院内肺炎课件

院内获得性肺炎(HAP)的诊治承德市中心医院呼吸科何士杰院内肺炎

定义HAP：无气管插管患者在入住医院病房≥48h后发生的肺炎

包括：VAP、HCAPVAP：气管插管48-72h后发生的肺炎。

HCAP(healthcareassociatedpneumonia):下列肺炎病人①最近90d在急性护理医院住过2～3d；②居住在护理之家或长期护理机构；③在医院或门诊部接受透析治疗。院内肺炎HAP诊断标准发热超过38℃血白细胞增多或减少脓性气道分泌物X检查出现新的或进展的肺部浸润影具备1-3项中的两项加上第4项同时能除外肺不张、心衰、肺水肿等院内肺炎重症HAP的标准需要住入ICU存在呼吸衰竭影像学进展迅速有多肺叶肺炎或空洞严重脓毒症伴血压下降和/或器官功能障碍

院内肺炎治疗原则

.抗感染治疗

经验性治疗针对性治疗

.

对症治疗

排痰引流

镇咳扩支

退热降温

.

营养支持免疫调节

主要针对慢性感染，体质衰弱者院内肺炎初始经验治疗初始经验治疗决定预后

如何选药?

应注意哪些因素?院内肺炎经验性治疗须考虑的因素少见病原或多药耐药病原的危险因素发生的时间：早期、晚期病情的严重程度(轻-中度、重度）当地的病原学研究资料院内肺炎引起多重耐药(MDR)病原体的危险因素迟发型HAP和VAP（第5天或以后）。

由多重耐药（MDR）病原体引起的可能性较大，且与患者的发病率和死亡率增加相关。

90天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型HAP患者

这类患者发生MDR病原体感染的危险性更大，必须

和迟发性HAP或VAP患者接受相似的治疗。在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药。

免疫抑制性疾病和/或治疗院内肺炎医院内肺炎病原菌早期中期晚期

入院天数135101520

链球菌

流感杆菌

金葡菌MRSA

绿脓杆菌

肠杆菌

肺克大肠

不动杆菌

嗜麦芽窄食单胞菌院内肺炎无MDR已知危险因素、早发性

HAP、VAP的最初经验治疗可能病原体推荐抗菌药物

肺链头孢曲松、或左氧、环丙、或氨苄流杆青/舒巴坦，或厄他培南

MSSA敏感的肠道GNB大肠肺克变形沙雷院内肺炎晚发型或具有MDR病原菌危险因素的HAP

患者和所有重症感染患者MDR病原菌抗生素*联合治疗

铜绿假单胞菌抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、肺炎克雷伯杆菌头孢他啶）或抗假单胞菌碳青霉

（ESBL+）烯类（亚胺培南、美罗培南）或不动杆菌属β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂哌

MRSA

拉西林-他唑巴坦）加抗假单胞菌

氟喹诺酮类（环丙沙星或左旋氧

氟沙星）或氨基糖甙类（阿米卡

星、庆大霉素或妥布霉素）

院内肺炎HAP、VAP和HCAP起始经验治疗的

成人静脉用药剂量抗生素剂量抗假单胞菌头孢菌素类(肝肾功能正常的成年患者)头孢吡肟1-2g

每8-12h头孢他啶2g

每8h碳青霉烯类亚胺培南500mg每6h或1g

每8h美罗培南1g每8hβ-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂类哌拉西林/他唑巴坦4.5g每6h氨基糖甙类庆大霉素7mg/kg每天院内肺炎HAP、VAP和HCAP起始经验治疗的

成人静脉用药剂量

抗生素剂量氨基糖甙类妥布霉素7mg/kg每天阿米卡星20mg/kg每天抗假单胞菌喹诺酮类左旋氧氟沙星750mg每天环丙沙星400mg每8h万古霉素15mg/kg

每12h利奈唑胺600mg

每12h院内肺炎对重症多重耐药尤其是泛耐药的

鲍曼不动杆菌的治疗多粘菌素B+亚胺培南+利福平、但要注意多粘

菌素B对肝肾的毒性对耐亚胺培南的鲍曼不动杆菌感染者治疗：头孢哌酮/舒巴坦+氟喹诺酮头孢哌酮/舒巴坦+阿米卡星院内肺炎使用抗感染药物应注意的若干问题在使用抗菌药物治疗过程中，要密切观察药物治疗效果和不良反应，治疗2－3d进行评价。如疗效不佳时，应考虑：1、抗菌药物的选择是否恰当，如细菌对该药物不敏感，应予及时更换。2、是否由于剂量、疗程不足或给药途径不当，导致感染部位未达到或不能维持有效的药物治疗浓度。院内肺炎使用抗感染药物应注意的若干问题3、化脓性病灶未被发现或处理，如脓肿未引流，

胆道阻塞未解除等。4、合并有未发现的其他部位的感染，未能及时处理。5、患者有失水，贫血，酸碱平衡失调等。6、是否出现诊断错误，如为非感染性疾病或非细菌性感染。院内肺炎使用抗感染药物应注意的若干问题抗菌药物联合治疗可能导致的不良后果：1、增加二重感染的发生率2、增加药物过敏及毒性反应发生率。3、增加不必要的医疗资源浪费。4、混淆诊断，延误病情，如横膈下，腹腔或肝脓肿，

可因盲目联合应用抗菌药物，延误手术治疗时间。院内肺炎使用抗感染药物应注意的若干问题.特殊情况下使用抗菌药物应注意的问题1、肾功能不全患者2、肝功能不全患者3、新生儿4、妊娍期妇女5、哺人乳期妇女6、老年人院内肺炎危重病患者感染的降阶梯疗法何谓降阶梯疗法

：降阶梯疗法是一种对危及生命的危重病患者抗感染的经验性治疗方案。指初期经验治疗选择抗菌谱广且能覆盖所有可能引起感染病原菌的抗菌药物的一种用药策略。要贯彻“重拳出击，全面覆盖”的原则，突破传统的升阶梯用药方案，为抢救患者的生命赢得时间。通常抗菌药物的经验性治疗的疗程不超过1周。院内肺炎临床医师要在治疗前留取病原菌培养标本，一旦病原菌明确，应尽可能根据临床情况和病原菌的药敏试验修改治疗方案，改用针对性强的窄谱抗菌药物，也称为目标治疗。勿将广谱、强效的抗菌药物留作最后治疗的一种手段。危重病患者感染的降阶梯疗法应强调用药的针对性和及时性院内肺炎降阶梯疗法的益处降阶梯疗法是降低病死率的一种策略。就危重病患者而言，避免了因细菌耐药而造成的抗菌药物反复调试，最大可能地保证抗感染治疗的最佳疗法。院内肺炎降阶梯疗法适应症反复住院有多种抗菌药物治疗史及ICU中疑是

耐药菌感染的危重病患者。使用呼吸机时间较长（≥7d），有产生耐药的可能有侵袭性操作史，疑有多个部位或多种细菌感染者危及生命的重症感染患者，如：感染合