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文档简介

典型事故案例分析2021.12目录一、平安生产形势今年以来,危化品行业领域平安生产虽然取得积极进展,但面临平安生产形势依然非常严峻。化工、危化品较大事故多发的势头还没有得到有效的遏制。1-10月份,发生化工和危险化学品事故83起,死亡141人,同比减少17起、8人,分别下降17.0%和5.4%。其中较大事故13起,死亡54人,同比减少3起、2人,分别下降18.8%和3.6%。但是,发生重大事故2起,死亡13人,同比增加2起、13人〔其中1起经济损失构成重大事故〕。反映出危化品领域平安生产根底依然薄弱,企业平安生产主体责任不落实和政府平安监管不到位的情况还普遍存在。

二、典型事故案例分析1.湖北省宜昌枝江市富升化工“2·19〞燃爆事故2021年2月19日8时22分,位于湖北省枝江经济开发区姚家港化工园的宜昌富升化工硝基复合肥建设工程在试生产过程中发生燃爆事故,造成5人死亡,2人受伤,直接经济损失469.28万元。宜昌富升化工成立于2007年7月20日,从事复合肥生产。公司下设一个部门〔生产办公室〕、四个车间〔氯基复合肥、硝基复合肥、硝酸铵和电仪〕,生产办公室负责公司生产、设备、平安、综合事务职能管理。硝基复合肥车间负责2条高塔硝基复合肥生产线的管理。〔一〕事故经过。2月19日6时30分,三班班长张进按照程序,安排北塔更换配方的试生产工作。6时31分,停止向熔融器加返料。6时40分,停止向熔融器输送硝酸铵溶液,走空熔融器。7时16分,启动硝酸铵输送泵,开始向熔融器内加硝酸铵溶液。7时20分许,造粒主操曹小贵在操作室发现1#混合槽温度到达201℃,但随着硝酸铵溶液的进入,温度缓慢下降,就未将这一情况向班长张进报告。当1#混合槽的料浆到达工作液位时,张进通知曹小贵向1#混合槽参加硫酸钾和氯化钾配比后的混合粉料。7时30分许,张进到中控室,发现1#混合槽的温度到达190℃,用对讲机安排曹小贵将加热蒸汽阀关小。蒸汽阀关小后,张进观察到1#混合槽温度在加大粉料投入量后逐渐回落至186℃左右,即离开中控室去查看2#混合槽的放料情况,当返回中控室时,一班班长杨培峰已来接班。张进未将1#混合槽温度超高的情况告知杨培峰,也未向车间主任林朝云报告。7时40分,林朝云在中控室发现2#混合槽温度偏高〔190℃~200℃〕,在通知张进安排人员给2#混合槽加水降温的同时,赶往2#混合槽,看到曹小贵正在给2#混合槽加水,并在操作室观察到温度已降至100℃左右,安排曹小贵关闭加水阀后离开,下塔去参加公司的调度会。在车间门口遇到工艺员梁勇,告之2#混合槽温度偏高已作加水处理,让他上塔按新配方组织试生产,随后离开。其间,前来上班的一班人员与三班人员相继完成交接班。与林朝云分别后,梁勇来到中控室,发现1#混合槽温度偏高、2#混合槽温度偏低。于是安排关闭1#混合槽加热蒸汽阀、加大粉料投入量。约5分钟后,1#混合槽温度不仅未降,反而还在上升,赶紧到96米层分气包处将1#混合槽蒸汽进气阀关死。回到操作室时电脑显示1#混合槽液位已达31%〔正常工作液位为30%〕,2#混合槽液位也达7%〔正常工作液位12%〕且还在继续上涨,即准备进行造粒。喊声“换造粒机去〞,就带着造粒副操覃功和、李超、李家云来到造粒机处。用电动葫芦将造粒机提起后,发现喷头还在旋转,于是到操作室要张小波关闭造粒机电源。当其返回正准备更换造粒机时,张小波对梁勇喊道:1#混合槽液位上涨很快。与此同时,梁勇发现有料浆沿着墙壁流下,并伴有黑烟。梁勇喊快跑,并跑向楼梯处,随后听到一声闷响,发生燃爆。