病历书写规范补充课件

病历书写规范补充规定病历书写的基本要求客观、真实、准确、及时、完整，字迹工整书写过程中出现错别字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹。（包括首页）一页病历中修改字数多于40个或有涂改者，应由病历书写者按原件抄正，上级医师签名不得代签病历书写的基本要求因抢救急、危、重症患者，未能及时书写病历时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。C、D型病历应于入院后12小时内有上级医师查房意见，危重抢救病人入院2小时内要有上级医师查房，（晚夜班收病人？）住院期间一律要求有三级医师查房意见。A、B型病历入院后2天内应有主治医师查房。病历书写的基本要求主任、教授大查房记录另页记录，并要求有总结意见。末页病志、术前小结、转科记录后如留有空行，所有空行均用双斜线“//”到底，以示写完，不能紧接着写后面的病程记录病历书写的基本要求24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录书写仅是代替以往的入院及出院（死亡）记录，应于患者出院或死亡24小时内完成，且患者24小时内的首次病志及其它病志仍须按时完成病历书写的基本要求首页疾病转归项打勾要准确，不要几个病共打一个勾或不打勾。死亡病例只在第一个主要诊断后死亡栏打勾就行，其余诊断不要再打死亡勾或其它转归勾。出院病历排列顺序住院病历首页出院或死亡记录死亡讨论入院记录诊疗计划单病程记录：首次病志及其他病志大查房记录会诊单三大常规、血液生化、各种特殊检查医嘱、护理记录、签字单及其他病历书写的基本要求申请会诊应有主治以上医师签名转科病人病历质量由接收科室负责把关，但转出科室应完善前面部份的质检工作。最终在病历质量检查中发现的问题算出院科室的。病历书写的基本要求危重病人只能下“病危”医嘱，不能下“病重”医嘱，下或停病危在病志中应有相应记录；下病危时间在处方、病志和病危通知单上应该一致死亡讨论记录内容包括讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名及职称、病历摘要（不能过于简单、更不能写“从略”）、讨论意见、总结意见、最后诊断、死亡原因、经验教训和三级医师签名缺一不可死亡原因要写导致本次死亡的直接原因病历书写的基本要求化验单要分类粘贴血、尿、粪三大常规X线、心电图、B超、病理检查首页的填写首页中不可留空白除了上级医师、质控医师护士的签字外，其它由住院医师完成输血情况、付款方式、随访等是常见的遗漏项目病历书写中的常见问题入院记录中缺乏入院时分主诉和现病史及诊断不相符既往史、个人史、月经婚育史、家族史、免疫接种史缺项体格检查T、BP、R、P漏填门诊资料缺项：没有做要注明病历书写中的常见问题入院记录中体格检查缺项内科系统病历中缺诊疗计划或诊疗计划单C、D型病例入院后12小时内无上级医生查房记录者，D型病例入院下了病危者，于入院后2小时内无上级医生查房记录者危重抢救病人下或停病危，病志中无记录出院记录中入院情况缺现病史死亡记录

未写入院、死亡日期、时分未写住院诊疗经过及重要检查结果者临终前抢救经过描述不清者缺最后诊断、死亡原因死亡讨论记录死亡讨论时间超过死亡一周者死亡讨论参加人员未记录者死亡讨论中“病历摘要”一项过于简单或写“从略”者死亡讨论格式不规范，缺讨论总结意见，最后诊断、死亡原因、经验教训未分条书写，或缺任一大项者