“教学查房鼻内镜手术围术期管理”

鼻内窥镜手术围术期管理王燕郭琪01020304术前访视术前评估麻醉关注点麻醉计划目录CONTENTS05知识点阐述一、术前访视1、病史询问稍显凌乱2、气道评估不够规范3、血压测量欠规范病史询问1、手术麻醉史2、吸烟喝酒史3、呼吸：感冒、咳嗽、打呼噜4、循环：胸痛胸闷、血压、活动能力5、神经：四肢活动、晕厥6、糖尿病、青光眼7、消化：饮食、溃疡、恶心呕吐8、用药情况、过敏史9、腰痛、颈椎10、女性：经期or怀孕，儿童：哭闹时口唇气道评估不够规范1、马氏分级2、张口度3、甲颏距离张口正常：上下门齿间距3.5~5.6cm（3指宽）；血压测量欠规范患者，女，52岁，身高160cm，体重54kg。主诉：双鼻腔交替性鼻塞2月余，加重10天现病史：患者2月前无明显诱因出现双鼻腔交替性鼻塞，伴流黄脓涕，且症状逐渐加重。嗅觉稍减退，无头晕、头痛。既往史：有高血压病史3年，口服苯磺酸氨氯地平片，血压控制良好,110~120/75mmHg。否认药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史。患者基本信息术前访视CLICKTOADDCAPTIONTEXT嗜碱性粒细胞：1.1%纤维蛋白原：1.47实验室检查鼻窦CT平扫：两侧上颌窦及筛窦炎症，两侧下鼻甲粘膜增厚。其他相关检查心电图、心脏彩超、胸片均无明显异常辅助检查BP:131/89mmHg，HR：72次/分，SPO2：100%。神清，精神可，无言语障碍及定向障碍，无视觉异常，四肢肌力5级。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，听诊双侧呼吸音清，双下肢不水肿。体格检查术前访视CLICKTOADDCAPTIONTEXT二、术前评估01020304患者既往高血压病史3年，口服药物控制，自述最高血压为120/95mmHg,且有嗜睡的症状。病程短，未并发心脑血管疾病----高血压危险程度：中危、脑血管储备功能尚可Mallampati分级：Ⅲ级；甲颏间距：＞6.5cm；下颌前伸幅度大；张口度：＞3cm；颈部活动正常；牙齿：无假牙、无活动的牙齿。脑功能心功能气道评估长期激素服用对麻醉的影响术前评估CLICKTOADDCAPTIONTEXTNAHY分级：Ⅰ级日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛ASA分级Ⅱ级，患者的重要器官功能虽有轻度病变，但代偿完全，日常活动不受限制，能耐受一般麻醉和手术。术前评估CLICKTOADDCAPTIONTEXT三、麻醉关注点麻醉关注点CLICKTOADDCAPTIONTEXT针对鼻内窥镜手术患者的病理生理特点进行评估：1.接受鼻内镜手术的患者有许多办法阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)，而OSAS患者困难气管插管的发生率高。应评估是否有OSAS，以及是否有困难气道及全身其他并发症。2.是否合并上呼吸道感染以及术前使用抗生素控制感染情况。通常情况下，患者没有急性上呼吸道感染症状，如发热、咳嗽、肺炎、感染性分泌物增多等，可以接受全麻手术。3.鼻窦炎患者常合并许多物质过敏，术前详细询问，包括过敏原、表现、有效控制手段和目前状况。鼻内窥镜手术全麻要求：1.平稳的麻醉诱导。2.诱导、麻醉中、麻醉清醒期均需安全有效的控制气道。3.提供满意的术野清晰度。4.术中确保重要脏器的灌注。5.术毕快速清醒。6.良好的恢复质量，避免剧烈呛咳造成的出血，甚至紧急气道的发生。麻醉关注点CLICKTOADDCAPTIONTEXT术中血压控制在什么程度术中肾上腺素丁卡因纱条四、麻醉计划拟麻醉方案及流程CLICKTOADDCAPTIONTEXT麻醉前准备病人入室麻醉实施术后管理1、麻醉机、监护仪2、麻醉药物、急救药物3、插管工具4、吸引器1、连接心电监护2、进入手麻系统3、建立静脉通路后静脉泵注艾贝宁0.6ug/kg/h.长托宁0.4mg.利多卡因喷雾剂表麻。4、预给氧5.镇静状态下用可视喉镜轻柔快速观察喉部，根据会厌暴露程度，选择诱导方式。三方核查后，实施麻醉诱导：咪达唑仑2mg、舒芬太尼20ug、丙泊酚80mg、顺式阿曲库铵15mg，可视喉镜引导下置入7.0#气管导管，固定导管，行超声引导下中心静脉穿刺。术中维持:Sev1.5%，瑞芬太尼0.2mg/h。术中根据患者血流动力学改变调节麻醉深度。手术结束后，转入PACU，待患者苏醒后拔出气管导管，生命体征平稳后，转入病房。要不要有创血压术中出血的判断术中血压的控制术后苏醒期的注意事项五、知识点阐述知识点阐述CLICKTOADDCAPTIONTEXT控制性降压的实施与管理1.首先要调整好平稳的麻醉，因麻醉的深浅及麻醉药物均影响血压的变化。2.将患者置于头高位，通过体位减少出血。3.客观评估出血量，并调整容量输入。4.加强动脉压力的监测。5.维持有效通气和稳定的血中二氧化碳分压。6.降压不宜太快（10