尿频、遗尿、五迟、五软

第二节

尿

频

【概述】

尿频是小儿时期常见的泌尿系统疾病，以小便频急而数为特征的疾病。【概述】

尿频是儿科常见病，以小便频数或伴发热为特征，小儿时期以泌尿系感染和神经性尿频为最常见，前者可见尿频、尿急、尿痛之证，尿常规、尿培养可以确定；后者特征为醒时尿频，入眠消失，实验室检查无阳性发现。泌尿系结石和肿瘤也可致尿频，往往有全身症状和血尿可资鉴别，影像学检查可以明确诊断。消渴病人小便也频，但量大而无尿急、尿痛之感，且伴多饮多食之症，二者容易鉴别。

【病因病机】

外感湿热

湿热煎熬日久

石淋

湿热内蕴，下注膀胱

湿热伤及血络

血淋内生湿热

湿热伤及肾阴

虚实夹杂病后失调

脾肾气虚，膀胱不约

尿频素体不足湿热久恋

阴虚内热，膀胱不约

阳虚水犯，兼见水肿过用辛温

气虚卫弱，易感外邪

【病因病机】

尿频的主要病因病机为湿热下注，脾肾气虚或肾阴不足而致膀胱气化不利，开合失司。前者为实证，以起病急，病程短，尿频、尿急、尿痛，尿道灼热或见发热为特征。后者为虚，以起病缓，病程长，尿频但无尿热、尿痛、发热等症，多伴精神倦怠，面色萎黄，腰酸腰痛，畏寒怕冷，四肢不温或低热，盗汗，颧红，五心烦热为特征。

【临床表现】

临床表现（一）急性尿路感染1．新生儿临床症状极不典型，轻重悬殊。发热或体温不升，面色灰白，厌食或呕吐、腹泄，生长迟缓，体重不增，有时可见黄疽，半数有中枢神经系统症状如烦躁、嗜睡或抽搐。

【临床表现】

临床表现（一）急性尿路感染2．婴幼儿全身症状严重，而尿路症状轻微。突发高热，面色苍灰，精神不振，食欲低下，可有腹痛，吐泻，亦可见嗜睡、惊厥。排尿时哭闹，尿布恶臭，顽固性尿布疹或会阴红斑。

【临床表现】

临床表现（一）急性尿路感染3．年长儿临床表现与成人相近，可有发热。下尿路感染，有尿频、尿急、尿痛，有时可有终末血尿或遗尿。上尿路感染全身症状较明显，可有发热、寒战、周身不适，伴腰痛及肾区叩击痛、肋脊角压痛，可兼有尿路刺激症状。部分病例有血尿，少量蛋白尿。

【临床表现】

临床表现（二）慢性尿路感染病程6个月以上，病情迁延者为慢性。小儿期较少。可以无明显症状至有肾功能衰竭。主要表现为间歇发热，腰酸乏力，贫血等。

【临床表现】

临床表现（三）无症状菌尿临床无症状，而尿菌定量培养菌落数>105/m1。约1/3患儿可有症状性尿路感染史，1/5患儿伴尿返流或局部肾瘢痕。【诊断要点】

一、尿路感染

1．症状：年长儿以尿频、尿急、尿痛，或伴发热、腰痛为特征。新生儿及婴幼儿以全身症状为主，如发热、吃奶差、呕吐、腹泻、腹胀等，部分病儿可有抽搐、嗜睡，有时可见黄疸。

