帕金森病课件

帕金森病掌握熟悉帕金森病的辅助检查、诊断与鉴别诊断了解帕金森病的临床表现与治疗帕金森病的病因、发病机制、预后学习目标主要内容一、定义二、病因及发病机制四、临床表现六、诊断与鉴别诊断三、病理及生化改变五、辅助检查七、治疗八、预后一、定义

帕金森病(Parkinson’sdisease,PD)又名震颤麻痹(paralysisagitans)。由英国医生Parkinson于1817年首先描述。JamesParkinson一、定义

帕金森病（Parkinsondisease，PD），又称震颤麻痹（paralysisagitans）中老年常见的神经系统变性疾病主要临床特征：静止性震颤、运动迟缓、肌强直、姿势步态障碍主要病理改变：黑质多巴胺能神经元变性死亡、路易小体形成二、病因及发病机制

嗜神经毒1-甲基4-苯基1,2,3,6-四氢吡啶(MPTP)可诱发人及灵长类典型帕金森综合征可伴有氧化应激增强，抗氧化功能障碍多为散发性，约10%患者有家族史至少发现23个单基因（Park1~23）与家族性帕金森病连锁的基因位点，6个致病基因被克隆基因易感性可能是发病的易感因素（一）环境因素（二）遗传因素二、病因及发病机制

（三）神经系统老化（四）多因素交互作用帕金森病主要发生于中老年人生理性多巴胺能神经元退变,是PD的促发因素基因突变基因易感性↑环境因素、神经系统老化氧化应激线粒体功能紊乱蛋白酶体功能障碍炎性/免疫反应钙稳态失衡兴奋性毒性细胞凋亡···黑质多巴胺能神经元变性、丢失三、病理及生化改变（一）基本病变黑质多巴胺能神经元及其他含色素的神经元大量变性丢失残留神经元胞质内出现嗜酸性包涵体，即路易小体（Lewybodies）黑质黑质正常脑（左侧）与PD脑（右侧）黑质改变路易小体路易小体路易小体HE染色示路易小体三、病理及生化改变（二）生化改变路易小体路易小体黑质-纹状体多巴胺能通路变性：纹状体多巴胺含量显著减少(>70%)，乙酰胆碱系统功能相对亢进多巴胺递质降低程度与临床症状严重度成正相关正常

PD多巴胺多巴胺乙酰胆碱乙酰胆碱帕金森病的递质失衡四、临床表现

（一）一般特点平均发病年龄约55岁男性略多于女性隐匿起病，缓慢进展主要表现运动症状静止性震颤肌强直运动迟缓姿势步态障碍非运动症状感觉障碍自主神经功能障碍精神和认知障碍四、临床表现

（二）运动症状-静止性震颤(statictremor)常为首发症状多始自一侧上肢远端静止位时出现或明显，随意运动时减轻或停止典型表现为拇指与示指“搓丸样”动作静止性震颤四、临床表现

（二）运动症状-肌强直(rigidity)包括铅管样强直齿轮样强直屈曲体姿：颈部、躯干、四肢肌强直肌强直表现四、临床表现

（二）运动症状-运动迟缓（bradykinesia）随意运动减少，动作缓慢、笨拙精细动作欠佳:解系鞋带、扣纽扣难”面具脸“:面容呆板、双眼凝视、瞬目减少语速变慢，语音低调”小字征“小字征四、临床表现

（二）运动症状-姿势步态障碍（posturalinstability）早期：上肢摆动减小或消失、下肢拖曳中晚期：小碎步、启动困难、”冻结步态“、前冲步态

屈曲体姿四、临床表现

（三）非运动症状感觉障碍：嗅觉减退、睡眠障碍自主神经功能障碍：便秘、多汗、溢脂性皮炎、流涎等精神和认知障碍：抑郁、焦虑、痴呆、幻觉等五、辅助检查

血、唾液、脑脊液常规检查无明显异常CT、MRI无特征性改变少数患者基因检查可见异常嗅棒、经颅超声、MIBG检查对诊断有参考价值PET或SPECT分子影像检查有诊断价值外周组织病理可检见α-突触核蛋白异常聚积，有助于诊断左图为正常人DAT显像右上图为H-Y1期患者DAT显像右下图为H-Y4期患者DAT显像五、辅助检查

