腰椎间盘突出症的研究现状与进展(珠海)课件

腰椎间盘突出症

研究现状与进展正常椎间盘结构图正常椎间盘由纤维环、髓核、软骨终板组成，人体在颈2～骶1之间一共有23个椎间盘。椎间盘脱出示意图病因病理研究机械压迫学说化学炎症学说免疫反应学说1934年Mixtrer和Barr发现手术摘除突出椎间盘可使坐骨神经痛缓解，故提出了机械压迫是导致神经根痛的唯一原因；问题1：有些突出很大，却没有什么临床症状？问题2：有些症状典型，影像检查却为阴性？ 问题3：保守治疗症状改善，病理结构并无变化？有研究证实机械压迫仅会产生麻木，而不会导致疼痛。例如：用丝线结扎神经根造成机械性压迫，并不出现痛觉过敏反应；而用铬肠线代替丝线，则会导致痛觉过敏和自发性疼痛。

机械压迫学说很多能诱导神经根炎的生化因子已经在髓核被发现，如PLA2、各种细胞因子、PGE2、NO等。PLA2被认为是局部组织炎症的一个特殊性标志：Saal、Franson等发现在突出髓核中PLA2的活性异常高，证实其与椎间盘变性有关；Chen等发现PLA2能导致神经根脱髓鞘，造成神经高度敏感，产生异位放电而导致坐骨神经痛。Kang发现在突出髓核中PGE2含量较高，当它刺激坐骨N时，可选择性刺激C-纤维而产生疼痛。对白介素IL族的因子开展了很多研究。化学炎症学说Nylar于1962年提出了椎间盘自身免疫学说，认为髓核是人体内最大的无血运的封闭结构组织，是一个隐蔽的隔绝抗原。Takenake在其建立的自身免疫性椎间盘炎的动物实验模型中发现：炎性椎间盘组织中存在IgG、C3沉积，表明炎性反应是由抗原抗体复合物激活补体引起的。Spiliopoulou对腰椎间盘突出症病人的血和脑脊液进行免疫球蛋白定量分析，发现患者血清及脑脊液中的IgG和IgM含量均明显升高。

免疫反应学说有些认为小于21岁的年轻患者，遗传因素起着重要的作用。Varlotta对这种诊断明确并施行手术的年轻患者的父母进行调查，发现患者有32％有明确的家族病史，而对照组只有7％。Gunzburg报告了一对13岁的孪生姐妹，无明显诱因分别于数月内先后发生腰椎间盘突出，其症状、体征、CT所见相似。遗传学说最新研究进展基质金属蛋白酶(MMPs)MMPs是一类结构中含有Zn2、Ca2的蛋白水解酶类，作为基质降解酶，在椎间盘退变基质成分(胶原和蛋白多糖)的合成与降解过程中发挥重要作用。家族成员众多，机理复杂，深入研究正在进行其内部高压力特性与汽车轮胎极其相似，纤维环的板层结构可对抗机械应力，防止脊柱结构单位异常运动。生物力学研究纤维环主要是抵抗垂直于终板的压缩应力，髓核在压缩负荷时髓核的中心向前移位，在屈曲时椎间盘中心后移位，在后伸时中心向前移位；单纯的压应力不能使腰椎间盘突出，而压缩加前屈可使力集中在纤维环后侧使腰椎间盘向后突出；垂直负荷量的大小及负荷时间的长短与内侧纤维环及髓核细胞的死亡呈正相关系。有限三维元研究腰痛腿痛麻木马尾神经损伤腰部畸形腰椎旁的压、叩痛腰椎活动受限直腿抬高试验、股神经牵拉试验、屈颈试验阳性腱反射减弱或消失下肢感觉减退或异常肌力减弱、肌萎缩体征症状诊断磁共振成像(MRI)电子计算机体层扫描(CT)脊髓造影椎间盘造影X光片影像诊断腰椎MRIMRI对于诊断腰椎间盘病变具有革命性的价值区分突出形态：是单纯突出还是脱垂于椎管内；区分术后复发：是突出间盘还是硬膜外瘢痕；区分治疗方法：是否决定手术。准确度高，无创伤，无需接受射线。