2．体征：尿道口红赤，输尿管压痛点压痛。

3．实验室检查：尿常规可出现白细胞，部分患儿可有红细胞；清洁中段尿培养及菌落计数是诊断的主要依据。若尿培养菌落计数大于

105/ml，即可诊断。另外尿培养结果对具体病原学诊断及治疗有较大帮助。

二、白天尿频综合征

醒时尿频，次数较多，甚者数分钟一次，点滴淋漓，但入眠消失。反复发作，无其他痛苦，精神、饮食均正常。实验室检查尿常规、尿培养无阳性发现。

【辨证施治】

一、湿热下注证候

起病较急，小便频数短赤，尿道灼热疼痛，

尿液淋沥混浊，小腹坠胀，腰部酸痛，婴儿则时时啼哭不安，常伴有发热、烦躁口渴、头痛身痛、恶心呕吐、舌质红、苔薄腻微黄或黄腻，脉数有力。辨证

本证为急性泌尿系感染的常见证型，为邪实之证。病程短，起病急，尿频、尿急、尿痛，小便短赤，或见发热，烦渴，恶心呕吐，舌红苔腻为其特征。治法

清热利湿，通利膀胱。方药

八正散加减。萹蓄、瞿麦

、滑石、车前子、金钱

草、地锦草、栀子、大黄、甘草。二、脾肾气虚证候

病程日久，小便频数，淋漓不尽，尿液不清，精神倦怠，四肢乏力，面色萎黄，饮食不振，甚则畏寒怕冷、手足不温、大便稀薄，眼睑浮肿，舌质淡或有齿痕、苔薄腻，脉细弱。辨证

本证多见于慢性泌尿系感染或神经性尿频。由于脾肾气虚，膀胱失约所致。病程长，小便频数，淋漓不尽，无尿痛、尿热之症，并见精神倦怠、四肢乏力、面色萎黄，饮食不振等气虚表现或畏寒怕冷，手足不温，眼睑浮肿等阳虚的表现，为本证的辨证要点。治法

温补脾肾，升提固摄。方药

缩泉丸加减。

山药、益智仁、乌药、白术、薏苡仁、仙灵脾。三、阴虚内热

证候

病程日久，小便频数或短赤，低热，盗汗，颧红，五心烦热，咽干口渴，唇干舌红，苔少，脉细数。辨证

本证多见于泌尿系感染病程较长或反复发作者，由于病久阴伤，虚热内生。尿频的同时伴有低热、盗汗、颧红、五心烦热、舌红、苔少、脉细数等阴虚内热的全身证候为本证的辨证要点治法

滋阴清热。方药

知柏地黄丸加减。知母、黄柏、泽泻、女贞子、牛膝、山茱萸、山药、茯苓、牡丹皮。

本病若缠绵日久，损伤正气，往往形成虚实夹杂之复杂证候，此时要分清虚实之孰多孰少，或以补为主，或以清为主，分清主次，标本兼顾，攻补兼施。

【西医治疗】

本病治疗关键在于积极控制感染、防止复发、纠正先天或后天尿路结构异常，防止肾功能损害。1．一般治疗：急性感染时应卧床休息，多饮水，勤排尿，减少细菌在膀胱内停留时间。女孩应注意外阴部清洁。

2．抗菌疗法：早期在尿培养标本已经送检的情况下可积极应用抗菌药物治疗。药物选择一般根据：①感染部位：对肾盂肾炎应选择血浓度高的药物，而下尿路感染则应选择尿浓度高的药物如呋喃类或磺胺类；②尿培养及药物敏感试验结果；③肾损害少的药物。急性初次感染经常规药物治疗后，症状多于2d～3d内好转、菌尿消失。如治疗2d～3d症状仍不见好转或菌尿持续存在者，多表明细菌对该药可能耐药，应及早调整，必要时可联合用药。【学习指导】

重点难点

1、

尿频是儿科常见病，以小便频数或伴发热为特征，小儿时期以泌尿系感染和神经性尿频为最常见，前者可见尿频、尿急、尿痛之证，尿常规、尿培养可以确定；后者特征为醒时尿频，入眠消失，实验室检查无阳性发现。泌尿系结石和肿瘤也可致尿频，往往有全身症状和血尿可资鉴别，影像学检查可以明确诊断。消渴病人小便也频，但量大而无尿急、尿痛之感，且伴多饮多食之症，二者容易鉴别。2、

尿频的主要病因病机为湿热下注，脾肾气虚或肾阴不足而致膀胱气化不利，开合失司。前者为实证，以起病急，病程短，尿频、尿急、尿痛，尿道灼热或见发热为特征。后者为虚，以起病缓，病程长，尿频但无尿热、尿痛、发热等症，多伴精神倦怠，面色萎黄，腰酸腰痛，畏寒怕冷，四肢不温或低热，盗汗，颧红，五心烦热为特征。3、尿频日久可变生他证，湿热伤及膀胱血络，可致血淋；煎熬尿液可成石淋；脾肾气虚，日久伤阳，可致水肿；卫外不固，可致外感。尿频日久，以虚证和虚实夹杂为主，其虚以脾肾气虚或肝肾阴虚为主，其实以湿热未清为要。

本证治疗以辨明虚实为要，实证以湿热下注为主，宜清热利湿，可用八正散；虚证以脾肾气虚为主，宜温补脾肾，可用缩泉丸；若有肾阴不足，宜滋补肾阴，可用知柏地黄丸；若为虚实夹杂之候，则应分清主次，攻补兼施。遗尿