PET或SPECT:早期可显示脑内DAT功能显著↓DA递质合成↓可辅助诊断125I-β-CIT示踪DA转运体PET成像基线22月34月46月六、诊断及鉴别诊断

（一）诊断-中国帕金森病的诊断标准（2016版）必备条件：运动迟缓+≥1项肌强直或静止性震颤支持标准：多巴胺能药物治疗明确且显著有效等4项

1、单侧起病

2、静止性震颤

3、逐渐进展

4、发病后多为持续性的不对称受累

5、对左旋多巴治疗反应好（70-100%)，治疗效果持续5-10年。左旋多巴导致严重异动症。

6、临床病程10或10年以上六、诊断及鉴别诊断

（一）诊断-中国帕金森病的诊断标准（2016版）排除标准：眼外肌麻痹、小脑性共济失调等9项1、反复脑卒中发作史，伴帕金森症阶梯状进展

2、反复脑损伤史

3、明确的脑炎是和（或）非药物所致动眼危象4、在症状出现时，正在使用抗精神药物和（或）多巴胺耗竭

5、1个以上亲属患病

6、CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水六、诊断及鉴别诊断

（一）诊断-中国帕金森病的诊断标准（2016版）排除标准：眼外肌麻痹、小脑性共济失调等9项

7、接触已知的神经毒物

8、病情持续缓解或进展迅速

9、用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）

10、发病3年后，仍是严格的单侧受累

11、出现其他神经系统症状和体征（早期有严重的痴呆、自主神经受累、锥体束症阳性）警示征象：共10项六、诊断及鉴别诊断

（一）诊断-中国帕金森病的诊断标准（2016版）帕金森病诊断流程六、诊断及鉴别诊断

（二）鉴别诊断-继发性帕金森综合征明确病因可寻，包括感染、药物、中毒、脑动脉硬化、外伤等相关病史及相关检查是鉴别诊断的关键亨廷顿病肝豆状核变性多系统萎缩-小脑型（MSA-C）（二）鉴别诊断-遗传变性性帕金森综合征六、诊断及鉴别诊断

（二）鉴别诊断-多系统变性（帕金森叠加综合征）进行性核上性麻痹（PSP）多系统萎缩-帕金森症型（MSA-P）皮质基底节变性（CBD）阿尔茨海默病（AD）PSP的MRI表现：蜂鸟征、米老鼠征六、诊断及鉴别诊断

（二）鉴别诊断-其他

原发性震颤早期患者需与下列疾病鉴别

抑郁症脑血管病

七、治疗

（一）治疗原则1.综合治疗：首选药物治疗+长期管理2.用药原则早期诊断，早期治疗“剂量滴定”尽可能以小剂量达到满意临床效果遵循一般原则，但强调个体化特点综合治疗药物治疗早期中晚期手术及干细胞治疗中医、康复及心理治疗七、治疗

（二）早期PD治疗中国帕金森病治疗指南（第三版）七、治疗

（二）早期PD治疗：抗胆碱能药主要是苯海索(benzhexol)主要适用于震颤明显且年轻患者老年患者慎用，闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用七、治疗

（二）早期PD治疗：金刚烷胺（amantadine）对少动、强直、震颤均有改善作用，对改善异动症有帮助肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用七、治疗

（二）早期PD治疗：复方左旋多巴最基本、最有效的药物对强直、少动、震颤等均有良好疗效活动性消化道溃疡者慎用，闭角型青光眼、精神病患者禁用七、治疗

（二）早期PD治疗：DR激动剂应使用非麦角类DR激动剂目前药物有：普拉克索（pramipexole）、罗匹尼罗（ropinirole）、吡贝地尔（piribedil）、罗替高汀（rotigotine）和阿扑吗啡（apomorphine）副作用与复方左旋多巴相似，但运动并发症发生率低，体位性低血压和精神症状发生率高七、治疗

（二）早期PD治疗：MAO-B抑制剂目前有司来吉兰，雷沙吉兰与复方左旋多巴合用可增加疗效，改善症状波动；单用有轻度症状改善作用胃溃疡患者慎用，原则上禁与5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）合用七、治疗

（二）早期PD治疗：COMT抑制剂药物包括恩他卡朋，托卡朋具有增加复方左旋多巴疗效、改善症状波动的优点，单用无效托卡朋可致肝功能损害，需注意监测肝功能，尤其在用药前3个月七、治疗