腰椎CT/CTMCT准确度也较高，若与脊髓造影相结合会更好。Takafa在脊髓造影后行CT扫描，发现腰椎间盘突出伴严重坐骨神经痛的病人其硬膜囊内患侧的马尾神经明显肿胀，而术后再行同样检查则见神经肿胀消失，恢复正常形态，坐骨神经痛亦缓解。没有坐骨神经痛的病人未见马尾神经肿胀。此结果提示了腰椎间盘突出引起坐骨神经痛的重要机制。

腰椎管造影腰椎间盘造影对于纤维环撕裂及椎间盘退变引起的慢性下腰痛，椎间盘造影具有价值。Anti—Poika和O.L.Osti分别将CT及MRI与椎间盘造影的结果相比较发现，所有CT、MRI显示不正常的椎间盘，椎间盘造影亦显示不正常；而CT、MRI显示正常的病例中，仍有一部分椎间盘造影结果不正常，显示为纤维环的破裂及椎间盘退变。椎间盘造影不是最好的诊断方法，但就疼痛和评估而言，椎间盘造影是一个具有很高可靠性和特异性的诊断方法。

X光片X光片虽无确诊意义，但仍是很必要的检查Maclean观察了200例进行椎间盘切除术患者的术前X光平片，发现其中移行椎的发生率明显增高，而腰骶角的变化则无显著差异；D=髂嵴连线至L4椎体下缘的距离

H=L4椎体高度

D／H＞10％，L4椎体下缘高于髂嵴连线，则多发于L5S1

L4椎体下缘低于髂嵴连线，则多发于L4/5D／H＜10％，发于L4/5与L5S1的机会相似。诊断要点二、分清髓核对神经压迫的轻重是否有神经实质损伤：麻木、肌萎、乏力致痛的因素分析：化学、机械压迫、心理三、椎间盘的支持功能评估：椎间隙的高度、动力位椎节的稳定性四、关注患者的职业治疗治疗目的：症状的缓解功能的恢复疗效持久的时间复发的问题患者满意度－－医生的满意度休息、卧硬板床机理：去除体重对腰椎间盘的压力，制动可解除肌肉收缩力与及韧带等张力对椎间盘的挤压，有利于椎间盘周围组织静脉回流、改善椎间盘的营养、帮助纤维环的修复及椎间高度的恢复等作用。体会：卧床时间要足够多，不少于三周，卧硬板上铺薄垫床，体位要以舒适为度，采用双膝双髋屈曲卧位。瑞典Wilke测定（1999）机理：有减轻椎间盘的内压力、促进炎症的吸收、解除肌肉痉挛、去除后关节的负载等作用。分为仰卧、俯卧、立式、坐式、旋转式等牵引，亦可分为持续床边牵引、电动骨盆牵引、三维立体电脑牵引床牵引、自身体重垂直牵引等。体会：牵引要根据患者病情来选择适当的类型、适当的重量、牵引的角度，并且需循序渐进、重视病人的反应。中央型及游离型突出一般被列为禁忌。腰椎牵引腹针：治则－－扶正祛邪针、药诸法综合治疗可能有比单一疗法治疗有优势。腹针的治则为：调脏腑补肾健脾通经气督任二脉、膀胱经、肾经、胃经等调局部发病的局部：下腰椎，如腰3/4，腰4/5，腰5/骶1症状体征表现的部位：臀部、大腿后侧、小腿后侧、小腿外侧、小腿前侧、足背、足底、马鞍区等腰椎间盘突出症的腹针处方基本处方：水分、气海、关元。加减：腰痛：天枢（患）、大横（患）。腰痛剧烈者加刺印堂。臀痛：外陵（患）及三角针。骶椎痛：加关元下、中极加强补肾：气旁、气穴（双侧）坐骨神经痛：外陵（患）、大巨（患）、下风湿点（患）、下风湿下点（患）后期气血不足：中脘、下脘、水道以健运脾胃麻痹感重：滑肉门（患）、天枢（患）、水道（患）症状部位取穴：下肢后侧－－气旁肢外侧－－气穴下肢前侧－－关元下年轻女性，腰3/4/5椎间盘突出症－腰痛，左下肢后外侧射痛。腹针处方：水分、关元、气海、气旁、气穴、外陵、下风湿点、下风湿下点、大巨腰5/骶1椎间盘突出症照片腰骶部痛双臀部痛直腿抬高双侧40度阳性。疗效特点即时镇痛作用强，但有时效性即时改善直腿抬高的高度（神经根对牵拉的赖受力增强）改善行走步态症状体征表现轻、中度患者，疗效快症状重，如不能坐立、转身困难、或直腿抬高试验少于30度者，即时疗效差。中药治疗属中医“痹症”范畴，与损伤、肾亏、风寒湿邪有关，涉及肾经、督脉、膀胱经及肝胆诸经等，多家辨证施治，均有良效。邓晋丰等运用中医辨证将腰椎间盘突出症分为六型辨证论治和三期论治。六型为：风湿痹阻型、寒湿痰阻型、湿热痹阻型、气滞血瘀型、肾阳虚型、肾阴虚型；三期为：急性发作期、症状缓解期、基本恢复期。

