水电解质平衡失常及其治疗课件

水电解质平衡失常及其治疗体液平衡：

1、水、电解质出入量及分布的平衡

2、体液阳离子和阴离子的平衡

3、细胞外液与细胞内液的渗透平衡

4、体液的酸碱平衡2、每日正常人水的出入量水的入量(ml/24h) 水的出量(ml/24h)

食物1000 呼吸蒸发350

饮料 1200 皮肤蒸发500

代谢水 300 粪便排水150

尿排水 1500 2500 2500(三)、水电平衡的调节

1、抗利尿激素（ADH）cAMP

远曲小管对钠重吸收（1）丘脑下部视前区渗透压感受器（渗透压高）（2）左心房处容量感受器（容量低）（3）颈动脉窦主动脉弓压力感受器（压力低）

丘脑下部视上核ADH垂体束垂体2、醛固酮血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II

3、神经系统及肾脏的调节转变酶肾上腺皮质球状带醛固酮保钠排钾Na+/K+肾素球旁体细胞入球容量低二、水平衡紊乱（一）、总体水过多

A水肿－－体液在组织间隙积聚过多

B积水－－体液在浆膜腔积聚过多（胸、腹、心包积液）

C细胞水肿（水中毒）－－细胞内液增多，使细胞肿胀同时细胞外液亦增多总体水过多的可靠标志－－血浆钠低1、症状与体征－－血浆钠浓度及其降低的速率而异

水潴留使血浆Na+<120mmol/L中枢神经症状水潴留使血浆Na+<110mmol/L抽搐和昏迷水潴留使血浆Na+<100mmol/L严重心律失常脑水肿、高颅压反应2、治疗：①高渗盐水或甘露醇

1ml3%NaCl可增加钠浓度1mmol/L

如70kg病人使血浆钠浓度从130上升至140mmol/L，大约需3%盐水1×（140-130）×70×0.6＝42ml

②严重时可用血液透析（二）总体水缺乏

脱水类型水盐丢失比例血浆毫渗量/升血浆钠mmol/L

正常280-310

142（130-150）等渗性脱水水和盐等比例丢失280-310

142（130-150）高渗性脱水失水＞失盐＞310＞150低渗性脱水失盐＞失水＜280＜130脱水类型1、高渗性脱水（1）机理

血压不低尿钠不低醛固酮不高（2）表现与分度轻度：缺水量为体重的2%，口渴中度：缺水量为体重的6%，口渴＋三少一高（唾液、汗液、尿液少；尿比重高)

重度：缺水量为体重的10%，上述症状＋脱水热＋脑细胞脱水＋代酸＋氮质血症细胞外液减少不显外内ADH

细胞内液减少明显口渴脱水热神经细胞脱水少尿（3）处理：以补5%葡萄糖液为主补液：①轻、中、重分别按体重2%、6%、10%补充②按体重减少量算③按血清钠算：尿钠正常，血中钠总量不变正常体液量×正常血液钠现在血钠补液量=正常体液量－现在体液量现在体液量＝2、低渗性脱水（1）机理

（2）表现与分度轻度：失钠0.5g/kg体重；头晕、软弱无力、直立性晕倒、恶心、呕吐-----------------------------------一般症状中度：失钠0.5-0.75g/kg体重；除上述症状外，有静脉萎陷、皮肤弹性差、脉压低------------细胞间液减少重度：失钠0.75g/kg体重，除上述症状外，有血压明显下降、脉细弱等休克症状-------------------血容量减少细胞内液减少不显内外ADH

细胞外液减少明显组织间液血容量血压低、静脉萎陷少尿不显眼窝凹陷、皮肤弹性差醛固酮尿钠（3）处理:轻中度补等渗盐水，重度补一定的高渗盐水①轻中重按失钠0.5、0.6、0.7g/kg（缺1g钠补110ml生理盐水）②按丢失体重的公斤数（1kg补1000ml）③按血清钠算补钠量（毫摩尔）＝（142－测定血钠值）

×公斤体重×60%1gNaCl＝17mmolNa+三、电解质平衡的紊乱（一）、钾紊乱

1、低钾血症[K＋]

<3.5mmol/L

（1）低钾对机体的影响

a.神经肌肉－－抑制（骨骼肌、呼吸肌、胃肠道）

[Na+]+[K+][Ca2+]+[Mg2+]+[H+]b.心肌－－兴奋(心率加快、心律失常)[Na+]+[Ca2+][K+]+[Mg2+]+[H+]

ECG：ST－T波低平倒置，U波出现，Q－T间期延长神经肌肉的应激性∝心肌应激性∝（2）低血钾在临床麻醉中的意义①使非去极化肌松药作用明显延长②硬膜外麻醉运动神经阻滞增强，易导致呼吸抑制③胃肠道麻痹，易引起返流误吸④最大的危险易引起室性心律失常⑤低钾碱中毒使氧离曲线左移，易造成组织缺氧⑥低钾中枢抑制，易造成苏醒延迟c.中枢抑制d.肾脏－－低浓度尿，肾性尿崩症e.代碱（3）手术中促进低钾的因素①稀释：输液过多②过度通气导致呼碱③麻醉药物：γ－OH、冬眠灵、硫妥、氯胺酮、安定均可降低血钾④肾上腺素：应激时肾上腺素分泌增多，通过β2受体，促进K+转移至细胞内（4）治疗口服钾1~2g