【概述】

1.遗尿，亦称尿床，是指3周岁以上的小儿睡中小便自遗，醒后方觉的一种病证。2.本病多见于10岁以下的小儿，也有病情反复延至更大年龄者。3.迁延不愈者可使儿童精神抑郁，影响身心健康。2.早在《灵枢•本输》就有“三焦者……入络膀胱，约下焦。实则闭癃，虚则遗溺。遗溺则补之，闭癃则泄之。”的记载。《诸病源候论•小儿杂病诸候•遗尿候》说：“遗尿者，此由膀胱有冷，不能约于水故也。……肾主水，肾气下通于阴，小便者，水液之余也，膀胱为津液之腑，既冷气衰弱，不能约水，故遗尿也。”嗣后，历代医家均认为小儿遗尿多系虚寒所致，常用温补之法。明清时期拓展了肝经郁热的病机，验之当今，此类遗尿多与尿路感染有关。现代医学通过X线诊断，发现顽固性遗尿的患儿，有些与隐性脊柱裂有关。遗尿病因病机示意图

禀赋不足肾气不足，下元虚寒，失于固摄病后失调肺脾气虚，上虚不能制下膀胱失利遗尿湿热内蕴肝胆湿热，疏泄失利，热迫膀胱心肾失交水火不济不良习惯【诊断要点】

一、年龄在3岁周岁以上，寐中小便自出，醒后方觉。二、睡眠较深，不易唤醒，每夜或隔天发生尿床，甚则每夜遗尿1~2次以上者。三、尿常规和尿培养多无异常发现。四、X线检查部分患儿可发现隐性脊柱裂。【鉴别诊断】

应与热淋(尿路感染)鉴别。热淋也可出现尿床，但可见尿次频繁，伴尿痛尿急，白天清醒时小便也急迫难耐而尿出，裤裆常湿。尿常规检查有白细胞或脓细胞，尿培养阳性。【辨证论治】

遗尿的辨证重在辨其虚实寒热，虚寒者多，湿热者少。遗尿日久，小便清长，量多次频，舌质淡，苔薄滑，或舌有齿印，兼见形寒肢冷，面白神疲，乏力自汗者多为虚寒；遗尿初起，尿黄短涩，量少灼热，舌质红，苔黄，形体壮实，睡眠不宁者多为实热。遗尿的治疗，根据虚者补之，实者泻之的原则，结合不同病证进行。以温补下元，固摄膀胱为主要治疗法则，偶需清心安神，或泻肝清热。一、肺脾气虚

证候

睡中遗尿，日间尿频而量多，经常感冒，常自汗出，神疲乏力，少气懒言，面色无华，食欲不振，大便溏薄，舌质淡，舌苔薄白，脉弱。辨证

本证多因肺气不足而膀胱不摄，上虚不能制下，以致睡中遗尿。尿频量少，少气乏力，自汗出，易感冒为肺脾气虚必备之证候。治法

补肺健脾，益气升清方药

补中益气汤合缩泉丸加减。常用人参、黄芪、白术、甘草补气，陈皮理气，当归养血，升麻、柴胡升提中气，山药、乌药、益智仁温脾固涩。二、肾气不足证候

小儿遗尿的常见证候，以遗尿日久，次数较多，兼见虚寒之证为特点.治法温补肾阳，固涩小便。方药菟丝子散加减。常用菟丝子、肉苁蓉、附子温补肾阳以暖膀胱，桑螵蛸、牡蛎、五味子山茱萸滋肾敛阴以缩小便。三、心肾失交

