胆囊结石-实习生课件

胆囊结石外一科何欢胆道解剖生理

胆囊的生理功能浓缩和储存胆汁：将胆汁中约90%的水分吸收，使之浓缩5~10倍。排出胆汁：胆汁的分泌为持续性的，通过胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛实现。分泌功能：每天分泌约20ml的黏性物质，主要成分是黏蛋白，具有保护和润滑胆囊黏膜的功能。胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面。胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，并把胆汁输送到十二指肠，帮助脂肪消化。胆汁从胆囊经胆囊管及胆总管排入十二指肠内胆囊结石病因胆汁的成分和理化性质发生改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶胆囊收缩功能异常：排空延迟，胆囊内胆汁滞留，已形成的胆固醇结晶不能被及时的排入肠道，因而聚集成石。胆汁淤滞，细菌感染脂类代谢异常胆结石有以下十大诱发因素(1)经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食。(2)患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫病等。(3)女性激素增高者。(4)肥胖及体力活动减少者。(5)胆囊及胆道感染者胆结石有以下十大诱发因素(6)身患某些疾病：如糖尿病、肾炎、甲状腺功能低下、溶血性疾病等。(7)长期服降血脂药物：如安妥明、烟酸。(8)情绪：长期精神紧张、抑郁。(9)遗传。(10)手术：如迷走神经切断术，破坏了胆囊的排空功能；小肠远端广泛切除术，引起胆盐的肝—肠循环障碍等胆囊炎与胆石症常合并存在。90％以上胆囊炎属结石性的。临床表现胆绞痛:脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射胃肠道症状:腹胀、恶心、呕吐、嗳气感染中毒症状:寒战高热、中毒性休克。T↑、P↑、WBC↑胆囊坏疽、穿孔，WBC高体征腹膜刺激征。可扪及肿大胆囊。Murphy征阳性:检查者将左手平放于病人右肋部，拇指置于右腹直肌外缘于肋弓交界处，嘱病人深吸气，使肝脏下移，若病人因拇指触及肿大的胆囊引起疼痛而突然屏气，称为Murphy征阳性。胆道疾病特殊检查:B超B超型超声波检查:首选适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。检查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管的“靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。B超对胆囊结石的准确率为92～98%。二非手术治疗

对合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人，可予以禁食、胃肠减压、补液、记录出入水量；控制感染，解痉止痛。LC术前护理术前检查做好术前各项检查，特别是B超，以了解结石的部位及有无手术禁忌症。心理护理虽然是微创手术,但病人难免会有紧张、焦虑、恐惧情绪。做好术前宣教,介绍手术的过程及术后的注意事项,使病人消除顾虑,以良好的心态接受手术。皮肤与胃肠道准备清洁手术区皮肤，尤其是脐部，防止术后感染。术前一日晚餐进少量清淡饮食，避免饱食和高脂饮食，术前12小时禁食、4小时禁饮。功能锻炼吸烟者戒烟，练习深吸气方法，采用胸式呼吸，练习床上排尿、排便，可减少术后发生尿潴留。LC术后一般护理体位术后患者麻醉未清醒时，去枕平卧，头偏向一侧，待患者完全清醒、生命体征平稳后改为半卧位，可减轻腹部张力，利于切口愈合。可在床上翻身，24h后鼓励患者离床活动，伴高血压、心脏病的患者可先在床上活动，坐起无头晕后再下床活动生命体征及腹部体征观察严密观察体温、脉搏、呼吸、血压，注意腹部症状和体征。若术后腹部有腹肌紧张、压痛、反跳痛，体温升高，血压下降等症状，应及时汇报医生。LC术后一般护理切口护理术后24h内严密观察腹壁3处穿刺口，是否有渗血、渗液及胆汁外溢情况，及时更换敷料以防切口感染。引流管护理

一般不置引流管，评估有出血、胆漏或感染者，放置引流管，一般术后24h引流液<50mL，为暗红色。24h后引流液明显减少或无引流液,如无特殊，48h～72h可拔除引流管LC术后一般护理饮食护理预防呼吸道感染患者如无明显恶心呕吐、腹痛腹胀等症状，可于术后6h后进少量流质，如有恶心呕吐、腹胀等不适，进食可适当延迟，先进流质，术后第1日可进半流质，如无不适可进普食，但进食当日忌进牛奶、豆浆、过甜流质等产气食物，防止术后肠胀气。常规给予氧气吸入，以纠正二氧化碳气腹造成的低氧血症，为预防全麻后喉头水肿、肺部感染等并发症，术后及时清除口咽部分泌物，嘱患者有痰时尽量咳出，必要时给予雾化吸入。对无心肺疾病患者，鼓励其早期下床活动。LC并发症的观察与护理LC并发症出血

为LC最常见的并发症。胆道损伤-胆漏

胆漏胆道损伤为LC最严重的并发症之一其他并发症

如气胸、喉头水肿、肺部感染.高碳酸血症等黄疸及腹腔感染下气肿，呼吸频率增快，给予吸氧、改半坐卧位。严重患者要定时监测血气分析，给予相应治疗。（3）胆道损伤-胆漏胆漏胆道损伤为Lc最严重的并发症之一。发生胆漏的原因可能是：术中误伤胆管、胆囊管钛夹脱落或夹闭不全。术后应严密观察患者有无腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征表现，可伴有剧烈的恶心、呕吐，出现以上症状应立即报告医生并及时处理。

（4）黄疸的观察及护理LC后黄疸多因处理胆囊动脉出血或钛夹夹闭胆囊管时错误钳闭胆总管，造成胆总管完全或部分阻塞，或肝功能不全引起，或由于术后胆汁排泄不畅所致。应注意观察胆汁引流的动态变化，患者的皮肤、巩膜是否黄染，是进行性加重还是逐渐减退，要求护理人员仔细观察病情变化，出现异常，及时报告医生手术创口比较出院指导腹腔镜胆囊切除术患者如不放置引流管，正常住院时间为5-7天，嘱患者出院后要注意休息，2周内避免剧烈活动，养成良好的饮食习惯，宜进丰富的维生素，易消化和低脂肪饮食，切忌暴饮暴食及油腻、刺激性饮食物。注意个人卫生，保持切口清洁干燥，观察腹部情况，如有腹痛等异常情况，及时复诊。

护理要点A妥善固定B保持有效引流C观察并记录引流液的颜色、量和性状E拔管D预防感染严格无菌操作异常引流液：

1).色、质:混浊（胆道感染）\有渣屑（胆道内有泥沙样结石）\浅淡（肝功能差）2).量:少（除肝功能衰竭外，如无症状表现一般无问题）\多（肝功能差）\无（T管脱出或堵塞）谢谢远离结石，健康生活练习题1.B超（BUS）对哪种结石诊断准确率高A胆囊结石B胆总管结石C肾结石D肝内胆管结石E胰腺结石2.胆囊结石临床表现各异，主要取决于A结石的大小、部位、梗阻与否、有无感染B结石的大小及部位、嵌顿与否C体位的改变或静卧状态D进油腻食物后E结石嵌顿于胆囊颈部3.Murphy征阳性则提示A细菌性肝脓肿B急性胆管