腰突症的药物治疗课件

DDD(椎间盘退变性疾病)阶梯治疗中的药物应用DDD范畴椎间盘源性腰痛（Discogeniclowbackpain）椎间盘突出症（Discherniation）退行性脊椎不稳症（Degenerativespinalinstability）退行性椎管狭窄症（Degenerativespinalstenosis）退行性滑脱症（Degenerativespondylolithesis）Ref:黄东生.广东医学,2004;25(4):357椎间盘退变与疼痛关系Ref:侯树勋.椎间盘源性腰痛——一个充满争议的话题.2007全国腰椎退行性疾患学术论坛资料汇编多种因素综合作用椎间盘内环境改变椎间盘营养损害椎管狭窄II型胶原减少,蛋白多糖和水含量下降椎间盘膨出椎间盘退变髓核突出椎间高度下降椎体后缘及小关节增生炎性介质压迫神经根机械刺激腰椎不稳小关节炎疼痛根性痛间歇性跛行纤维环内破裂早期机制炎症性化学物质刺激肌痉挛神经长入

椎间盘组织在退变过程中释放大量化学因子，病变椎间盘内的炎性介质的含量非常高，炎性介质作用于窦椎神经末端的伤害感受器，导致电生理变化，使其极度敏感，在轻微的机械压力刺激下即可出现神经冲动，引起腰痛

引起下腰痛的重要发病机制之一，肌紧张可引发并加重腰背痛，称之为“痉挛—疼痛的恶性循环”1

Ref:ReevesRR,etal.P&T®2005;30(9):518–524.中期机制

由于髓核膨出、突出或脱出等因素压迫神经根或马尾神经，进而出现疼痛及麻木为主的临床症状炎症性化学物质刺激肌痉挛刺激神经根(旁侧型)脊神经在嵌压缺氧状态会自发异常放电1，从而导致疼痛。持续的压迫使神经细胞动作电位频率增加，幅度减小，引起异常感觉或感觉迟钝压迫马尾(中央型)Ref:RalfBaron.NatClinPractNeurol.2006;2:95-105晚期机制Ref:王华东,侯树勋.继续医学教育.2005;19(7):46-48.椎间盘退变小关节退变病变节段失稳增加疼痛、脊柱进行性畸形及神经组织受压迫损伤危险关节突关节及相邻椎间盘构成的三关节复合体的退变骨过度生长形成骨赘椎间盘及关节囊纤维化，使脊柱趋于形成新的稳定单位不稳脊柱运动DDD保守治疗1-4

卧床休息腰围固定药物治疗：NSAIDs，肌松剂，B12制剂，激素，脱水剂等牵引物理疗法针灸封闭疗法如痛点注射、硬膜外阻滞等70~80%DDD保守治疗症状缓解而免于手术5Ref:1.BenoistM.JointBoneSpine2002;69:155-60.2.SaalJA.Spine.1996;21:2-9.3.WeberH,HolmeI,AmlieE.Spine1993;18:1433-8.4.EuropeanGuidelinesforthemanagementofchronicnon-specificLBP20045.黄东生.广东医学,2004;25(4):357DDD手术治疗1微创：适合椎间盘源性腰痛、轻到中度单纯包容性腰椎间盘突出症非融合手术(人工椎间盘)：少量应用于颈椎，价格昂贵动力固定2：应用动力性固定将运动节段的活动限制在正常范围内，避免异常载荷的产生；适用于保守治疗失败的轻、中度椎间盘退变常规减压手术：适合后柱关节突退变合并椎管狭窄没有明显不稳患者、髓核脱出或游离、中央型椎间盘突出、马尾综合征等融合术：治疗椎间盘突出症和腰背痛的金标准，至今还是最常用手术方法Ref:1.胡有谷《腰椎间盘突出症》第3版2.姚啸天,等.国外医学.骨科学分册.2005;26(6):344-6.DDD早期(IDD)的诊断与治疗早期IDD主要临床表现和治疗理疗和体疗药物治疗大部分患者可采用保守治疗，保守治疗时间可长达1-2年保守治疗卧床休息牵引按摩围腰制动非甾体药物与肌松剂联合使用疼痛为主诉，X光和CT检查无异常，MRI可见黑间盘，间盘造影可异常Ref:1.侯铁胜,等.国外医学.骨科学分册.2002;23(2):120-2.2.佟德民,等.中华实用中西医杂志.2005;18(11):1625-6.3.杜杰,等.临床军医杂志.2007;35(4):620-2.各种诱发因素激活感觉神经末梢传入神经纤维脊髓大脑腰背痛的发生过程－肌肉痉挛可引发和加重疼痛痉挛—疼痛的恶性循环