3/日

KCl（1g=13.4mmol）胃肠道刺激大枸橼酸钾（1g=9mmol）常用静滴KCl：量：预防3~4g/日，治疗性4~6g/日法：5%GS500ml+10%KCl10~20ml

速：<20mmol/hr（1g滴30~40分钟）★补钾的注意事项：①尿量>30ml/hr②浓度<80mmol/L③速度<20mmol/hr④低钙则应补钙⑤酸中毒血Cl－高，肝功差时常用谷氨酸钾（500mlGS＋6.3g/支＝34mmol⑥历时数日，勿操之过急⑦大量补钾要注意勤查ECG2、高钾血症[K＋]＞5.5mmol/L（1）对机体影响①神经肌肉兴奋②心肌抑制③代酸（2）高血钾在临床麻醉中的意义①对抗非去极化肌松药，肌松药量加大②最大危险使心脏阻滞、心缩无力甚至停搏③增强布比卡因及利多卡因对心脏的毒性作用④易导致呼吸肌麻痹，呼吸困难（4）治疗①钙剂：10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙10~20ml②高渗碱性钠盐1M乳酸钠、5%NaHCO3分别60ml和100mla.补充血容量－－稀释K＋

b.纠正酸中毒

c.K＋转移至细胞内

d.Na＋对抗K＋对心肌作用③25%~50%GS100~200ml＋胰岛素（4g糖＋1uRI）④阿托品⑤排钾:1.若无肾功能衰竭－－盐皮质激素＋利尿剂

2.有肾功能衰竭－－透析（二）镁紊乱

1、低镁血症：[Mg2+]

＜0.8mmol/L

⑴低镁在临床麻醉中的意义①低镁使神经肌肉和中枢神经系统应激性增高，局部麻醉药易中毒、惊厥②易引起心动过速、室性早搏、室速（低镁常伴低钾）低镁－－心肌梗塞相似的ECG

低钾－－ST下移，P波低平，U波③促发肾上腺素类药物引起的心律失常

⑵处理①MgSO41.0~2.5g+GS20~40mliv②MgSO42.5g+GS500mlivgt3、镁剂在临床麻醉中的应用①产科作用：控制妊高症②嗜铬细胞瘤：对抗儿茶酚胺引起的心律失常③心血管手术麻醉：心肌缺血再灌注损害有保护作用顽固性室速和房速有效④心肌梗塞、破伤风患者用MgSO4防止心律失常⑤休克病人应用MgSO4、ATP（三）钙平衡紊乱正常2.1~2.5mmol/L

1、低钙一般发生在大量快速输液过程中，主要危害减弱心肌传导及收缩性，可缓慢静注葡萄糖酸钙纠正。

2、高血钙

＞4.2mmol/L危险致命高血钙常见于甲旁亢、骨软化症、代谢性骨瘤、肾疾患、妊娠哺乳妇女，主要危害肌肉应激性减低、心动过缓与不齐，用扩容利尿及肾上腺皮质激素对抗。四、体液疗法重点：1.缺水量的判断

2.补液的原则（一）体液疗法的总原则

1.从三个方面估计体液的损失量（1）病人入院前的累积损失量（2）每日继续损失量（3）每日生理需要量（二）体液疗法的实施

1.累积损失量的补充（1）定脱水的性质（2）定脱水的程度（3）定补液种类与速度

2.继续损失量与生理需要量的补充（1）补充继续损失量①原有病理性损失未能立刻停止，如呕吐、腹泻、渗出等②新的病理性丢失，如胃肠道、腹腔或胸腔引流等一般入院后即应记出入量常在补给累积损失量后6小时开始补给根据丢失液体的成分选择不同的液体补给（2）正常需要量的补充

不显性失水800ml

尿量1500ml

去除内生水300mlNaCl75mmolKCl40mmol

葡萄糖150g

10%GS1500ml生理盐水(0.9%NaCl)500ml10%KCl30ml2030ml300Cal/L，Na+38，K+20，Cl－58mmol/L小结：1.病人入院24小时的补液计划①累积损失量的1/2~2/3（8~12h内输入）②继续损失量（6h开始补给）③正常需要量（6~8h后开始补给）

10%GS1500ml

生理盐水

500ml

10%KCl30ml

2.入院后第2个24h补液计划①累积损失量的1/3~1/4（液体种类同第一日）②继续损失量（按第一日出量记录调整）③正常需要量（按尿量记录调整）根据丢失液体的性质而异2030ml24h内均匀输入（三）体液疗法的临床监测

根据监测的结果不断调整输液方案

a.判断累积损失量难免不够准确

b.病情是不断变化的

c.液体疗法与心、肾、肺、的功能密切相关

1.体重：短期内体重的增减反映液体量的增减

2.出入量记录①尿量、各种引流量（胃肠减压，胆道引流）②呕吐与腹泻③创口渗出或引流量（敷料称量）④呼吸与出汗———干燥10ml/kg微汗11~17ml/kg

深快适当增加中汗17~35ml/kg大汗＞35ml/kg3.尿检验：尿量、尿比重