独活、威灵仙、全蝎、蜈蚣、延胡索、防风等药均有镇痛、镇静的作用；乌头碱有明显的止痛作用；马钱子、当归、红花等能抑制炎症与对免疫复合物的超敏反应；威灵仙、秦艽、狗脊、丹参、桑寄生、刘寄奴等有不同程度的扩张血管、增加血流量、抗凝的作用复方丹参注射液有活血祛瘀止痛作用，静注后能改善全身及局部的血液循环中药实验研究物理治疗机理：一般都有改善血液循环，增强组织的代谢和营养，促进炎性水肿吸收及血肿消散，松解粘连的作用，并可缓解肌肉痉挛。常用有：电疗、光疗、磁疗、超声波、频谱、法、蜡疗、水疗、中药离子导入等。体会：将中药复方制成药液，进行中药离子导入，临床疗效肯定。其它拨火罐中药熏蒸中药保健腰围中药雾化液外用综合保守治疗腹针腰椎牵引中药离子导入中药辩证施治三步整脊手法治疗经验练功蜡疗西药治疗消炎止痛药物口服糖皮质激素脱水药营养神经药物封闭治疗痛点封闭椎板封闭硬膜外腔封闭骶管封闭基因治疗基因治疗是将治疗基因通过病毒载体(常用腺病毒)转导入退变的椎间盘细胞，使受体细胞表达相应的基因，并编码产生相应的蛋白质，影响自身及其周围未被转导的椎间盘细胞的代谢，从而促进退变椎间盘的修复。研究表明，生长因子能够增加椎间盘局部细胞外基质的合成；缺乏生长因子或生长因子合成水平低会导致髓核内蛋白多糖的降解增加、合成减少、蛋白多糖含量减少，引起椎间盘退变。目前研究比较多的是转化生长因子(TGF－β)，已经成功将其克隆，并转入软骨细胞，增加粘多糖的生成。优点：能够摘除突出的椎间盘，解除马尾和神经根的压迫，达到明显的治疗效果。缺点：不能修复已经退变的椎间盘，也不能使受损的神经组织即时修复，同时，手术还可能进一步破坏脊柱的稳定性。手术治疗摘除手术小开窗术式半椎板术式人工椎间盘置换经皮化学溶核全椎板术式人工髓核置换减压手术替代手术单侧“开窗”双侧“开窗”经皮内窥镜经皮激光汽化经皮穿刺切吸镜下摘除术式后路显微镜经腹腔镜经皮射频治疗腰椎间盘置换手术腰椎间盘突出症经非手术治疗6周以上无效，症状和体征较重；或出现神经根或马尾神经损伤；病史较长，影响工作或生活等。摘除手术适应证腰椎间盘突出症但无明显影响生活和工作者；或为首次发作，未经保守治疗；或影像学无特殊征象以及神经官能症患者。摘除手术禁忌证BernardE,Fineson手术效果预测表得分条件（总分115）：1、严重的腰痛及坐骨神经痛（5）2、坐骨神经痛重于腰痛（15）3、负重（坐位或立位）时疼痛加重，卧床取某体位时疼痛缓解（5）4、神经系统检查表现为某节段的单根神经症症状和体征（25）5、脊髓造影与神经体征相符的阳性发现（25）6、直腿抬高试验阳性（10）7、健侧抬高试验阳性（20）8、病人对未来有美好生活愿望（10）减分条件（总分80）：1、主要为腰痛（15）2、肥胖体型（10）3、无器质性症状和体征，整个下肢的麻木，足趾均无力，难以解释的疼痛范围（10）4、不佳的精神状态（15）5、无手术要求，既往因非器质疾病住院，不明原因胸腹痛，顽固性的切口痛，酗酒。工作不愉快。工作超过耐受体力，工作与家庭不和谐，因为疾病男性离开工作半年，女性4个月其他情况，如工作中发生意外、车祸、医疗、法律上不利情况，接近退休年龄，如有症状可获得伤残偿（20）6、过去因医疗题有法律诉讼（10）预测分数=得分总值-减分总值预测分数与疗效关系：65～70为良，55～65为可，55分以下为劣全椎板摘除手术适应症：中央型腰椎间盘突出症，有双侧神经根性症状，粘连紧密不易从一侧摘除，或退变明显，或合并有椎管狭窄者。优点：减压彻底；缺点：硬膜瘢痕、异位骨化、粘连严重，术后腰椎不稳等。体会：尽量减少损伤，双侧小关节突尽量保留，预防粘连处理。展望：硬膜外覆盖材料的应用前景半椎板摘除手术适应症：椎间盘突出合并明显退行性变，需行广泛探查或减压优点：咬除患侧椎板、显露范围较大；缺点：对脊柱的稳定性有影响。单侧“开窗”摘除手术适应症：单侧腰椎间盘突出症，有神经根受压症状体征。优点：对脊柱骨质破坏较少，对稳定性影响不大，利于术后恢复；缺点：显露范围较小。体会：适应症较宽，是目前治疗腰椎间盘突出症的常见手术方法。双侧“开窗”摘除手术适应症：中央型腰椎间盘突出症，有双侧坐骨神经痛的症状。其它同单侧“开窗”术式。椎间盘切除+椎间融合适应症：中央型椎间盘突出症全椎板切除术，或椎间盘突出并有腰椎假性滑脱、创伤性关节炎，椎间盘突出症并有峡部裂患者。体会：除摘除髓核外，需行神经根或马尾的减压，然后于病节椎间椎体间植入骨块、骨柱或椎体间融合器（BAK、Cage等），重建椎间隙高度并使椎体间融合，保持术后脊柱的稳定性。

