38℃的水浴箱内加温采用液体加温器保持切口周围无菌单的干燥，减少散热环境安全与职业防护背景资料“医学之父”希波克拉底，在公元前5世纪撰写的著作《论空气、水和地理位置》就阐述了空气对人类健康的影响英国吉姆·史密斯研究苏联切尔诺贝利核泄漏和日本原子弹爆炸造成的核辐射后发现：核辐射对幸存者的健康危害相当于甚至低于目前较为普遍的空气污染---摘自英国《公众健康》杂志网站从SARS---甲型H1N1流感…通过空气与密切接触传播的疾病充分证明：空气质量与人类的生存和健康息息相关手术室的环境，对手术团队的每一位成员，特别是长期在这个环境中，工作的麻醉医生、护士的身心健康都有着极其重要的影响了解手术室中危害健康的因素，旨使在手术室全体工作人员，全面认识职业中的危险因素，增强自我防护意识，维护身心健康Product4麻醉废气Product1化学性危害Product2外科电器产生的烟雾Product3紫外线释放的臭氧手术室空气污染分类Product1

甲醛、戊二醛等挥发性消毒剂Product2

电刀等工作时产生的异味与烟雾Product3紫外线释放的臭氧Product4

安氟醚、异氟醚等吸入麻醉药泄露常用挥发性消毒剂危害及防护措施对黏膜有刺激性为致敏物质，动物实验证明有致突变、致畸和致癌对黏膜有刺激性为致敏物质，动物实验证明有致突变、致畸和致癌蒸发气体中含甲基丙烯酸甲酯和对苯二酚，可引起局部和全身毒性反应戊二醛骨水泥甲醛电刀异味与烟雾的防护措施用带吸引装置的电刀减少排放加强清除用吸引器及时吸取紫外线释放臭氧的危害与防治措施臭氧是眼和肺组织最危险的的刺激物，慢性接触可导致肺组织纤维化，对动物证实有致突变、致畸和致癌性措施：照射期间避免进入消毒区域，定期测空气中臭氧浓度紫外线空气灭菌器紫外线灯麻醉废气泄露污染原因麻醉废气残留在手术室空气中产生系统漏气加药洒落麻醉方式排污故障临床中见到的废气清除系统故障未接呼吸机上排废气管道吸入麻醉药加药传输系统12345常用吸入麻醉药物毒性研究结果

致突变性

致癌性

对生育能力的影响除三氯乙烯和三氟乙基乙烯醚是致突变原，氧化亚氮、氟烷、安氟烷、异氟烷、七氟烷和地氟烷都没有潜在的致突变性[1、2]。共识：氟烷、安氟烷、异氟烷等致畸作用与给药途径相关，职业性暴露于微量麻醉废气和繁殖能力之间无相关性。七氟烷和地氟烷在制造商赞助的研究中无致畸性和生殖毒性[1.2]

。啮齿类动物试验结果：氟烷、安氟烷、异氟烷、甲氧氟烷和氧化亚氮致癌性为阴性[3]

。七氟烷和地氟烷没有进行试验。[1]BadenJM,SimmonVF.

Mutageniceffectsofinhalationalanesthetics.MutatRes.1980;74:169-189[2]

SupraneVolatileLiquidforinhalation，Physicians‘DeskReference,52ndEdition.Montvale,MedicalEconomicsCo，1998[3]BadenJM,kundomalYR,MazzeRI,KosekJC.Carcinogenbioassayofisotluraneinmice.Anesthesiology.1998;69:750-753长期接触麻醉废气可致慢性氟化物中毒长期接触麻醉废气*可在机体组织内逐渐蓄积而产生慢性氟化物中毒和遗传的影响：致突变性致癌性对生育能力的影响白细胞减少1.关于处理麻醉气体泄漏的指导意见.中华医学会麻醉学分会.

2007-11-12.2.FinkBR,ShepardTH,

etal.Nature.1967Apr8;214(5084):146-8.3.VieiraE,Cleaton-JonesP,etal.AnesthAnalg.1980Mar;59(3):175-7.4.LucchiniR,BelottiL,etal.MedLav.1997Sep-Oct;88(5):396-405.5.李映兰.高危科室护士职业安全防护存在问题及对策.ChinJNosocomiolVol.13No.22003.人类流行病学关于麻醉废气研究1967年----1974年，由美国麻醉学医师学会（ASA）支持的有关微量麻醉气体对手术室工作人员健康影响的研究，调查了不同机构的73000位人员：妇女——自然流产、肿瘤、肝脏疾病和肾脏疾病的风险升高，其后代的先天异常风险增高男性——肝脏疾病风险增高，其子女先天异常的风险也增高[1]

AmericanSocietyofAnesthesiologistsAdHocCommitleeontheEffectoftraceAnestheticsontheHealthofOperatingRoomPersonnel.Occupationaldiseaseamongoperatingroompersonnel：Anationalstudy.Anesthesiology.1974;41:321-340关于麻醉废气的文献荟萃分析

后十年，支持---反对，有争论

1985年ASA派流行病学及统计学专家组成小组对17篇报道，荟萃分析结果：工作在手术室中的女性自然流产风险增加30%暴露于麻醉废气的医师其子女先天异常风险增加男性与女性肝脏疾病的风险均增加了50%女性肾