脑出血疾病的查房课件

脑出血护理查房一、概述脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，占全部脑卒中的10％～30％,是死亡率最高的疾病之一。三、发病机制和病理变化发病机制

高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血压→血管痉挛―

―

―

→坏死、破裂BP↑缺血缺氧三、发病机制和病理变化病理变化

70％脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。

出血→血肿→颅内容积↑↓

↓

↓脑疝―→脑干→死亡。脑组织水肿―→颅内压↑压迫四、临床表现临床特点多见于50岁以上有高血压病史者；体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。四、临床表现基底节区（内囊）出血

壳核出血量

<30ml或丘脑数毫升出血

对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲

轻型

双眼球不能向病灶对侧同向凝视

失语

系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致四、临床表现脑桥出血脑干出血最常见部位。立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡。

四、临床表现小脑出血

轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。

重者发病时或发病后12－24小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。四、临床表现脑室出血

轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。

重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。四、临床表现脑叶出血

顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。五、辅助检查

血常规

WBC增高。尿常规蛋白尿及尿糖阳性。血生化血尿素氮、血糖、血脂增高等。五、辅助检查脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。脑血管造影动脉瘤、血管畸形征像。七、治疗要点治疗原则防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压；维持机体功能；防止并发症。七、治疗要点控制血压随颅内压下降血压亦降低。

血压高于220/120mmHg时行降压处理。常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。应将血压控制于较平时略高水平急性期血压骤然下降提示病情危重七、治疗要点控制脑水肿20％甘露醇、速尿、10％复方甘油、地塞米松、10％白蛋白。

注意甘露醇的致肾衰作用和激素的致应激性溃疡作用。七、治疗要点应用止血和凝血药物仅用于并发消化道出血或凝血障碍性疾病，对高血压性脑出血无效，

6－氨基己酸、酚磺乙胺等。冰盐水内加去甲肾上腺素等。手术治疗

开颅血肿清除术；脑室引流术等。

病例分析否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认家族遗传病史。辅助检查：1）头颅CT检查：头颅CT检查提示小脑出血，破入脑室2）2012年1月4日查血生化：谷丙转氨酶42U/L，谷草转氨酶62U/L，尿素4.76mmol/L，肌酐63.4μmol/L，白蛋白30.3g/L，球蛋白26.7g/L，尿素4.76mmol/L，肌酐63.4μmol/L，血清钙2.08mmol/L，血清磷0.35mmol/L，血清镁0.60mmol/L，钠136.0mmol/L，钾3.39mmol/L，氯103.6mmol/L3）2012年1月3日查电解质：电解质：血清钙2.02mmol/L，钠138.0mmol/L，钾3.50mmol/L，氯109.5mmol/L，给予补钾。血常规：白细胞计数14.63×10^9/L，红细胞计数4.21×10^12/L，血红蛋白121g/L，红细胞压积0.35，血小板计数107×10^9/L，出凝血时间：血浆凝血酶原时间15.5秒，PT-INR1.30，活化部份凝血活酶时间39.7秒，血浆凝血酶时间14.2秒，纤维蛋白原2.93g/L，血气分析：PH7.49，二氧化碳分压27mmHg，氧分压139mmHg，碳酸氢根20.3mmol/L，二氧化碳总量21.2mmol/L，碱差-2.1mmol/L，氧饱和度99%，夜班复查电解质：血清钙2.07mmol/L，血清磷0.73mmol/L，血清镁0.67mmol/L，钠136.0mmol/L，钾4.06mmol/L，氯106.4mmol/L九、护理诊断P1:呼吸形态改变与呼吸机辅助通气有关P2:清理呼吸道无效与痰液过多、痰液粘稠、意识障碍导致的无效咳痰有关P3:意识障碍与脑血管障碍有关。P4:营养失调（低于机体需要量）与疾病所致机体消耗量增加有关P5:有废用综合征的危险与意识和运动障碍及长期卧床有关。P6:有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。P7:便秘与长期卧床，肠蠕动减少有关P8:潜在并发症脑疝、

消化道出血。

十、护理措施2、病情观察密切观察病人神志、瞳孔、对光反射、肌力、生命体征的变化及必要的CT检查。严密观察呕吐、头痛情况。观察病人痰液的性状、量、色，必要时送检痰培养。准确记录24小时出入量、尿量情况并记录色、质。十、护理措施3、对症治疗1）机械吸痰可经病人口、鼻、气管切开处进行负压吸痰。吸痰时负压不宜过大，每次吸痰时间不宜超过15s，两次吸痰间隔时间不短于3min。在吸痰前、中、后适应提高吸入氧浓度，以防止发生吸痰引起低氧血症。2）保持呼吸机管道通畅，避免扭曲、受压，每日更换一次性用物，每周更换呼吸机管道。3）口腔护理保持口腔清洁，每日予以NS清洁口腔Bid，预防口腔真菌生成。4）深V护理、气切护理每日护理Bid，严格灭菌，预防感染。5）由于病人长期卧床，肠蠕动减少，应每日进行腹部按摩，必要是嘱医嘱予以开塞露灌肠治疗。讨论早期应严格制动，避免搬动病人，取头高静卧。监测血压，应用降压药有效降低血压，应用止血剂，出血量大于60ml尽早进行血肿清除手术治疗。正确使用脱水剂控制脑水肿，按昏迷和瘫痪病人护理常规进行护理，病情稳定后方可进行肢体被动、主动活动与功能锻炼。脑出血脑出血与脑梗塞病人在治疗和护理上有何不同？宜尽早应用扩血管、溶栓、抗凝药物治疗，抗血小板凝集，活血化瘀，必要时介入手术置入血管支架。尽早康复护理与功能锻炼，防止并发症。如有意识障碍与瘫痪按昏迷和瘫痪病人护理常规进行护理。脑梗塞脑出血与脑梗塞病人在治疗和护理上有何不同？

对深昏迷病人采用哪些方法可鉴别其有无偏瘫

？

问题二：对深昏迷病人采用哪些方法可鉴别其有无偏瘫？

1、压迫眶上神经、偏瘫侧面肌无收缩反应。2、呼吸时偏瘫侧面颊部可鼓起或口角漏气。3、被动举起病人上肢后突然松手，可见偏瘫侧上肢较健侧上肢跌落迅速。4、病人仰卧时偏瘫的下肢和足部常呈外旋状。5、多数一侧性脑出血病人两眼球同向凝视的所视之侧为病灶所在侧。脑疝的类型及主要临床表现

？问题三：脑疝的类型1、小脑幕切迹疝：一侧瞳孔进行性散大，意识进行性障碍，肌力进行性下降。2、枕骨大孔疝：枕颈部剧痛、血压升高、呼吸变慢、脉搏变慢、突发呼吸停止，意识丧失。脑疝该如何处理？1、小脑幕切迹疝：立即通知医生，与甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推，抬高床头15-30°，高流量吸氧，保持呼吸道通畅；有手术指征者做好急诊手术准备。无手术指征者：观察患者意识、瞳孔、生命体征、肌力变化、头痛呕吐症状及GCS评分情况，如果出现呼吸困难，则立即平卧位