项目一抢救技术病情观察课件

项目一：抢救技术病

情

观

察护理学基本理论能力目标知识目标素质目标列举危重患者病情观察的方法及内容。能灵活应用病情观察的内容，对危重患者实施有效的支持性护理。树立责任意识和服务意识；培养爱岗敬业与工匠精神；培养人文精神。学习目标1病情观察的方法2病情观察的内容3危重病人支持性护理目录危重患者的概念4

急诊科夜间接诊一位56岁的王先生，主诉“胸闷、胸痛2小时且含服硝酸甘油无效”。王先生既往有高血压病史15年，近两月频繁发作心绞痛，但每次含服硝酸甘油后均能缓解。本次因与他人争执，情绪激动而发病。到急诊室后王先生突然意识丧失，颈动脉搏动未触及……请问：

1.对王先生，应运用哪些方法进行病情观察？

2.病情观察的内容有哪些？临床情景危重患者:指病情严重，随时可能发生生命危险的患者。如大出血、窒息、突发昏迷、心跳骤停等。病情观察方法内容护理概念病情观察方法内容护理概念视诊病情观察方法内容护理概念触诊病情观察方法内容护理概念叩诊病情观察方法内容护理概念听诊病情观察方法内容护理概念嗅诊粪便味：具有腐败性臭味见于消化不良或胰腺功能不良者;腥臭味：粪便见于细菌性痢疾;肝腥味粪便见于阿米巴性痢疾。尿液味：呈浓烈氨味见于膀胱炎，由于尿液在膀胱内被细菌发酵所致。病人身上气味：烤面包味，常见于伤寒;蜂蜜味，常见于鼠疫;禽类羽毛味，常见于麻风患者;鼠臭味，常见于精神错乱患者。2.生命体征3.意识状态5.心理反应4.瞳孔1.一般情况病情观察的内容方法内容护理概念病情观察方法内容护理概念病情观察1.一般情况面容与表情姿势与体位皮肤与黏膜休息与睡眠呕吐物

面容和表情可以反映病人的精神状态与病情的轻重缓急。

急性病容见于大叶性肺炎、疟疾等急性热病。方法内容护理概念病情观察1.一般情况面容与表情姿势与体位皮肤与黏膜休息与睡眠呕吐物

面容和表情可以反映病人的精神状态与病情的轻重缓急。

慢性病容见于肺结核、恶性肿瘤晚期、慢性肝病等慢性

消耗性疾病。方法内容护理概念病情观察1.一般情况面容与表情姿势与体位皮肤与黏膜休息与睡眠呕吐物

面容和表情可以反映病人的精神状态与病情的轻重缓急。

病危面容见于重度休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等

严重患者。方法内容护理概念病情观察1.一般情况面容与表情姿势与体位皮肤与黏膜休息与睡眠呕吐物

面容和表情可以反映病人的精神状态与病情的轻重缓急。

二尖瓣面容：双颊紫红、口唇发绀，见于风湿性心脏病患者。方法内容护理概念病情观察1.一般情况面容与表情姿势与体位皮肤与黏膜休息与睡眠呕吐物

不同疾病采取不同体位。

急性阑尾炎胸膜炎/胸腔积液方法内容护理概念病情观察一般情况面容与表情姿势与体位皮肤与黏膜休息与睡眠呕吐物

不同疾病采取不同体位。

极度呼吸困难腹腔、盆腔术后方法内容护理概念病情观察1.一般情况面容与表情姿势与体位皮肤与黏膜休息与睡眠呕吐物

某些疾病病情变化可通过皮肤粘膜呈现出来。

贫血肝胆疾病方法内容护理概念病情观察1.一般情况面容与表情姿势与体位皮肤与黏膜休息与睡眠呕吐物

某些疾病病情变化可通过皮肤粘膜呈现出来。

心肺功能不全方法内容护理概念病情观察1.一般情况面容与表情姿势与体位皮肤与黏膜休息与睡眠呕吐物

某些疾病病情变化可通过皮肤粘膜呈现出来。

眼睑水肿压疮方法内容护理概念病情观察1.一般情况面容与表情姿势与体位皮肤与黏膜休息与睡眠呕吐物

休息方式、睡眠型态都受疾病的影响。

方法内容护理概念病情观察1.一般情况面容与表情姿势与体位皮肤与黏膜休息与睡眠呕吐物一般呕吐物呈酸味；急性大出血患者呕吐物呈鲜红色；呕吐物含有大量胆汁呈苦味；肠梗阻时呕吐物呈粪臭味；颅内压增高者呈喷射状呕吐。方法内容护理概念病情观察2.生命体征体温脉搏呼吸血压

