口腔材料学 口腔颌面外科麻醉与学习课件

第三章口腔颌面外科麻醉、镇痛及重症监护麻醉的定义、方法及选择(Anesthesia,narcosis)目的： 用药物或非药物使病员机体或部分机体暂时失去知觉而达到无痛

定义： 为了消除疼痛所采用的方法方法局部麻醉(localanesthesia)

冷冻、表面、浸润、阻滞麻醉全身麻醉(generalanesthesia)

吸入、静脉、复合、降压和低温针刺麻醉(acupunctureanesthesia)选择根据病人的年龄、体质疾病的性质、手术部位、麻药对机体的影响、麻醉的设备和技术水平选择安全、有效、方便、有利于手术操作的麻醉方法

第一节局部麻醉

定义：用药物暂时阻断机体一定区域内神经干或神经末梢和纤维的感觉传导，而使该区疼痛消失,而病人不失去神智的方法。

局部麻醉应完全可逆，不损伤组织。

特点安全方法简便，价格低廉与血管收缩剂伴用可减少手术区出血有利于颌面部疼痛疾病的诊断不适合不合作的病员，及局部有炎症的部位局麻药物及药理性质药理性质无刺激麻醉效果完全安全范围大性质稳定常用的局麻药物按化学结构酯类酰胺类酯类：

普鲁卡因(procaine)

丁卡因(dicaine)酰胺类：

利多卡因(lidocaine)

布比卡因(bupivacaine)

阿替卡因普鲁卡因（奴佛卡因）无色无臭，味微苦，麻醉效果好，毒性和副作用小。偶有过敏反应通透性和弥散性差，不适用于表麻最大剂量：成人每次为1g作用时间：1～2小时使用浓度：软组织0.5%,牙槽部2%利多卡因（赛洛卡因）局麻作用较普鲁卡因强1.5～2倍，维持时间长1.5～2h，毒性大2～3倍通透性和弥散性较强，可用作表麻最大剂量：成人0.3～0.4g，小儿7～10mg/kg使用浓度：软组织0.5～1%，牙槽部2%，表麻4%。一般不作过敏试验抗室性心律失常——首选丁卡因（潘托卡因）穿透性强，常用于表面麻醉麻醉作用较普鲁卡因强10～15倍毒性大10～20倍。一般不用于浸润麻醉最大剂量：60～100mg（2%～4ml)维持时间长2～3小时使用浓度：1～2%布比卡因（长效药物）麻醉作用强度为Lido的3～4倍维持时间长Lido的2倍，可达6h以上毒性大最大剂量：0.1～0.15g(0.25%～40ml)使用浓度：0.25～0.5%阿替卡因articaine当今国际最新型酰胺类口腔局麻药起效快，组织浸润性强，持续时间长效能高，极少量可达最佳效果安全可靠无付作用，毒性低粘膜下浸润可完成所有牙拔除最大剂量：5～7mg/kg/天，1.7ml/支血管收缩剂

在局麻药物中的应用肾上腺素 1:5～20万浓度最常用1:100000使用血管收缩剂的目的血管收缩，减缓麻药的吸收降低毒性反应作用时间延长减少手术区的出血，使术野清晰

常用的局麻方法冷冻麻醉表面麻醉浸润麻醉阻滞麻醉二、局麻方法冷冻麻醉 应用药物使局部组织迅速散热，皮肤温度骤然降低，以至局部感觉首先是痛觉消失，从而达到暂时性麻醉的效果。表面麻醉

superficialanesthesia亦称涂布麻醉topicalanesthesia定义：将麻醉药物涂布或喷射与手术区表面，药物被吸收而使末梢神经麻醉以达到痛觉消失效果适应证表浅的粘膜下脓肿切开引流拔除松动乳牙或恒牙舌根部检查及手术前准备作气管内插管的粘膜表面麻醉常用药物丁卡因达克罗宁中药表面麻醉剂浸润麻醉 将局麻药物注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果。

1）骨膜上浸润法

2）牙周膜注射法阻滞麻醉 将局麻药注射到神经干或其他主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果。二、局麻方法解剖知识复习主要感觉神经来自：三叉神经第V支咀嚼肌运动神经感染来自：半月神经节 三叉神经眼支上颌N下颌N颊长N舌N下齿槽N88牙周膜、牙槽骨牙龈下唇皮肤下颌舌侧牙龈、粘骨膜、舌前2/3颊侧磨牙的牙龈、粘骨膜、颊部粘膜颅内段翼腭段眶内段面段鼻腭N腭前N眶下N上齿槽后N上齿槽中N上齿槽前N眶下N下睑皮肤结膜、鼻侧粘膜、上唇皮肤粘膜33牙周膜、牙槽骨、唇颊侧牙龈654456牙周膜、牙槽骨876678牙周膜、牙槽骨、上颌窦粘膜、颊侧牙龈粘骨膜硬腭后2/3粘膜硬腭前1/3粘膜浸润麻醉