反射性肌痉挛

肌肉痛腰背痛化学介质异常的神经冲动肌肉缺血缺氧旭川医学院骨科（日本.北海道）

热田博士AtsutaY.MD,PhD①Spine2004;29:E531-E537研究名称：美国非甾体抗炎药和肌松剂治疗腰背痛的处方情况资料来源：2000年医疗支出调查(MEPS)美国肌松剂与非甾体抗炎药应用状况①美国肌松剂应用状况②研究名称：肌松剂在美国的应用状况⑤资料来源：第三次国家健康和营养调查(NHANESIII)结论1应用肌松剂治疗的患者中85%用于治疗腰背痛和肌肉紧张状态结论2肌松剂的平均使用时间为2.1年，44.5%的患者应用达到1年以上②Spine2004;29:892-896结论3超过1/6应用肌松剂的患者是60岁以上的老年人，肌松剂已常用于老年人和患有COPD的人群腰背痛门诊治疗方案③2005年美国腰痛门诊治疗方案：33.8%的患者应用肌松剂治疗③Reference：Theuseofmedicationinlowbackpain

《BestPractice&ResearchClinicalRheumatology》2005.19（4）:609–621药物治疗NSAIDs肌松剂(妙纳®)IDD期绝大多数患者经过系统的保守治疗可以得到满意的疗效联合治疗，提高总体疗效Ref:1.朱守荣,等.中国疼痛医学杂志.2003;9(4):195-8.2.Tanaka,k.etal.,FoliaPharmacol.Jap.,1981;77(5):511.3.Mano,T.andMiyaoka,T.Brainandnerve,1981;33(3)◆抑制炎症，缓解疼痛1◆

松弛肌肉阻断肌紧张和疼痛间的恶性循环2,3

妙纳®治疗腰背痛机制松弛紧张的骨骼肌1,2改善血液循环3抑制疼痛反射4妙纳

松弛紧张的骨骼肌肌肉收缩妙纳

抑制疼痛反射妙纳

改善血液循环痛觉刺激的神经递质（P物质）疼痛缺血Ref:1.Tanaka,k.etal.,FoliaPharmacolJap.1981;77(5):511.2.Mano,T.andMiyaoka,T.Brainandnerve.1981;33(3)3.Fujika,M.andKuriyama,H.JPharmacolExperTher.1985;235(3)4.IshizukiM,etal.Pain.1992;48:101-106.妙纳作用于腰背痛发生过程中多个环节腰背痛Ｘ各种诱发因素激活感觉神经末梢传入神经纤维脊髓大脑痉挛—疼痛的恶性循环

反射性肌痉挛

肌肉痛化学介质异常的神经冲动

肌肉缺血缺氧ＸＸＸＸＸ妙纳抑制作用ＸＸRef:Kawaji,etal.JNewRemediesandClinic,1987;36:1191.噻洛芬酸组(n=51)联合组(妙纳+噻洛芬酸)(n=65)%统计检验p<0.05治疗4周后11.323.951.058.128.39.09.49.0明显改善改善轻度改善不变—总体改善率妙纳®联合NSAIDs治疗腰背痛用药疗程：各种肌肉紧张相关的疾病，2~4周，必要时延长推荐剂量：成人口服50mgtid，饭后服用，剂量可根据患者的年龄及症状作调整