体温低于35℃，多见于休克及衰竭的病人；体温突然升高，多见于急性感染；体温持续不升、持续高热均提示病情严重。方法内容护理概念病情观察2.生命体征体温脉搏呼吸血压

应观察脉搏的频率、节律、强弱的变化。脉率＜60次/分或＞140次/分、出现间歇脉、脉搏短绌均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、药物中毒等。方法内容护理概念病情观察2.生命体征体温脉搏呼吸血压

应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸音、呼吸困难和伴随气味。呼吸频率＞40次/分或＜8次/分，都是病情危重的征象。方法内容护理概念病情观察2.生命体征体温脉搏呼吸血压

血压的观察对危重病人的病情观察具有重要意义，如血压过高、过低或不稳定均为病情严重的表现。方法内容护理概念病情观察3.意识状态嗜睡意识模糊昏睡昏迷

嗜睡是最轻的意识障碍,病人处于持续的睡眠状态，能被语言或轻度刺激所唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。方法内容护理概念病情观察3.意识状态嗜睡意识模糊昏睡昏迷

意识模糊，其程度较嗜睡重,表现为思维、语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力全部或部分障碍,可有错觉、幻觉、谵妄或精神错乱。方法内容护理概念病情观察3.意识状态嗜睡意识模糊昏睡昏迷

昏睡是处于熟睡状态,不易被唤醒,经压迫眶上神经或摇晃身体等强刺激可唤醒，醒后答话含糊或答非所问,停止刺激后又进入熟睡状态。方法内容护理概念病情观察3.意识状态嗜睡意识模糊昏睡昏迷

昏迷是高度意识障碍,病危的信号,按其程度可分为浅昏迷和深昏迷。分类意识障碍程度对刺激反应反射临床表现浅昏迷意识大部分丧失、无自主活动对声光刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在呼吸、血压、脉搏无明显改变，可有大小便滞留或失禁深昏迷意识完全丧失对各种刺激甚至是强刺激均无反应全身肌肉松弛，深浅反射消失，偶有深反射亢进与病理反射呼吸不规则，有暂停或叹息样呼吸，血压下降，大小便滞留或失禁方法内容护理概念病情观察4.瞳孔大小对称性对光反应自然光线下，瞳孔直径2-5mm；瞳孔直径＜2mm，瞳孔缩小；瞳孔直径＜1mm，针尖样瞳孔；

见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒；单侧瞳孔缩小提

示同侧小脑幕裂孔疝早期。瞳孔直径＞5mm为瞳孔散大，见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死期患者。单侧瞳孔散大提示同侧小脑幕裂孔疝晚期。方法内容护理概念病情观察4.瞳孔大小对称性对光反应两侧瞳孔大小不等见于颅脑外伤、颅脑肿瘤。方法内容护理概念病情观察4.瞳孔大小对称性对光反应瞳孔大小不随光纤强弱而变化，称为对光反应消失，见于深昏迷或危重患者。方法内容护理概念病情观察5.心理反应危重患者随时可发生生命危险，心理压力大，常会产生多种不良的心理反应。护士应注意观察患者是否出现记忆力减退、反应迟钝、思维混乱等语言及非语言行为的异常，是否出现紧张、焦虑、抑郁、恐惧、猜疑、绝望等心理反应，给予相应护理。方法内容护理概念病情观察病情观察与记录保持呼吸道通畅确保病人安全加强临床护理提供心理护理

护士需要全面、连续、系统地监测患者的病情变化，发现异常及时向医生报告并配合处理。方法内容护理概念病情观察病情观察与记录保持呼吸道通畅确保病人安全加强临床护理提供心理护理

昏迷患者取侧卧位或仰卧位头偏向一侧，及时清理呕吐物及呼吸道分泌物，防止异物吸入气管造成窒息或引起吸入性肺炎。方法内容护理概念病情观察病情观察与记录保持呼吸道通畅确保病人安全加强临床护理提供心理护理

危重患者意识不清、极度虚弱或伴有谵妄、躁动不安，有坠床、自伤的危险，应合理使用保护具，保证患者安全。方法内容护理概念病情观察病情观察与记录保持呼吸道通畅确保病人安全加强临床护理提供心理护理做好基础护理、补充营养和水分、维持排泄功能、保持引流管通畅。方法内容护理