肝病感染-2008课件

终末期肝病原发性腹膜炎诊断、治疗的再认识重庆市肝病治疗研究中心周智1一、概述重症肝病多伴发细菌感染有腹水的住院患者8-30％发生自发性腹膜炎，在1年内复发率约69％。自发性腹膜炎肠道感染其它部位的感染2肠道与胆道感染全身免疫功能下降，肠道细菌过度繁殖和易位，易发生肠道感染肝细胞和Kuffer细胞的功能下降，细菌通过门静脉系统进入肝脏后不能被清除，从而导致胆道感染。真菌感染：由于广谱抗菌素的应用。4（4）尿路感染（5）败血症（6）真菌感染（7）其它部位的感染6二、重症肝病继发感染的机制机体的免疫功能明显减退补体缺乏及血清调理作用下降Kuffer细胞的数量和功能下降肠道细菌易位侵入性操作广普抗菌素和激素的应用伴随其它疾病7IntestinalfloraovergrowthMesentericlymphonodesBacterialtranslocationLowhostdefensesBacteremiaAscitesSpontaneousbacterialperitonitisBacteremiaInfectionsinothersitesLowhostdefensesPathogenesisofSBPinpatientswithendstageliverdisease8三、继发感染的后果9与消化道出血的关系细菌感染所产生的内毒素能激活凝血因子Ⅶ、因子Ⅵ，从而启动内源性凝血系统。

直接损害肝细胞而释放组织凝血酶启动外源性凝血系统。

内毒素可以损伤血管内皮细胞，表现为胃粘膜糜烂出血。

11与腹水的关系腹水中含有较多的蛋白质等物质，是良好的细菌培养基，因此存在腹水时容易继发感染。而继发感染又使腹水增加，腹腔感染不控制，腹水常难以彻底消退。

12与功能性肾衰竭的关系细菌感染所产生的大量内毒素是一种强有力的肾血管收缩物质，能使肾血管强烈收缩，减少肾血流量，血管阻力增大，形成皮髓分流，发生功能性肾功能衰竭。肾脏毛细血管血栓形成与肾小管急性坏死，甚至发生肾皮质坏死。

13四、腹腔感染的临床表现和诊断方法14腹腔感染腹腔感染的表现：起病隐匿发热：50％－80％的病人发热，多为持续低热腹痛、腹胀：多为持续胀痛，有肝昏迷或大量腹水时腹痛可不明显腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱

周智，等中华肝脏病杂志2004，12（6）：300-302

15原发性腹膜炎时TNF-α和IL-6明显升高，腹水培养：阳性率较低，与是否使用抗菌素及标本送检及时等有关，外周血白细胞＞109/L,中性白细胞数升高，但有重度脾功能亢进时白细胞可以正常或低于正常。17

DiagnosisCommentsCharacteristicsSPB

Culture-negativeneutrociticascites

Bacterascites

Secondarybacterialperitonitis

PMN>250ells/μlCulturepositive

PMN>250ells/μlCulturenegative

PMN<250ells/μlCulturepositive

PMN>5000cells/μlEmpiricalantibioticsmuststartedbeforeresultsofculture

Thisvariantbehavessimilartoculture

30-40%willprogresstoSBP

abdominalabscessofperforatedviscusPMN:polymorphonuclear;

DifferentialdiagnosisofSBP18白细胞酯酶纸条法（Leukocyteesterasedipstick）白细胞酯酶存在于体液中，Dipstick浸于腹水中90秒，即可显色，根据颜色深浅，共0-4个等级，3级以上即为阳性，表示有感染。19

TrialTestParacenteses(N)SBP(n)SeSpPPVNPVCastelloteAutionSticks22857968974992003Sapey,2003center1:NephurTest151786100100100Multistix222100100100100Center2:NephurTest3361009275100Multistix33683968396Vanbiervhiet,Multistix729100100100100Sapey,2005NephurTest2451588999499

Multistix2451165999297Se:Sensitivity,Sp:Specificity,PPV:Positivepredictive;NPV:NegativepredictivevalueResultsofstudiesusingdipstickstodiagnoseSBP**EdnaStraussandWandaRCaly.Expert.Rev.Antiinfect.Ther.(4).(2006)20HEPATOLOGY2007;45:1275-1281

2122242527283032四、继发感染的防治33治疗抗菌素的使用原则（1）病原菌不明时，经验性选用广谱抗生素（EmpiricaltherapyofSBPwithantibioticsisveryeffective）。（2）尽可能避免选用主要在肝内代谢、经肝胆系统排泄或具有肝毒性的药物。（3）慎重使用对肾脏有毒性的药物（4）及时、早期应用34头孢菌素类抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）头孢唑啉（Ⅴ）第二代头孢菌素头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢三嗪（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素头孢吡肟（马斯平）35主要的病原菌EscherichiacolimainbacteriumGram-negativebacteriafromEnterobacteriaceae362

in1billion200

in1million20

in

200millionSelectiveAmplificationofResistantMutants耐药突变株的选择性扩张Wild-typecellsResistantmutantsCompromised

immunesystem

HealthyImmunesystemClearanceofinfectionSpreadOutbreakMIC37Wild-typecellsResistantmutantsHelpfromImmunesystemClearanceofinfectionXClearanceofinfectionMPCSelectiveAmplificationofResistantMutants耐药突变株的选择性扩张38Timepost-administrationMICMPCSerumortissuedrugconcentrationMutantSelectionWindow(MSW)突变选择窗MSW39SerumortissuedrugconcentrationTimepost-administrationZhao&DrlicaJInfectDis2002;185:inpressMaximalSafeConcentration(MSC)MPCMICCmaxtoxicNomutantMSWMutantPreventionWindow突变选择窗40早期诊断和及时有效的药物治疗降低死亡率41某肝病患者自发性腹膜炎抗感染治疗过程中尿量变化42替卡西林+克拉维酸1.6q8h1.6q6h

43怡万之1gqd泰能1gbid44抗生素替换需进一步权衡利弊同等级别的抗生素间相互替换是无效的认真监测防止耐药性产生新的问题认真考虑抗生素的轮换使用方式45头孢噻肟、头孢曲松头孢哌酮＋舒巴坦，头孢他定，马斯平亚胺培南/西司他汀→泰能

美洛培南46抗菌药物的临床应用应遵从RightTime 恰当