切开硬膜摘除术式适应症：中央型椎间盘脱出椎体后缘有骨棘形成，硬脊膜前面粘连多，侧方摘除椎间盘组织非常困难者；中央型椎间盘脱出、髓核组织突入硬脊膜内同马尾有粘连者。经皮内窥镜术式(AMD)Kambin1989年报道了100例，有效率达93.3％优点：采用经皮穿刺入路，在病变三角区内直视手术，切口小，术野清楚，脊柱稳定性不受影响，术后恢复快。缺点：掌握困难，有神经根损伤、椎间隙感染、肌肉血肿、肠道损伤、髂腰血管损伤等并发症。前路腹腔镜摘除术Obenchain和Smith1991年报道国内吴岳嵩1994年报道5例Rodriguez等1997～2001年完成31例，与常规手术对照，疗效无差异，但手术时间与出血明显少于常规手术。游离于椎椎管内的髓核不能摘除，也不能做根管减后路椎间盘镜术式(MED)1997年由Smith和Foley首次报道优点：体现“微创”原则，切口约2cm，无需广泛剥离椎旁肌肉，出血少，仅少量咬除上位椎板的下缘及下关节突的内缘，最大限度保护脊柱的后部结构，降低了术后腰椎不稳的发生率；恢复快，术后早期下地，住院时间短，减轻了患者的经济负担。体会：适应症在不断拓宽。经皮穿刺切吸(PLD)Hijikata1975年首次报道机理：在纤维环钻孔并切除一定量髓核，降低间盘内压，使突出物表面张力减小，缓解症状。适应症：轻中度的限局性突出或膨出优点：不进入椎管，手术风险小。体会：适应症较局限，不适用于合并椎管或神经根管狭窄者；术中无法切除突出组织，减压不彻底；禁用于髓核脱出或游离、纤维环钙化、腰椎稳定性差、退病严重，或合并有马尾神经损害或肌力严重减退、足下垂等情况。经皮激光汽化(PLDD)Ascher和Choy等于1987年进行第1例机理：通过光纤利用激光的能量使髓核汽化，减低椎间盘内压力，使突出髓核组织回缩。优点：创伤小，痛苦小，不破坏脊柱骨性结构，并发症少，恢复快；缺点：非直视，受X光射线，不适用于椎管或神经根管狭窄，骨赘或关节突肥厚内聚等情况。体会：需正确选择适应症；缺乏远期临床疗效观察；术中产生高热，为冲洗高热，有大量液体可能漏到硬膜外间隙，有椎间隙感染可能。经皮射频治疗(IDET)美国SaalJS于2000年报告射频热凝固技术治疗慢性间盘源性下腰痛。机理：射频产生的热量（70℃～42℃度）改变间盘内的生化状态，导致纤维环的神经纤维坏死，但不引起髓核的坏死。