〔二〕事故原因〔1〕直接原因。由于北塔1#混合槽物料温度长达1小时19分钟高于工艺规程控制上限175℃,7时9分至8时9分,实际温度介于185℃-200℃之间运行,且物料停留时间过长,导致物料中硝酸铵受热分解,温度持续上涨,8时22分瞬间最高温度达629.95℃,期间1#和2#混合槽相继冒槽,料浆流至100.5米层和96米层平台,发生高温分解燃爆。〔2〕管理原因。1.富升公司平安生产主体责任不落实,未批先建,违规组织工程建设和试生产,是事故发生的主要原因。一是平安意识淡薄,平安法规、制度不落实;二是设施设计存在缺陷;三是未严格执行试生产规定;四是教育培训不到位。2.当地政府及监管部门对平安生产红线意识不强,监管不到位,是事故发生的重要原因。湖北枝江经济开发区在工程建设中不重视平安生产,对区域内企业平安生产监督检查不力。枝江市安监局对富升公司未履行平安生产主体责任的检查及纠正不力,对硝基复合肥工程建设及试生产管理不到位。枝江市人民政府对平安生产重视不够,强化平安生产的组织协调机制不健全,对平安生产的监督管理还存在薄弱环节。宜昌市安监局对催促检查地方加强危险化学品平安生产监管工作不到位。〔视频〕腾龙芳烃公司位于福建省漳州市漳浦县古雷经济开发区,台资企业,年产对二甲苯80万吨,2021年5月22日开始试生产,同年7月30日,发生加氢裂化装置爆燃事故,福建省安监局责令停产整顿;2021年11月10日恢复试生产,期限至2021年11月9日。事故后装置断开的管线断开的焊口断开口焊接缺陷事故现场图片爆炸现场受损严重4.山东滨源化学“8•31〞重大爆炸事故〔一〕事故经过。8月28日,硝化装置投料试车。28日15时至29日24时,先后两次投料试车,均因硝化机控温系统不好、冷却水控制不稳定以及物料管道阀门控制不好,造成温度波动大,运行不稳定停车。8月31日16时38分左右进行第三次投料。投料后,4#硝化机从21时27分至22时25分温度波动较大,最高到达96℃〔正常温度60-70℃〕;5#硝化机从16时47分至22时25分温度波动较大,最高到达94.99℃〔正常温度60-80℃〕。车间人员用工业水分别对4#、5#硝化机上部外壳浇水降温,中控室调大了循环冷却水量。期间,硝化装置二层硝烟较大,再次进行停车处理,并决定当晚不再开车。22时24分停止投料,至22时52分,温度趋于平稳。5.河北克尔化工“2·28〞重大爆炸事故2021年2月28日9时4分,位于石家庄市赵县境内的河北克尔化工发生重大爆炸事故,造成25人死亡、4人失踪、46人受伤,直接经济损失4459万元。〔3〕车间管理人员、操作人员专业知识低。公司车间主任和重要岗位员工多为初中以下文化程度,未经有效平安教育培训即上岗作业。车间主任张召朋擅自将绝不可以突破的工艺控制指标〔两套导热油加热器出口温度设定高限〕调高,使反响釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃温度〔270℃〕。车间操作人员擅自撤除温度计,导致对反响釜内物料温度失去了即时监控。〔4〕企业隐患排查走过场,应付检查时弄虚作假。〔5〕相关部门监管不力。安监、质监、工信、发改等部门以及企业所在生物产业园管委会监管力量缺乏,未能有效监督企业落实平安生产主体责任。〔6〕政府监管不力。县乡政府未能有效监管相关部门和监督企业落实生产平安主体责任。〔视频〕6.山东博兴诚力供气公司“10.8〞重大爆炸事故2021年9月25日后,气柜内活塞密封油液位呈下降趋势;9月30日后,气柜内10台气体检测报警仪频繁报警;10月1日后,密封油液位普遍降至200mm以下〔正常控制标准为280±40mm〕。