（三）中晚期PD治疗继续力求改善运动症状处理伴发的运动并发症和非运动症状七、治疗

（三）中晚期PD治疗：运动并发症的治疗运动并发症（症状波动和异动症）是中晚期患者在治疗中最棘手的治疗难题治疗方法包括：药物剂量、用法等治疗方案调整等

七、治疗

（三）中晚期PD治疗：症状波动的治疗疗效减退或剂末现象：可增加每日服药次数或增加每次服药剂量，或改用缓释剂，或加用其他辅助药物“开－关”现象：可应用长效DR激动剂中国帕金森病治疗指南（第3版）中晚期运动并发症治疗1、症状波动①疗效减退②“开-关”现象表现：每次用药有效时间↓、出现运动功能下降、用药后又改善治疗

治疗：增加每日服药次数、增加每次 服药剂量、用缓释剂或加辅助药表现:运动不能(关)与运动改善(开)交替出现、开期常伴异动症，关期可僵，与服药时间、血药浓度无关。治疗可试用：

DA受体激动剂.七、治疗

七、治疗

（三）中晚期PD治疗：异动症的治疗异动症：不自主的舞蹈样、肌张力障碍样动作，可累及头面部、四肢、躯干剂峰异动症主要有三种形式双相异动症肌张力障碍表现:

血药浓度高峰期(用药1~2h)出现运动增多，与用药过量和DA受体超敏有关剂初和剂末期运动障碍表现:足或小腿痛性痉挛、多发于清晨服药前、清晨肌张力障碍睡前服复方左旋多巴控释片，起床前服弥散型多巴丝肼七、治疗

（三）中晚期PD治疗：剂峰异动症的治疗常出现在血药浓度高峰期与用药过量或多巴胺受体超敏有关可适当减少复方左旋多巴单次剂量，加用金刚烷胺或氯氮平等中国帕金森病治疗指南（第3版）七、治疗

（三）中晚期PD治疗：双相异动症的治疗在剂初和剂末均可出现依据异动出现时相选用不同调整方案七、治疗

（三）中晚期PD治疗：肌张力障碍的治疗清晨服药前出现足或小腿痛性肌痉挛，可在睡前服用复方左旋多巴控释剂或长效DR激动剂，或在起床前服用弥散型多巴丝肼或标准片发生于“关”期或“开”期的肌张力障碍可对复方左旋多巴用量做相应的增减七、治疗

（三）中晚期PD治疗：步态障碍的治疗开步及转身困难：MAO-B抑制剂和金刚烷胺可能对少数患者有帮助加强运动练习等可能有益，必要时使用辅助器械，做好防护七、治疗

（三）中晚期PD治疗：非运动症状的治疗睡眠障碍感觉障碍自主神经功能障碍精神障碍七、治疗

（三）中晚期PD治疗：睡眠障碍的治疗睡眠障碍若与夜间PD症状相关：需加用左旋多巴控释剂、DR激动剂或COMT抑制剂，或纠正服药时间，或加用镇静安眠药白天过度嗜睡（EDS）：与疾病严重程度和认知功能减退有关，也与药物应用有关七、治疗

（三）中晚期PD治疗：感觉障碍的治疗嗅觉减退最常见，尚无有效措施疼痛或麻木：依据由PD所致、其他疾病或原因引起而选择相应的治疗措施伴有不宁腿综合征（RLS）：入睡前2小时选用DR激动剂或复方左旋多巴等七、治疗

（三）中晚期PD治疗：自主神经功能障碍的治疗便秘：增加饮水量和高纤维含量的食物、应用助便药等泌尿障碍：减少晚餐后摄水量、试用外周抗胆碱能药等体位性低血压：应适当增加盐和水的摄入量、应用α-肾上腺素能激动剂等七、治疗

（三）中晚期PD治疗：精神障碍的治疗若与PD药物相关，则依次逐减或停用：抗胆碱能药、金刚烷胺、MAO-B抑制剂或DR激动剂对经药物调整无效的严重精神症状、意识模糊可加用抗精神病药对于认知障碍和痴呆，可应用胆碱酯酶抑制剂七、治疗

（四）手术及干细胞治疗：手术治疗早期药物治疗显效，而长期治疗疗效明显减退，同时出现异动症者可考虑手术治疗手术仅是改善症状，不能根治疾病，术后仍需药物治疗，但可减少剂量帕金森叠加综合征是手术禁忌证手术方法：神经核损毁术和脑深部电刺激术（DBS）效果：对震颤改善最有效三个靶点：1.丘脑底核（STN）2.苍白球内侧核（GPI）