经皮化学溶核Smith1964年首次报告采用木瓜凝胶蛋白酶治疗；机理：胶原蛋白酶可溶解髓核和纤维环，从而降低间盘内压力，解除突出髓核对神经根的压迫。采用木瓜蛋白酶、胶压蛋白酶，以及软骨素酶等。适应症：病史短，单纯膨出或虽有突出但纤维环完整者。禁忌症：腰椎间管狭窄或神经根管狭窄、椎间盘严重钙化、马尾神经综合征、脊髓肿瘤、糖尿病、有药物过敏史或孕妇及14岁以下儿童。优点：不进入硬膜外腔，不会产生硬膜外瘢痕。并发症：报道过敏反应0.5％，持续下腰痛为42％，腰肌痉挛，椎间隙感染，刺伤或灼伤神经根和鞘膜，椎间隙明显变窄导致椎间孔变小而压迫神经根，截瘫。腰椎间盘假体置换术Nachemson1962年在退变髓核中注入硅胶，Fernstrom1966年以不锈钢球为人工椎间盘，至今已有近40年历史。分为人工腰椎间盘置换术和人工髓核置换术，旨在恢复椎间隙高度，重建稳定性，保留椎间运动功能。目前有德国LinkSBCharite；美国DePuyAcromedAcronex，日本customdesigneddiscs)等。由2个钴铬钼合金终板和1个超高分子聚乙烯滑动核组成；终板假体外缘6个固定齿直接与椎体的终板固定，大小有五个型号，滑动核的高度有7.5mm、9.5mm、11.5mm三种；上下终板与滑动核间构成关节，屈伸、侧弯20°，可旋转。LinkSBChariteⅢ椎间盘假体椎间盘假体置换(ADLR)适应症：证实为椎间盘性腰痛，腰背痛大于腿痛，无明显放射痛，病史超过一年，以及单节段或多节段退行性椎间盘疾病，退行性椎间盘疾病所致的脊柱节段不稳等。禁忌症：骨肿瘤、骨质疏松，伴有椎管狭窄、多节段腰椎不稳或感染等。国外学者认为椎间盘突出症所致的坐骨神经痛是手术禁忌证，国内的唐天驷认为是错误的。并发症：前路手术并发症：腹膜撕裂、静脉损伤、伤口裂开，严重的坐骨神经痛，假体脱位、碎裂、沉陷、位置不良等。人工髓核(PDN)置换已在30多个国家开展，最早病例随访7年，椎间隙增高有22%，能改善有64%。适应症：1)60岁＞年龄＞18岁；2)L2～Sl单节段退变突出；3)认真保守治疗＞6个月无缓解；4)椎间盘高度大于5mm，矢状径大于26mm。禁忌症：严重椎管或神经根管狭窄，腰椎滑脱或峡部不连，严重的骨质疏松，纤维环不完整或多节段退变，过度肥胖等。合并症：一过性发热，植入后假体膨胀造成的腰部酸痛，假体不稳、膨胀不全，或滑动、脱落