Infiltrationanesthesia是将局麻药液注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果适应证8+8拔除，上颌牙槽部小手术2+2拔除，下颌前牙区小手术口腔颌面部软组织手术方法骨膜上、粘膜下浸润法前者是将麻醉药注入到根尖部的骨膜深面后者是注射到粘膜下组织而不达到骨膜二者极为相似，仅深浅不同唇颊侧浸润法首先根据注射部位调整椅位暴露手术区，擦干表面唾液1%碘酊消毒检查针头，排除空气进针点：在手术区的唇颊侧前庭沟进针，针头斜向骨面，与骨面呈30°角，针头进入粘膜下或骨膜上回抽无血后注入麻药0.5～2ml，若同时麻醉几个牙区域，将针斜向前，注射到各牙的根尖部2～4分钟即显麻醉效果针头不可刺入骨膜下注射，否则易引起疼痛及注射困难，因此如针刺到骨面后应退针0.2cm左右，然后注射麻药腭侧浸润法距腭侧牙龈缘约1～1.5cm处进针针头方向与粘骨膜尽量垂直，注射麻药0.3～0.5ml局部粘膜颜色变白即可牙周膜浸润法一般不单独使用，仅作为辅助麻醉深约0.5cm，量0.2ml方法自牙的近中侧或远中侧龈缘沟内刺入牙周膜，注入麻醉药0.2～0.3ml，即可麻醉牙周组织缺点不能单独作为麻醉方法使用注射时疼痛明显注入阻力大软组织浸润法适用于口腔颌面部软组织内的手术，即皮下或粘膜下浸润设计切口，以免注药后组织变形针头从切口线的一端斜行刺入皮肤或粘膜注入少量麻药呈皮丘沿切口线分层注射或在切口线周围作环状注射由于软组织浸润法所需麻药量相对较大，故浓度适当降低常用为0.5～1%Lido方法1、上颌神经阻滞麻醉适应症：1）手术范围涉及上颌窦，高位埋伏的第三磨牙拔除，上颌骨部分切除，上颌骨折复位，上颌骨正畸。2）因局部炎症而不宜进行眶下神经阻滞麻醉。3）用于鉴别诊断第二支三叉神经痛。上颌神经阻滞麻醉方法：1）翼腭管注射法： 表面标志为腭大孔。

位于上颌第三磨牙腭侧龈缘至腭中线弓形凹面连线的中点即为进针标志。翼腭管注射法位置方向:45度进针距：3cm麻药量：2-3ml上颌神经阻滞麻醉2）口外注射法：喙突后注射法

以颧弓与下颌支乙状切迹之间的中点为进针点。垂直进针达翼外板，距皮肤1cm处作标记，退至皮下，再次针尖向上10度向前偏15度，达翼腭凹圆孔位置。上颌神经阻滞麻醉注意事项：1）严格掌握进针深度和标志2）翼腭凹血运丰富，易造成深部血肿，注射前必须回吸无血3）严格消毒以免引起深部感染4）翼腭管阻滞易损伤管内血管神经，有时断针5）有明显的注射疼痛2、上牙槽后神经阻滞麻醉适应症：上颌磨牙以及相应颊侧龈、粘膜和上颌结节部的手术方法：1）口外注射法：

颧弓下缘与上颌骨颧突形 成交角进针刺入皮肤直达 骨面，向上向内方向推进

2cm。2-3ml上牙槽后神经阻滞麻醉2）口内注射法：

上颌第二磨牙远中根部移行邹襞处为进针点，沿上颌结节向后、上、内进针15~16mm左右。 儿童以第一磨牙远中颊侧根部为进针点（第二磨牙未萌出）。 无牙颌，老年人以颧牙槽嵴为标准。上牙槽后神经阻滞麻醉位置方向进针距：15~16mm麻药量：1.5-2ml上牙槽后神经阻滞麻醉注意事项：1）进针不宜过深、过上，以免刺破上颌结节后的翼静脉丛，引起血肿；2）进针方向不正确或内转不够，使注射药远离上颌结节，麻醉失败；3）进针方向太靠前，易被颧牙槽嵴阻挡，无法进针3、眶下神经阻滞麻醉适应症：1）上颌切牙至前磨牙的拔除，牙槽突修正2）囊肿、唇裂手术方法：1）口内注射法2）口外注射法

左手食指扪出眼眶，拇指固定颊部，以鼻翼外1cm处为刺入点。注射器与皮肤成45度，斜向上、后、外，直刺眶下孔。回抽无血可注射1~1.5ml。 若有阻力，移动针点寻找眶下孔，感染无阻力时表明进入管内眶下神经阻滞麻醉注意事项：1）不能刺入太深，以免造成复视2）针头角度不宜太小3）可损伤眶下神经、静脉，易造成血肿4）双侧神经在中间有交叉吻合，所以对侧也要阻滞4、腭前神经阻滞麻醉适应症：1）上颌前磨牙、磨牙拔除术；2）腭隆突、腭裂整形术3）上颌部囊肿摘除术方法：