证候

睡中遗尿，寐不安宁，烦躁叫扰，白天多动少静，难以自制，或五心烦热，形体较瘦，唇赤舌红，苔薄少津，脉沉细而数。辨证

常见白天玩耍过度，夜间梦中小便自遗。治法

清心滋肾，安神固脬。方药

导赤散合交泰丸加减。常用生地、竹叶、通草、甘草清心火，黄连、肉桂交泰心肾。使水火既济，阴阳平秘。四、肝经湿热

证候

睡中遗尿，小便量少色黄，大便干结，性情急躁，夜卧不安磨牙，目睛红赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法清利湿热、泻肝止遗方药龙胆泻肝汤加减。常用龙胆草、黄芩、栀子、柴胡、地黄泻肝清热；车前子、泽泻、通草清热利湿；甘草调和。一、重点难点1、遗尿症分为原发及继发两种，前者是指出生后一直不间断的遗尿，是由于大脑皮质及皮质下功能失调或功能性膀胱容量小所致，一般无器质性疾病，有较明显的家族倾向。继发性遗尿可因精神创伤和行为问题；亦可由于膀胱或全身疾病，如下泌尿道畸形或梗阻合并泌尿道感染、便秘、某些食物过敏等。全身性疾病如糖尿病、尿崩症及镰状细胞贫血可导致多尿，肾功能不全及肾小管疾病也可能是遗尿的原因，大脑发育不良也常伴有遗尿。遗尿诊断不困难，关键在于能否找出病因，只有排除局部或全身器质性疾病所引起的遗尿后，才能诊断单纯性遗尿症。2、中医学认为，遗尿与肺、脾、肾、三焦、膀胱有密切关系。其病因有虚实二端，虚，主要指肾气虚弱，下元虚冷和脾肺气虚，膀胱失约；实，主要为肝经湿热，热迫膀胱。无论虚与实，在造成遗尿的病理上，均有膀胱失约的病理变化。所以，本病的治疗，应紧紧抓住这些基本的病理变化进行。对于下元虚寒者，治以温补肾阳为主，固涩收敛为辅。现代研究认为，温阳补肾药物的应用，对于骶管缺损区脑脊液和血液的供应有一定改善作用，故对伴有脊柱隐裂的遗尿患儿也能取得一定的疗效。对于脾肺气虚者，治以补脾益气为主，升阳收摄为辅。以上两型临证可加入麻黄以加强其宣发温煦之功，裨肺气得宣，膀胱得固，则遗尿可止，此即《景岳全书•遗溺》所说：“治水者必须治气，治肾者必须治肺”之旨。

现代药理研究证实，麻黄具有较强的兴奋作用，能提高大脑皮质的兴奋性，使睡眠深度减弱，当患儿受到膀胱充盈刺激时容易自醒，或易被唤醒，可有效的避免遗尿的发生。一般常用量为3~5岁每剂4g，6~12岁每剂6g，12岁以上每剂9g。对于肝经湿热者，则应以泻肝清热，疏泄通利为治。本病重在辨证论治，辨清虚实，主要是根据病程的长短、小便的清长与否、舌脉以及兼证等全面分析。不论上述何证，都易兼见困睡呼之不醒，尿遗不觉，此为痰浊蒙闭心窍，故应佐以清心化痰、醒神为治，使心肾交通，取效甚佳。在治疗上，除辨证用药外，可配合针灸推拿等其它疗法，有助于提高疗效。对于有继发因素引起的遗尿应针对不同病因进行治疗。

本病的护理与预防十分重要，不可忽视。在临床上常可见到辨证用药正确而护理不当，最后导致功亏一篑者。对于因不良习惯引起的遗尿，则尤应注意调护。五迟五软五迟是指立迟、行迟、语迟、发迟、齿迟；五软是指头项软、口软、手软、足软、肌肉软，均属于小儿生长发育障碍病证。西医学上的脑发育不全、智力低下、脑性瘫痪，佝偻病等，均可见到五迟、五软证候。五迟以发育迟缓为特征，五软以痿软无力为主症，两者既可单独出现，也常互为并见。多数患儿由先天禀赋不足所致，证情较重，预后不良；少数由后天因素引起者，若症状较轻，治疗及时，也可康复。

五迟五软的病因主要有先天禀赋不足，亦有属后天失于调养者。五迟五软的病机总为五脏不足，气血虚弱，精髓不充，导致生长发育障碍。

肾主骨，肝主筋，脾主肌肉，人能站立行走，需要筋骨肌肉协调运动。若肝肾脾不足，则筋骨肌肉失养，可出现立迟、行迟；头项软而无力，不能抬举；手软无力下垂，不能握举；足软无力，难于行走。齿为骨之余，若肾精不足，可见牙齿迟出。发为血之余、肾之，苗，若肾气不充，血虚失养，可见发迟或发稀而枯。言为心声，脑为髓海，若心气不足，肾精不充，髓海不足，则见言语迟缓，智力不聪。脾开窍于口，又主肌肉，若脾气不足，则可见口软乏力，咬嚼困难；肌肉软弱，松弛无力。【辨证论治】一、辨证要点1．辨脏腑立迟、行迟、齿迟、头项软、手软、足软，主要在肝肾脾不足；语迟、发迟、肌肉软、口软，主要在心脾不足。2．辨轻重五迟辨轻重五迟、五软并见，病情较重；五迟、五软仅见一、二症者，病情较轻。二、治疗原则

五迟、五软属于弱证，以补为其治疗大法。根据