胆道病变课件

胆管病变胆囊癌（carcinomaofgallbladder）胆系肿瘤包括胆囊、胆管的良性和恶性肿瘤。良性少见，恶性相对多见。常见为胆囊癌和胆管癌。与胆系慢性炎症和结石的长期刺激有关。胆囊癌多见于中老年女性，多发生于胆囊颈或底部。绝大部分为腺癌；80%呈浸润性生长，20%呈乳头状生长。早期限于胆囊，晚期侵犯邻近器官及远处转移。胆囊癌影像学表现超生分为小结节型,

蕈伞型,厚壁型,混合型,实块型。CT分三种类型胆囊壁增厚型：壁呈不规则或结节状增厚。腔内型：呈单发或多发乳头状肿块。肿块型：囊腔全被肿块占据形成软组织块。增强后肿瘤及局部胆囊壁明显强化。邻近器官侵犯及远处转移征象。有时伴胆囊结石。鉴别诊断当肿块型胆囊癌侵犯周围肝实质时，易与肝癌混淆。胆囊癌引起的胆道侵犯扩张较肝癌引起的明显，肝癌出现门静脉侵犯及栓塞较多。胆囊壁增厚型胆囊癌应与胆囊炎鉴别，胆囊壁明显不规则增厚，增强明显强化，明显的胆道扩张，周围肝实质侵犯和肝内转移则支持胆囊癌诊断。胆囊癌（结节型）胆囊癌（厚壁型）胆囊癌（肿块型）胆管癌临床表现好发年龄：多在50—70岁之间，男性较多见生长方式：结节型、乳头型、浸润型（最常见）。结节型和乳头型肿瘤在胆管内生长，形成肿块。浸润型则引起胆管局限性狭窄。右上腹痛，渐进性黄疸，陶土样大便（晚期）。胆管癌影像学表现【X线】PTC、ERCP可直接显示胆管癌的部位和范围。肝门部胆管癌分为局部浸润狭窄型，息肉型和弥漫硬化型，主要表现为：胆管狭窄，息肉型充盈缺损，胆管阻塞中断，梗阻上段胆管及肝内胆管扩张，重度扩张多呈“软藤”状。【MRI】MRCP显示胆管扩张及肿块。胆管癌影像学表现【CT】胆管壁增厚、肿块胆道扩张梗阻端形态周围浸润、远处转移征象增强见肿块早期强化不明显，而延迟期肿块明显强化。胆管癌cholangiocarcinoma黄色肉芽肿性胆囊炎(XGC)XGC是一种少见的特殊类型的慢性胆囊炎，又称为纤维性黄色肉芽肿性胆囊炎。在胆囊壁内形成黄色斑块或蜡样的肉芽为本病特征。黄色肉芽肿性胆囊炎在临床上发病率低，仅占所有胆囊炎陛疾病总数的0．7％～13．2％。XGC患者中有40％合并有高脂血症、2型糖尿病或有长期酗酒病史。

病理XGC的病理表现为胆囊壁间局限性或弥漫性增厚，切面散在黄绿色结节，向外可侵犯邻近组织。镜下黄绿色结节是由增生的纤维母细胞、组织细胞、泡沫细胞、多核巨细胞和胆固醇的结晶体。

临床表现XGC以中老年人为多见，女性多发男性，多有高脂血症、糖尿病及酗酒病史。病人常有慢性胆囊炎及胆囊结石病史，主诉右上腹疼痛，常有急性发作，伴有恶性、呕吐，、黑便、体重下降。偶有血红蛋白下降，白细胞增加比明显，血沉增快；血淀粉酶和碱性磷酸酶增高少见。

影像学表现CT及MRI对XGC的诊断有效率远远大于B超。B超示胆囊壁增厚或有充盈缺损，轮廓不规则，大多数病例可发现胆囊结石。CT主要表现为(1)胆囊壁局限性增厚的低密度单结节，增强扫描动脉期呈环形增强，静脉期缓慢充填：弥漫性增厚病例在增强动脉期表现为典型的“夹心饼干征”，门脉期可见低密度多发结节，多结节病例表现为分隔或栅栏状改变；影像学表现CT：(2)胆囊黏膜线一般完整或部分完整；(3)团块样增生病例胆囊腔明显变窄，但不闭塞。其中前2项表现对XGC诊断具有重要意义。此外XGC很少见到后腹膜及盆腔淋巴结肿大。有时可见胆囊床有浸润性肿块，常被诊断为胆囊癌伴有周围浸润。

诊断及治疗XGC是一种少见的良性而具有破坏性的慢性胆囊炎性疾病。国内有文献报道XGC是癌前期病变，胆囊癌也有10％合并XGC。术前诊断依靠临床表现及影像学检查(尤以CT及MRCP为主)，而XGC确诊仍需病理学证实。

诊断及治疗XGC一旦确诊或怀疑，应积极采取手术治疗，以免肝外胆管及邻近脏器受累。术式以胆囊切除为主，首选腹腔镜胆囊切除术LC术，手术范围以尽可能的切除病变胆囊为主。对于部分患者胆囊向肝脏或周围脏器浸润粘连，无法分离时可采取胆囊部分切除，残壁用电刀烧灼，不应盲目地扩大手术，带来不必要的相关并发症。但也应注意，尽量不要残留病变胆囊组织，以免侵犯邻近脏器。有文献报道，XGC在不完整切除的情况下，病变对周围组织的侵蚀程度会更强，手术范围以尽可能的完整切除病变胆囊为主。胆道梗阻的影像学表现【胆管扩张】发现肝、内外胆管扩张即可认为有胆道梗阻。CT显示扩张准确率达98%~100%。正常肝内胆管一般不显示，直径3mm以下。直径达5mm诊断之。肝总管和胆总管扩张，直径大于1cm以上。炎性狭窄—胆管扩张程度轻，呈枯枝状或残根状；恶性肿瘤—胆管中、重度扩张，呈软藤状。【梗阻部位及梗阻端形态】·PTC、ERCP、胆囊造影螺旋CT三维重建胆道、MRCP直观性好。分四段—肝门段、胰上段、胰腺段和壶腹段。部位越高，恶性肿瘤的可能性越大。肝门部恶性肿瘤可能性大，胰上段结石