妙纳®推荐使用方法Ref:TsuyamaN.,etal.JournalofNewRemediesandClinicVol.34,No.8,P.1493-1508(1985)DDD中期(LDH)的诊断与治疗LDH的分型与主要临床表现根据突出位置分为：中央型：髓核突出位于后方正中央，较大时压迫两侧神经根和马尾神经，引起双下肢及大小便功能障碍。突出较局限者仅压迫马尾神经旁中央型：髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一侧，压迫一侧神经根及马尾神经旁侧型：髓核突出位于椎间盘后外侧，仅压迫该侧神经根引起根性放

射痛极外侧型：少数(约3%)髓核突出位于椎间孔内(椎间孔内型)或位于椎间孔外侧(椎间孔外型)，压迫椎间孔内的神经根或已出椎间孔的脊神经引起一侧腿部症状。但受累的神经根或脊神经比上述各型突出所压迫的神经根高一节段胥少汀,葛宝丰,徐印坎.腰椎间盘突出症.实用骨科学第三版:P1691.LDH根性症状及其机制出现放射痛，X光可见髓核突出压迫神经根(旁侧型)LDH治疗原则：以最小的创伤得到最大程度的病情缓解

根性症状：典型表现是麻木、放射痛，范围与神经根支配区域一致。急性期以麻木疼痛为主，神经根长期受压后出现损伤，还会有感觉异常（灼痛感、针刺感或搏动感等）发生机制：神经根受压迫产生异常放电Ref:RalfBaron.NatClinPractNeurol.2006;2:95-105神经根压迫引发异位放电异位放电是从受压部位产生，并沿神经走行方向传导的放电现象。主要的临床表现是麻木感和放射痛LDH根性症状的药物治疗NSAIDs肌松剂(妙纳®)神经修复剂(弥可保®

)其他(激素或脱水剂)

联合治疗，提高总体疗效◆

抑制炎症，缓解疼痛1◆

松弛肌肉阻断肌紧张和疼痛间的恶性循环2,3◆

急性期:抑制异常神经放电，改善根性症状4；慢性期:加速受损神经根的修复5◆

消除神经根水肿6Ref:1.朱守荣,等.中国疼痛医学杂志.2003;9(4):195-8.2.Tanakak,etal.FoliaPharmacolJap.1981;77(5):511.3.ManoTandMiyaokaT.Brainandnerve.1981;33(3).4.AtsutaY1993Intermeddinc5.胡韶南,等.中华手外科杂志.1999;15(1):34-35.6.陈其义,等.江苏中医.1999;20(2):31-2.弥可保抑制异位放电神经损伤后,钠离子内流增加,导致自发的动作电位弥可保阻断钠离子的内流,抑制异位放电弥可保阻断钠离子的内流,抑制异位放电弥可保AtsutaY1993IntermeddincRef:AtsutaY1993Intermeddinc抑制异常放电阻断疼痛信号类似局麻药作用背侧神经节在压力作用下异常放电弥可保®明显抑制压力作用下神经根和神经节的异常放电弥可保®治疗LDH根性症状的作用机制弥可保减少急性期神经细胞损伤中国临床康复Vol9,No.48神经根损伤后，背根神经节神经细胞数明显减少损伤对照组弥可保组弥可保组神经细胞数量远远多于损伤对照组弥可保注射剂对神经根压迫大鼠模型神经细胞的作用弥可保®针剂

缓解急性期根性症状9.7%病人的根性症状在1小时内消失16.1%病人的根性在数小时内消失Ref:医学と药学.1994;31(4):1057-1062.弥可保针剂1.5mg静注治疗颈椎病神经根性症状弥可保针剂：快速起效快速根据VAS评分量表弥可保®针剂治疗急性期根性症状Ref:基础と临床.1988;22(18):6467-6474.72.7%弥可保针剂一周三次静脉注射治疗脊柱退行性病4周更有效弥可保针剂：效果更强根据VAS评分量表

静脉注射MBL治疗患者周围神经病变有效性的上市后监测疗程改善的结果≤14天70/168(41.7%)≤28天93/157（59.2%）≤60天140/252(55.6%)≤90天31/58(53.4%)≥91天29/58(50.0%)弥可保®针剂一周三次肌注或静注4周治疗周围神经损伤可达到最大疗效弥可保®针剂的推荐疗程Dataonfile

