精进成长之学习心得（廿七）-《伤寒论》中的烦躁与躁烦

精进成长之学习心得（廿七）——《伤寒论》中的烦躁与躁烦《伤寒论》中第309条：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”第296条：“少阴病，吐利，躁烦，四逆者死。”为了研究为什么第309条“烦躁欲死”不是死证，应用吴茱萸汤治疗，而第296条躁烦却是死证，后世注家把注意力集中到烦躁和躁烦的不同上。烦，《说文解字》作热头痛也，从页从火，引申为烦闷，心烦意乱。躁，《说文解字》作趮，疾也。《释名》躁，燥也，物燥而动，而飞扬也。引申为躁动不宁。从中可见烦是表述内在的情志状态，躁是表述外在的动作状态。烦和躁作为疾病的症状，不仅形象不同，在病机上也是有区别的，烦属阳，躁属阴。所以论中有时根据烦与躁的有无，作出不同的诊断，如第298条：“少阴病，四逆，恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者死”。“不烦而躁”在本条的含义，是表述疾病在阴阳离决之际，病人默默地循衣摸床、撮空理线的状态。又如第289条：“少阴病，恶寒而蜷，时自烦，欲去衣被者，可治”。本条的“时自烦”表述少阴病虽阴盛阳衰，但机体虚阳仍与邪抗争，有阳回之势，故心中时有烦闷不宁之感。而烦与躁连用，在论中却是大量存在，它的最一般意义就在于表述内在的和外在的不安宁。论中除了烦与躁连用之外，还有躁与烦连用，从而形成了鲜明的对照。其中具有代表性的就是本条吴茱萸汤证的烦躁和第296条的躁烦，几乎成为所有注家思考的焦点。成无己首先提出：“所谓烦躁者，谓先烦渐至躁也，所谓躁烦者，谓先发躁而迤逦复烦者也。”成氏之说对后世影响颇大，众注家多从此说。若离开临床，孤立地用学究式的思维方式思考，此说似有些道理，但若从临床角度看，则没有道理。且不说询问一个有烦躁症状的普通病人，即使询问一位坚持认为“烦躁与躁烦意义不同”的《伤寒论》专家，恐怕也是难以回答出其自身的“先烦后躁”或是“先躁后烦”的不同体验。在《伤寒论》中，烦躁和躁烦是混用的，意义是想同的。如论中第4条：“……若躁烦，脉数急者，为传也”。第48条：“……其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢。”第110条：“……胃中水竭，躁烦必发谵语。”第134条：“……客气动膈，短气躁烦。”第269条：“……其人躁烦者，此为阳去入阴故也。”又，《伤寒论·辨脉法》有云：“营气微者，加烧针，则血流不行，更发热而躁烦也。”又，《伤寒论·辨不可发汗病脉证并治》曰：“微则阳气不足，涩则无血，阳气反微，中风汗出，而反躁烦，……”在《伤寒论·辨不可下病脉证治》中，此语又复出。纵观《伤寒论》，不仅躁烦有死证，如第296条。烦躁亦有死证，如第133条：“结胸证悉具，烦躁者亦死。”又如第300条：“少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死。”又如第343条：“伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。”烦躁虽有死证，但烦躁绝不都是正气溃散；同样道理，躁烦亦有死证，而躁烦也不都是微阳外脱。要正确认识烦躁和躁烦的意义，主要还应当结合原文，结合临床把它置于全部症状之中，全面认识。实际上，《伤寒论》中的烦躁与躁烦，只是一个词汇前后两个字颠倒使用的现象，如第48条原文在《伤寒论·辨发汗后病脉证并治》中复出时，“其人躁烦”作“其人烦躁”。又，第239条：“病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁发作有时，此有燥屎，故使不大便也。”本条在《金匮玉函经·卷三》中烦躁作躁烦。而恰恰是第296条“少阴病，吐利，躁烦，四逆者，死。”在《金匮玉函经·卷四》中恰作烦躁。这绝不是误讹，这种一个词汇前后两个字相互置换混用的现象，不仅仅只见于烦躁和躁烦。在仲景书中，《伤寒论》第142条：“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒……”，第160条：“伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者……”，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”这里“眩冒”和“冒眩”的意义是相同的。又如第64条：“发汗过多，其人叉手自冒心……”，第75条：“未持脉时，病人手叉自冒心……”，这里“叉手”与“手叉“的意义也是相同的。又如《伤寒论》第174条：“伤寒八九日，风湿想搏，身体疼烦……”；第175条：“风湿想搏，骨节疼烦……”；《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“……或引腰脊，下根气街，气冲急痛，膝胫疼烦……”。第174条与175条另见于《金匮要略·痉湿暍病脉证治》；本篇另条又云：“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜．．．．．．”；《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕……”在这里，疼烦与烦疼的意义也是想同的。这是否可以认为是仲景生活环境的方言习惯或语言现象？在今人的生活语