中风病学术思想传承-四君子汤联合谷氨酰胺对急性缺血性脑卒中吞咽障碍患者营养状况和预后的影响

中风病学术思想传承——四君子汤联合谷氨酰胺对急性缺血性脑卒中吞咽障碍患者营养状况和预后的影响脑卒中是一种严重危害人类健康、威胁生命、降低劳动力的疾病之一。有研究显示急性缺血性脑卒中后吞咽障碍的发生率为44.2%［1］。卒中患者营养状况与预后密切相关，吞咽困难短期内不能恢复者可早期由鼻胃管进食［2］。对重症脑血管病患者早期实施肠内营养（EN）支持，可有效地改善患者的营养状况，促进重症患者病程中营养状况的恢复［3］。本观察旨在研究常规EN支持的基础上添加谷氨酰胺配合中药对患者EN耐受性的改变，乃至对机体营养状况和预后的影响。现报告如下。1资料和方法1.1病例选择1）纳入标准：经颅脑CT或MRI证实，《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》诊断标准［2］；符合《中风病诊断与疗效评定标准》［4］中缺血性中风病正气亏虚、痰瘀阻络证诊断标准；美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分5～19分，存在中度或中重度神经功能障碍［5］；发病年龄18～79岁；病程小于3d，发病24h内入院，经吞咽功能评估，有吞咽困难症状且洼田饮水试验≥3级；血流动力学、内环境稳定，预后生存期大于3周；营养风险筛查NRS2002评分≥3分；患者或家属均签署知情同意书，愿意配合研究接受治疗，本研究已报我院伦理委员会批准并通过（批准号2015ZZYL017-3）。2）排除标准：存在不适合EN的消化系统疾病者；存在营养不良代谢性疾病及严重临床并发症者；对营养液及研究用药物过敏者；病情危重，预后极差或短期内可能死亡者；干预期间应用其他营养药物及血制品者；各种因素导致不能完成治疗、监测、中途退组者。1.2临床资料本研究取2016年1月至2018年5月在本院脑病科住院治疗的急性缺血性脑卒中合并吞咽功能障碍患者90例。按照随机数字表法分为对照组、治疗1组、治疗2组各30例。对照组男性18例，女性12例；年龄（63.96±9.37）岁；病程（54.82±16.74）h；NIHSS评分（14.64±4.13）分。治疗1组男性17例，女性13例；年龄（64.03±9.18）岁；病程（55.15±16.52）h；NIHSS评分（14.36±4.22）分。治疗2组男性19例，女性11例；年龄（64.32±9.41）岁；病程（55.22±16.74）h；NIHSS评分（14.55±4.41）分。各组患者年龄、性别、病程、NIHSS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。1.3治疗方法各组入院后均给予基础治疗，包括控制体温、控制血糖、控制血压、改善脑循环（抗血小板聚集、降低纤维蛋白原等）、给予神经保护剂及对症治疗等［2］。疗程均为3周。1）对照组患者血流动力学稳定，酸碱失衡和电解质紊乱得到纠正后，24h内给予常规EN支持。实施过程如下：经鼻胃管匀速输注，营养泵控制速度，初始量20～25kcal/（kg·d），随病情恢复，逐渐增加至30～35kcal/（kg·d）目标量维持，蛋白质1.2～1.5g/（kg·d），占总热量20%左右。采取序贯EN方式，第1日给予短肽型EN混悬液（SP）［百普力，纽迪希亚制药（无锡）有限公司，国药准字H20010285］500mL，初起滴速25～50mL/h，如胃肠耐受，逐渐加速，平均滴速为100mL/h左右，最快不超过120mL/h，此后每天增加500～1000mL。第4日逐渐过渡到整蛋白型EN混悬液（TPF）［能全力，纽迪希亚制药（无锡）有限公司，国药准字H20010284，1kcal/mL］，维持至疗程结束。输注方法不变，输注量以热量达标，维持机体能量代谢、氮平衡为原则。2）治疗1组在对照组基础上，给予谷氨酰胺颗粒（成都力思特制药股份有限公司，国药准字H20040245），10g加入50mL温开水溶化后从鼻胃管注入，每日3次。3）治疗2组在治疗1组基础上，给予四君子汤加味：人参10g，白术、云苓、山药、莲子肉各9g，炙甘草、陈皮、当归、石菖蒲各6g，砂仁5g，三棱、莪术各3g。每日水煎1剂，200mL，分2次从鼻胃管推注。