弥可保针剂治疗急性期根性症状推荐疗程---1个月——三药联用治疗腰背痛针对DDD保守治疗阶段患者提高药物整体疗效的解决方案急性期麻木，放射痛慢性期治疗阶段临床表现感觉迟钝病理阶段髓鞘损伤神经细胞凋亡轴突再生给药方式针剂肌注或静注片剂口服药物剂量遵医嘱0.5mgtid长期服用治疗目的缓解症状,减轻神经损伤促进损伤神经的修复

应用弥可保治疗推荐治疗方案研究一：大宫红十字医院骨科弥可保、妙纳和噻洛芬酸治疗腰背痛观察研究二：名古屋市立大学医学院附属医院等22所医院肌松剂、消炎镇痛药和维生素B12制剂联合治疗腰痛研究研究三：大阪府立医院骨科噻洛芬酸、盐酸乙哌立松和甲钴胺用于腰痛的临床研究三项弥可保®妙纳®非甾体抗炎药联用研究研究背景和目的治疗腰背痛的药物需能够：☆

抑制炎症，缓解神经根疼痛☆松弛肌肉阻断肌紧张和疼痛间的恶性循环☆抑制神经根异常放电，加速受损神经根修复噻洛芬酸(Surgam®

)盐酸乙哌立松(妙纳®)甲钴胺(弥可保®

)目的：评价腰背痛治疗用药的疗效和安全性

治疗药物：研究设计噻洛芬酸(600mg/日)妙纳®(150mg/日)弥可保®(1500µg/日)主诉腰痛日本骨科协会腰痛疗效评估标准(JOA)主观症状客观症状日常活动能力总体改善率有效率78例(研究一)207例(研究二)76例(研究三)连续用药2-6周疾病诊断为：腰椎间盘突出症、腰椎退变、盘源性腰痛、腰痛症等研究一主要结果

显著改善改善轻度改善不变恶化不同疾病阶段总体改善率

慢性稳定期急性/亚急性期弥可保+噻洛芬酸(n=12)弥可保+妙纳(n=3)三药联用(n=8)弥可保+噻洛芬酸(n=15)弥可保+妙纳(n=14)三药联用(n=18)020406080100%020406080100%16.750.083.333.366.712.537.575.033.373.380.035.764.371.422.261.183.3药物联合治疗对急性和亚急性期总体改善率远高于慢性期

Ref:白石悟,等.ProgMed.1986;6(6):1225-1232.研究二主要结果有效率三药联用N=12965.2%020406047.5%*明显有效+有效率80两药和单药N=78三药联用N=129两药和单药N=7869.0%020406053.9%中等程度以上改善率80总改善率*两组之间差异显著三药联用组症状改善率以及有效率高于两两合用组或单药组Ref:花井,等.新药与临床.1988;37(11):2156-2164.研究三主要结果总评分变化

评分2520151050治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后主观症状总计评分ADL总计评分客观症状总计评分总计p<0.001p<0.001p<0.01p<0.0014.7±1.96.5±2.17.4±3.510.4±3.34.9±1.15.4±1.017.0±5.422.3±5.8Ref:FujiT,etal.MedicalConsultation&NewRemedies.1987;24(8):1687-1698.三种药物治疗可显著缓解主观症状、客观症状以及改善ADL三药联用并未增加不良反应研究一研究二研究总人数发生不良反应人数及所在组处理78（三药联用组和弥可保＋噻洛芬酸组各2例）4不良反应类型轻微的胃肠道症状停药后迅速缓解20711轻微的胃部不适、胃痛、食欲不振等仅5例停药研究三768轻中度胃肠道不适停药后迅速缓解（三药联用组1例、弥可保+妙纳组1例、妙纳+噻洛芬酸组4例、弥可保+噻洛芬酸组2例）

显著改善腰痛患者主观症状、日常生活能力、客观症状，疗效更非甾体抗炎药+妙纳

+弥可保

三药联用研究总结联合使用不良反应确切少三