头后仰，大张口，上颌与地成60度 注射器从对侧在腭大孔的表面标志稍前处刺入腭粘膜，向后上方推至腭大孔,麻醉量0.3-0.5ml腭前神经阻滞麻醉注意事项：1）腭前神经与鼻腭神经在尖牙腭侧相吻合2）注射点过后，量过大，麻醉腭中、腭后神经引起恶心5、鼻腭神经阻滞麻醉适应症：1）上颌前牙拔除2）硬腭前部手术注射标志：

腭侧正中，表面有梭形腭乳头覆盖，前牙缺失，以唇系带为准，越过牙槽嵴向后0.5cm。 注射器从腭乳头外侧刺入再摆正针头，与牙长轴平行。麻醉量0.25-0.5ml11鼻腭神经阻滞麻醉注意事项：1）与腭前神经交叉，尖牙腭侧远中2）组织致密，阻力大，病人疼痛（所以要斜刺入）6、下颌神经阻滞麻醉适应症： 用于面部疼痛的诊断、鉴别诊断和射频治疗； 下颌骨囊肿良性肿瘤摘除； 下颌骨骨髓炎搔刮； 下颌骨骨折手术；

TMJ手术； 下颌骨畸形矫正术； 口底舌手术下颌神经阻滞麻醉注射标志及方法：

与上颌神经阻滞麻醉的喙突后注射法相似。

颧弓下缘乙状切迹中点进针，碰翼外板后，退针皮下，向后上内15度，再至标记深度达卵圆孔附近。麻醉量3-4ml7.下牙槽神经(翼下颌注射法）注射标志及方法（口内法）A.下牙槽神经经翼下颌间隙入下颌孔B.下颌孔呈漏斗状向上后方向开口，前方有下颌小舌C.

翼下颌皱襞又称翼下颌韧带，位于翼内肌前缘，是下牙槽神经阻滞麻醉的重要标志D.颊脂垫是颊部脂肪组织向颊粘膜的三角形突出，其尖相当于翼下颌韧带中点稍外侧7.下牙槽神经（口内法）位置方向进针距：2~2.5cm麻药量：1-1.5ml下牙槽神经（口外法）位置方向进针距：2.5cm麻药量：2-4ml8/9.舌神经、颊神经阻滞麻醉位置方向进针距：麻药量：0.5-1ml下牙槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉适应症：1）下颌骨、下颌牙槽突手术2）下颌磨牙、双尖牙拔除手术注射标志：A.下牙槽神经经翼下颌间隙入下颌孔B.下颌孔呈漏斗状向上后方向开口，前方有下颌小舌C.翼下颌皱襞又称翼下颌韧带，位于翼内肌前缘，是下牙槽神经阻滞麻醉的重要标志D.颊脂垫是颊部脂肪组织向颊粘膜的三角形突出，其尖相当于翼下颌韧带中点稍外侧

下牙槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉口内注射法：

将口角及颊部拉向外侧，显露出隆起的颊脂垫，翼下颌韧带外侧颊脂垫间为进针点。从对侧前磨牙间的颌面上1cm呈对角线的方位刺入。针与下颌牙平行，通过翼下颌间隙进针2~3cm，触及骨面，抽吸无血，注射1.5ml麻药，麻醉下牙槽神经。再退针1cm，麻醉舌神经及颊神经。下牙槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉下牙槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉失败原因：

主要是进针点和进针方向不正确1）进针点偏高，进针方向太向上，使针尖超过乙状切肌无法触及骨面。2）进针点过低或进针方向偏下，不能与颌面平行，针尖的终点位于下颌小舌以下，不能麻醉神经。3）进针角度过小，使针尖不能触及骨面，超出下颌升支后缘，使麻药进入腮腺内，麻醉面神经造成暂时性面瘫。4）进针点靠前，进针很浅就触及骨面（升支前部），达不到下颌孔。下牙槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉影响下颌孔位置的解剖因素：1）下颌支宽度愈大，下颌孔到下颌支前缘的距离就愈大，进针深度要增加。2）下颌骨弓愈宽，针筒应尽量往对侧的磨牙后区靠，即加大与中线所成夹角的角度，以使针头避开下颌骨内斜嵴阻挡，容易达到下颌孔区。3）下颌角的角度愈大，下颌孔的位置相应变高，进针时针尖适当上移。10、咬肌神经阻滞麻醉适应症：1）暂时解除或减轻冠周炎、牙源性感染等引起的牙关紧闭，增大张口度，以利早期拔除病灶牙。2）治疗颞下颌关节病。注射方法：

同下颌神经阻滞麻醉相同。10.咬肌神经阻滞麻醉位置方向进针距：2.5-3.5cm麻药量：2ml11.下牙槽神经、舌神经、颊神经一