病历的书写规范-处方课件

病历书写规范-处方处方的概念处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在治疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。处方正确与否直接关系到患者的治疗效果和生命安危，它具有法律上、技术上和经济上的意义。书写处方或调配处方中发生差错或造成医疗事故，医师和药剂人员负有法律上的责任。第二节处方的类型根据不同时期或条件形成的药方，可以分为经方、时方、法定处方、协定处方、秘方、单方、验方等。经方：《黄帝内经》、《伤寒杂病论》、《金匮要略》等经典著作中所记载的方剂。大多数经方组方严谨，疗效确实，经长期临床实践沿用至今。时方:泛指从清代至今出现的方剂，它在经方基础上有很大的发展。法定处方：国家药典、局颁标准中所收载的处方，它具有法律的约束力。如《中国药典》2005年版一部就收载成方制剂564个。秘方：又称禁方。医疗上有独特疗效、不轻易外传（多系祖传）的药方。单方、验方：单方是配伍比较简单而有良好药效的方剂，往往只有一两味药，力专效捷，服用简便；验方是指民间积累的经验方，简单而有效。这类方剂，均系民间流传并对某些疾病有效的药方。由于患者体质、病情各异，在使用时，最好有医师指导，以防发生意外。根据处方管理办法及相关药事管理法规，处方可分为麻醉药品处方、精神药品处方、普通处方、急诊处方、儿科处方等。麻醉处方：开写麻醉药品的特殊处方。精神药品处方：开写精神药品的特殊处方。普通处方：开写除麻醉药品、精神药品以外的其他药品的处方。急诊处方：开写急诊患者急需药品的处方。儿科处方：开写14周岁以下儿童患者所需药品的处方。处方由各医疗机构按规定的格式统一印制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。处方的意义其经济意义在于处方是表明患者已经缴纳药费的凭证，也是统计医疗药品消耗，预算采购药品的依据。其法律意义在于在调查和处理医患纠纷时，处方是重要依据。若由处方书写或调配错误而造成的医疗事故，医师或药剂人员应负法律责任。第三节处方的格式与项目处方作为一种特殊文件，具有一定的格式与项目，各医院根据要求都印有自己的处方笺。1、前记包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院号，科别或病室床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。2、正文以Rp或R（拉丁文Recipe,“请取”的缩写）标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。3、后记医师签名或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。处方由各医疗机构按规定的格式统一印制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。第四节处方的书写处方书写必须符合下列规则1、处方记载的患者一般项目应清晰完整，并与病历记载一致。2、每张处方只限于一名患者的用药。3、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。4、处方一律用规范的中文或英文名称书写。医生不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。7、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。8、用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应注明原因并再次签名。9、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。10、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。第五节处方的评价一、处方点评的概念处方点评是根据相关法律法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。二、什么情况下为不规范处方1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的。2、医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的。3、药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）。8、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的。9、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的。10、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的。11、单张门急诊处方超过5中药品的。三、有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方。适应症不适宜的。遴选的药物不适宜的。药品剂型或给药途径不适宜的。无正当理由不首选国家基本药物的。用法、用量不适宜的。联合用药不适宜的。重复给药的。有配伍禁忌或者不良相互作用的。其他用药不适宜情况的。四、有下列情况之一的，应当判定为超常处方无适应症用药。无正当理由开具高价药的。无正当理由超说明书用药的。无正当理由为同一患者同时开具2中以上药理作用相同药物的。第六节处方的管理一、处方权限1、试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名或加盖专用章后方有效。2、进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权，进修医师必须经过所在科室主任提出，经院医务科批准方有一定范围内的处方权，除将签字字样送药剂科外，还应注意进修起止时间，进修结束时即取消处方权。3、无处方权的进修、实习医师，需要在代教医师指导下开处方，并经审核在加签代教医师全名后生效。4、药剂科不得擅自修改处方，如处方有误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者，药剂科有权拒绝调配。5、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。二、处方的监督医疗机构应当对出现超长处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超长处方且无正当理由的，取消其处方权。医师出现下列情形之一的，处方权由其所在医疗机构予以取消：被责令暂停执业的。考核不合格离岗培训期间。被注销、吊销执业证书。不按照规定开具处方，造成严重后果的。不按照规定使用药品，造成严重后果的。因开具处方牟取私利的。三、处方的保存规定1、处方由调剂、出售处方药品的医疗、预防、保健机构或药品零售企业妥善保存。2、普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及解毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。3、处方保存期满后，经医疗、预防、保健机构或药品零售企业主管领导批准、登记备案，方可销毁。4、医疗机构应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。5、卫生行政部门的工作人员依法对医疗机构处方管理情况进行监督检查时，应当出示证件；被检查的医疗机构应当予以配合，如实反映情况，提供必要的资料，不得拒绝、阻碍、隐瞒。★不合理用药的现象1、配伍不合理：如“依诺沙星胶囊+胰酶肠溶胶囊”，胰酶肠溶胶囊为多种酶混合物，与抗生素合用降低药物疗效；“颠茄片+枸橼酸莫沙比利片”，二者互为拮抗，颠茄片为抗M胆碱受体药，具有松弛平滑肌的作用，枸橼酸莫沙比利片却能促进乙酰胆碱释放，刺激胃肠道而发挥促动力作用。2、用药错误：如患者81岁，临床诊断“蛛网膜下腔出血”，使用药物5%葡萄糖注射液250ml+马来酸桂哌齐特注射液6ml静脉滴注，此药可以通过降低血液粘度，抑制血小板聚集，对脑内出血者属于禁忌。3、重复用药：如“头孢氨苄甲氧苄啶胶囊+蒲地蓝消炎片+