对以上异常,博兴诚力二分厂化产车间操作人员屡次报告,二分厂负责人一直没有采取相应措施。10月2日,博兴诚力平安部下达隐患整改通知书,要求检查气柜可燃气体报警仪报警原因等。10月5日11时,化产车间检查发现气柜内东南侧6~7个柱角处有漏点,还有1处滑板存在漏点;二分厂负责人对此也未采取相应平安措施,而是安排于当日16时恢复气柜运行,17时左右报警显示气柜内2~3个监测点满量程报警。10月6日后,气柜内一氧化碳气体检测报警仪继续报警,企业仍未采取有效措施。期间,联系了设备制造厂准备对气柜进行检修。2.间接原因〔1〕博兴诚力平安生产法制观念和平安意识淡薄,平安生产主体责任不落实,平安管理混乱,工程建设和生产经营中存在着严重的违法违规行为。一是违章指挥,情节恶劣。在发现气柜密封油质量下降、油位下降、一氧化碳检测报警仪频繁报警等重大隐患以及接到职工屡次报告时,企业负责人不重视、也没有采取有效的平安措施。特别是事发当天,在气柜密封油出现零液位、检测报警仪满量程报警、煤气大量泄漏的情况下,企业负责人仍未采取果断措施、紧急停车、排除隐患,一直安排将气柜低柜位运行、带病运转,直至事故发生。二是设备日常维护管理问题严重。企业未按照?工业企业煤气平安规程?的规定,对投用的气柜内活塞、密封设施定期进行检查、维护和保养,对导轮轮轴定期加注润滑脂等。得知密封油质量下降后,也没有采取更换或着加注改质剂改善密封油质量等措施,致使密封油质量进一步恶化,直至煤气泄漏。三是违法违规建设和生产。企业的3#、4#焦炉工程从2021年10月开工建设、到2021年3月开始试运行,一直没有申请办理危险化学品建设工程平安条件审查、平安设施设计专篇审查和试生产方案备案手续,长时间违法违规建设和生产,直至2021年11月被博兴县安监局依法查处后,才申请补办相关手续。气柜从设计、设备采购、施工、验收、试生产等环节都存在违反国家法律法规和标准规定的问题。四是对外来施工队伍管理混乱。事故发生前,企业厂区内先后有5个外来施工队伍进行施工,边生产、边施工,对施工队伍的平安管理制度不健全,对施工作业平安控制措施缺失,甚至在化产车间办公室北侧100米左右搭建临时板房,违规让施工人员生活和住宿在生产区域内,导致事故伤亡扩大。五是平安生产管理制度不完善不落实。企业没有按照?工业企业煤气平安规程?的规定,建立健全煤气柜检查、维护和保养等平安管理制度和操作规程,也没有制定密封油质量指标分析控制制度,平安生产责任制和平安规章制度不落实,企业主要负责人未取得平安资格证书。六是平安教育培训流于形式。企业的管理人员、操作人员对气柜出现异常情况的危害后果不了解,对紧急情况不处置或者不正确处置。许多操作人员对操作规程、工艺指标不熟悉,对工艺指标的含义不理解,对本岗位存在的危险、有害因素认识缺乏,以致操作过程不标准、操作记录不完整。从业人员的平安素质和平安操作技能不高,平安培训效果较差。〔2〕市县安监部门工作不扎实,平安监管不得力。一是博兴县安监局履行平安监管责任不到位,催促指导本地区企业履行平安生产主体责任不力,组织本地区平安生产大检查不彻底。二是滨州市安监局履行平安生产监管责任不到位,指导本地区组织开展平安生产检查不彻底。〔3〕地方政府履行平安生产属地管理职责不到位,指导催促平安生产工作不力,“打非治违〞工作不彻底。一是纯化镇人民政府未认真履行属地管理责任,对博兴诚力违法违规建设、生产行为的检查不认真、不细致,对企业平安管理混乱问题失察。〔视频〕二是博兴县人民政府履行平安生产属地管理责任不到位,对博兴诚力存在的违法违规建设、生

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