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文档简介

工伤认定申请书模板人社局第一条：基本信息a.申请单位名称①申请单位全称②申请单位性质③申请单位注册地址b.申请人信息①申请人姓名②申请人性别③申请人身份证号码④申请人联系电话c.受伤人员信息①受伤人员姓名②受伤人员性别③受伤人员身份证号码④受伤人员所在部门第二条：事故发生情况a.事故发生时间①事故发生具体日期②事故发生具体时间b.事故发生地点①事故发生单位名称②事故发生具体地点描述c.事故发生经过①受伤人员工作职责②事故发生前的工作状态③事故发生时的具体情形④事故发生后的处理措施第三条：受伤人员伤情及治疗情况a.受伤部位①受伤部位名称②受伤部位受伤程度b.诊断结果①诊断机构名称②诊断时间③诊断结果描述c.治疗情况①治疗机构名称②治疗时间③治疗措施④治疗效果第四条：申请认定工伤的理由a.事故原因分析①事故原因初步判断②事故原因详细分析b.工伤认定依据①相关法律法规规定②公司规章制度③事故现场调查报告c.工伤认定必要性①受伤人员康复需求②公司社会责任③工伤赔偿权益保障第五条：其他需要说明的情况a.证人证言①证人姓名②证人联系方式③证人证言内容b.相关证据材料①事故现场照片②诊断证明③治疗费用单据c.其他需要说明的问题①受伤人

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