1.4观察指标1）营养相关指标：治疗前及治疗后第7、14、21日，各组患者空腹静脉采血分别检测血清总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA），分别测量患者非瘫痪侧肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂围（AC）。2）EN不耐受发生率：统计治疗过程中患者发生胃潴留、呕吐、腹胀、腹泻等EN不耐受情况。3）神经功能缺损程度：治疗前及治疗后第21日，分别采用NIHSS评分评价患者神经功能缺损程度。NIHSS评分越高，表示神经功能缺损程度越严重。1.5统计学处理应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1各组营养相关指标比较见表1。各组患者均完成研究，无退组病例。治疗前，各组各营养指标均无明显差异（P>0.05）。治疗7d后，治疗2组PA、TP、AC及治疗1组PA均高于对照组（P<0.05），两治疗组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗14d后，治疗2组AlB、PA、TP、TSF、AC均高于对照组（P<0.05），PA、TP、AC高于治疗1组（P<0.05），治疗1组ALB、PA、TSF、AC高于对照组（P<0.05）；治疗21d后，两治疗组ALB、PA、TP、TSF、AC均高于对照组（P<0.05），治疗2组上述指标均高于治疗1组（P<0.05）。2.2各组EN不耐受发生率比较见表2。治疗过程中各组患者均有EN不耐受症状出现，但治疗2组所有症状发生率均低于对照组，胃潴留、呕吐发生率低于治疗1组（P<0.05）；治疗1组腹胀、腹泻发生率低于对照组（P<0.05）。3讨论神经疾病发生营养代谢障碍最常见于脑卒中［6］。本研究中可见，各组患者发病后各营养相关指标均有所下降，与诸多研究报道一致［7-8］，说明急性脑卒中后患者存在不同程度的营养障碍，需要进行营养支持。但因急性脑卒中后的代谢变化，使本阶段营养支持变得非常复杂，常规EN支持，容易出现因胃肠不耐受致目标喂养量不能达标，营养状况在短期内难以达到理想状态。故近年来越来越多的药理（免疫）营养素在重症患者中得到应用［9-11］，其中谷氨酰胺是其中最常应用于临床的一种特殊营养素，它是肠黏膜细胞重要的能源物质，能促进肠黏膜细胞增长，维护肠屏障，减少腹胀、腹泻等EN不耐受症状发生。当骨骼肌中谷氨酰胺浓度下降时，肌肉合成蛋白质的能力下降，会出现肌肉丢失，而卒中伴吞咽障碍患者，常出现不同程度的体质量下降，如能及时补充谷氨酰胺可以减轻肌肉蛋白分解和消耗［11］，从而减少体质量的丢失。本研究显示添加了谷氨酰胺的EN组3周后，营养相关指标特别是人体测量指标均较常规EN支持组回升快，且在改善腹胀、腹泻等EN不耐受方面效果显著。近年来，国内学者对中医药在EN支持中的辅助作用进行了有益的临床探索，如中药肝胃百合汤减少脑卒中患者EN胃肠并发症和提高营养水平的研究［12］、大黄鼻腔肠管给药促进中度急性胰腺炎患者胃肠功能恢复的研究［13］、中药辅助营养支持改善胃癌术后患者营养状况和增强免疫的研究［14］等。中医学认为，脾胃为“后天之本，气血生化之源”，脾主运化，主升，在体合肉，主四肢，胃主受纳，主降，脾升胃降有度，气血充足则机体康，反之气血亏虚，则病体难愈。本研究所选患者证型为正气亏虚、痰瘀阻络证，自拟方所用基础方四君子汤为中医益气健脾名方［15］，组方重在益气健脾，佐以行气活血化痰通络，标本兼顾。人参甘温大补元气、健脾养胃，白术苦温燥湿健脾，云苓甘淡渗湿健脾，甘草甘温调中，山药甘淡、莲子肉甘涩，二药合用助白术健脾又渗湿止泻，砂仁辛温芳香醒脾佐四君促中州运化，上下气机贯通，陈皮归脾肺二经，理气调中化痰，石菖蒲化湿豁痰，与人参、云苓相伍，有和胃化食之功，当归辛香温润能养血而行血中之气，三棱行气消积、莪术破血逐瘀，三药合用以达活血通络，脾胃健运，气血化生有源，气血充足，机体得养，利于身体康复，充分体现了中医整体调理，标本兼治的优势。有研究从现代药理学方面也证明，四君子汤能促进胃排空、增强胃动力［16］，能调节胃肠敏感性及容受性［17］，有保护胃肠细胞及防止胃肠黏膜细胞损伤的作用