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文档简介

《工伤认定申请书》一、申请人基本信息a.申请人姓名：[姓名]b.性别：[男/女]c.年龄：[年龄]d.身份证号码：[身份证号码]e.联系电话：[联系电话]f.住址：[住址]二、事故发生情况a.事故发生时间：[年]年[月]月[日]时[分]b.事故发生地点：[地点]c.事故发生原因：[事故原因简述]d.事故发生经过：[事故经过详细描述]①事故发生前，申请人正在进行[工作内容]。②在[具体时间]时，由于[原因]，导致[事故发生]。③事故发生后，申请人立即采取[采取措施]。三、受伤情况a.受伤部位：[受伤部位]b.受伤程度：[受伤程度]c.医疗诊断：[医疗诊断]d.医疗费用：[医疗费用]①受伤部位：在[事故发生时]，申请人的[受伤部位]受到[伤害程度]。②受伤程度：根据[医疗机构]的诊断，申请人的[受伤部位]受到[受伤程度]。③医疗诊断：[医疗机构]出具的诊断证明显示，申请人的[受伤部位]受到[受伤程度]。④医疗费用：截至[日期]，申请人已支付医疗费用[金额]。四、工作单位及劳动关系a.工作单位名称：[工作单位名称]b.工作单位性质：[工作单位性质]c.劳动合同签订时间：[签订时间]d.劳动合同期限：[期限]①工作单位名称：申请人现就职于[工作单位名称]。②工作单位性质：[工作单位性质]。③劳动合同签订时间：申请人于[签订时间]与[工作单位名称]签订劳动合同。④劳动合同期限：劳动合同期限为[期限]。五、申请工伤认定理由a.申请人认为事故属于工伤。b.申请人提供的相关证据。c.申请人请求工伤认定部门依法认定。①申请人认为，根据《中华人民共和国工伤保险条例》的相关规定，事故属于工伤。②申请人提供的事故现场照片、医疗诊断证明、证人证言等证据。③申请人请求工伤认定部门依法对事故进行认定，并给予相应的工伤保险待遇。六、附件a.申请人身份证复印件b.事故现场照片c.医疗诊断证明d.证人证言e.劳动合同复印件f.其他相关证据①申请人身份证复印件：用于证明申请人身份。②事故现场照片：用于证明事故发生的情况。③医疗诊断证明：用于证明申请人的受伤情况。④证人证言：用于证明事故发生的过程。⑤劳动合同复印件：用于证明申请人与工作单位之间的劳动关系。⑥其他相关证据：用于支持申请人的工伤认定请求。七、申请人签名及日期a.申请人签名：[申

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