血流动力学监测

血流动力学监测血流动力学监测的意义口是反映机体心脏、血管、血液、组织氧供氧耗

等方面状态的指标口对危重患者的容量负荷及心血管功能状态作出

迅速正确的判断口对危重患者的诊治提供数字化依据口血流动力学监测贯穿重症医学临床工作始终血流动力学监测的适应症口心肌梗死口心力衰竭口急性肺水肿口急性肺动脉栓塞口休克口心跳呼吸骤停口多器官功能衰竭口重大手术围手术期等危重症血流动力学监测的目的口确定心输出量是否适合组织的氧需要量

如果不适合…口确定血流动力学系统哪个部分需要调整来重新建立氧

供需平衡血流动力学监测口动脉压监测口中心静脉压监测口右房压监测口右室压监测口肺动脉压监测口肺动脉楔压监测口心排血量监测口测定方法令无创(间接)测压令有创(直接)测压动脉压监测根据袖套充气方式的不同分为两大类令手动测压法无创测压令自动测压法口手动测压法为经典的血压测量方法，即袖套测压法。口优点：1)所用的设备简单2)费用低3)便于携带口适用范围：一般病人的监测口缺点：费时费力、不能连续监测、不能自动报警、束缚监测者的其他医疗行为口袖套口听诊间歇口肥胖口校对手动测压导致误差的因素口自动无创伤性测压法(automated

noninvasive

bloodpressure,ANIBP或NIBP)口是当今ICU中使用最广的血压监测方法，它克服了手动测压法的一些缺点，是现代心血管监测史上的重大突破之一。口特点：是对伪差的检出相当可靠(如上肢抖动时能够使袖套充气暂停，接着测压又能够自动重复进行)在测压仪内还安装了压力的上下限报警装置自动测压法自动测压法11NIBP的优点口无创伤性，重复性好口操作简单，易于掌握口适用范围广泛口自动化监测，能够按需要定时测压，省时省力口能够自动检出袖套的大小，确定充气量口自动报警有创动脉压监测口是一种经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，能够反映每一个心动周期的血压变化情况口优点：对于血管痉挛、休克、体外循环转流等病人其测量结果更为可靠口缺点：操作不当会引起血肿、血栓形成等并发症。有创动脉压监测的适应症口各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术口体外循环心内直视手术口需行低温和控制性降压的手术口严重低血压、休克等需反复测量血压的手术口需反复采取动脉血样作血气等测量的病人口严重高血压、心梗、各类休克口需要用血管扩张药或收缩药治疗的病人口呼吸心跳停止后复苏的病人口桡动脉口肱动脉口足背动脉口股动脉有创动脉压的测压途径有创动脉压比无创动脉高约30mmHg左右有创动脉压监测最主要的并发症口血栓形成或栓塞引起血管阻塞，甚至肢体缺血坏死口出血口动脉瘤口感染口动静脉瘘等口熟悉穿刺A局部解剖减少A损伤口严格无菌操作

定时用肝素液冲洗口末梢循环不佳，

应拔除A导管等有创动脉压监测并发症的防治中心静脉压监测

(central

venous

pressure)口是指上、下腔静脉与心房交界处的压力口反映右心室前负荷，不能反映左心功能口其高低与血容量，静脉张力和右心功能有关口临床常用穿刺路径右颈内静脉；锁骨下静脉；中心静脉压监测的适应症口严重创伤、休克及急性循环功能衰竭等危重病人口各类大、中手术，尤其是心血管、特殊手术口需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人口需接受大量、快速输血补液的病人CVP的临床意义口CVP的正常值为5~l0mmHg口如果CVP<5mmHg，提示右心房充盈欠佳或血容量不足口CVP＞15mmHg，提示输液过多心功能不全口CVP结合其他血流动力学参数综合分析，在

ICU及临床麻醉中对病人右心功能和血容量

变化的评估有较高的参考价值－容量负荷过多－右心室功能衰竭－三尖瓣狭窄及返流－心包填塞-限制性心包炎－肺动脉高压中心静脉压数值异常的原因数值降低－低血容量口数值升高中心静脉压监测的并发症及预防口感染感染率约为2%-10%穿刺时严格无菌操作导管留置期加强护理口出血和血肿应作局部压迫口其他气栓、血栓、气胸、血胸、心包压塞和神经损伤等口预防措施关键在于熟悉局部解剖学严格操作规程有创肺动脉压和肺动脉楔压监测SWAN-GANZ导管输注端口:VIP远端近端

(bolus)热敏电阻

接头热敏导

丝接头热敏导丝球囊充气阀热敏电阻球囊距离

标志SvO2肺动脉压

(pulmonary

arterial

pressure,PAP)口由静脉插入经上腔或下腔静脉，通过右房、右室、

肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压口正常值－PASP15~20mmHg－PADP6~12mmHg－PAMP9~17mmHg肺小动脉楔压(pulmonary

arterialwedge

pressure,PAWP)口当漂浮导管在肺小动脉的楔入部位所测得的压力称为肺小动脉楔压口正常值－PAWP5~12mmHg有创肺动脉压和肺动脉楔压监测肺动脉压和肺动脉楔压压力波形25/12mmHg25/0-5mmHg6-8mmHg0-8mmHgSWAN-GANZ导管监测的目的口了解左右心室的前负荷口了解左右心后负荷口了解心肌收缩力口肺毛细血管充盈情况SWAN-GANZ导管监测的意义口确定诊断口指导治疗口评价治疗反应口了解氧供需平衡至今仍是血流动力学监测的金标准不足：不能测量容量SWAN-GANZ导管监测的适应症口ARDS患者的诊治口低血容量性休克患者的扩容监测口指导与评价血管活性药物治疗时的效果口急性心肌梗死口区别心源性和非心源性肺水肿口举例SAP患者SWAN-GANZ导管监测的应用并发症的防治口心律失常；口气囊破裂；口肺动脉破裂和出血；口其他并发症有：感染、肺栓塞、导管打结等心排出量监测

(cardiac

output,CO)：口CO：是指一侧心室每分钟射出的总血量，正常人左、右心室的排血量基本相等口影响因素：心率、心肌收缩力、前后负荷等心排出量监测的方法口温度稀释法(即热稀释法)口心阻抗血流图口食管、气管多普勒技术等口经脉搏心输出量监测(PICO)心排出量监测的方法心排出量监测的意义口监测心泵功能口指导补液、输血和心血管药物治疗有意义口通过CO计算其他血流动力学参数口判断组织氧供需平衡口监测的目的是进行循环功能的判断，即判断患者的血容量、心泵功能、心肌的氧供需等情况，以指导治疗和判断预后。口血流动力学变化的主要影响因素：

前负荷后负荷心肌收缩力血流动力学调控口判定：CVP、PAWP口前负荷过低临床表现：口渴、少尿、皮肤干燥、BP、CVP、PAWP低处理：补液、输血等口前负荷过高临床表现：组织水肿、肺水肿处理：体位、利尿、扩血管前负荷的调节正性肌力药口洋地黄西地兰口拟交感胺类肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺后负荷的调节口判定：SVR是左心后负荷指标，PVR是右心

后负荷指标口降低后负荷(扩血管药)：硝普钠硝酸甘油酚妥拉明前列腺素E1口肾上腺素口去甲肾上腺素增加后负荷(缩血管药)：心肌收缩力心肌收缩力是维持心功能的基础，心肌受损或过度做工都致其下降，

反映心肌收缩性的指标有口心脏指数(CI)口每搏指数(SI)口左室射血分数(EF)口每搏功(Sw)口左心室每搏功指数(LVSWI)口右心室每搏功指数(