意识障碍评估授课缪礼红健康评估课件

意识障碍评估授课老师：缪礼红健康评估意识障碍的定义01病因与发生机制02临床表现03评估要点04相关护理诊断05案例患者，男性、45岁，平素好酒，逢酒必醉。前日下午外出赴宴未归，次日晨6:00路人发现其睡卧路边，满身酒味，即送到医院。体格检查：呼之不应，无自主运动，压迫眶上神经有痛苦表情，鼾声呼吸，瞳孔扩大，对光反射存在。1该患者的意识状态如何？其意识障碍属于哪种类型？2你判断是什么原因所致？意识障碍的定义PART01一、意识障碍的定义disturbanceofconsciousness人体对外界环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍的一种精神状态。病因与发病机制PART02二、病因与发病机制（一）发病机制意识意识内容“开关系统”觉醒状态激活维持外界刺激语言感官复杂运动记忆思维理解定向情感二、病因与发病机制（二）病因感染因素01.非感染因素02.二、病因与发病机制（二）病因1.感染因素脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等伤寒、斑疹伤寒、败血症、中毒性细菌性痢疾、肺炎等颅内感染全身严重感染二、病因与发病机制（二）病因2.非感染因素脑血管疾病：如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血、高血压脑病等颅内占位性病变：如原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿等颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅骨骨折等癫痫颅脑疾病二、病因与发病机制（二）病因2.非感染因素肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、甲状腺危象、糖尿病酮症酸中毒、低血糖等内分泌与代谢障碍二、病因与发病机制（二）病因2.非感染因素严重休克、阵发性室性心动过速、房室传导阻滞等所致阿-斯综合征等心血管疾病二、病因与发病机制（二）病因2.非感染因素安眠药、一氧化碳、有机磷杀虫剂、氰化物、吗啡等中毒及高温中暑、触电、溺水等物理性损害中毒及物理损伤临床表现PART03三、临床表现1嗜睡2昏睡3昏迷4意识模糊5谵妄最轻的意识障碍持续的睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和做出各种反应三、临床表现1嗜睡2昏睡3昏迷4意识模糊5谵妄熟睡状态，不易唤醒压迫眶上神经、摇动病人身体等强烈刺激可被唤醒，醒时答话含糊或答非所问三、临床表现1嗜睡2昏睡3昏迷4意识模糊5谵妄轻度昏迷意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，浅反射存在，生命体征无明显异常中度昏迷对各种刺激均无反应，剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。生命体征轻度异常深度昏迷全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深、浅反射均消失，生命体征明显异常三、临床表现1嗜睡2昏睡3昏迷4意识模糊5谵妄有一定程度的意识活动对时间、地点、人物的定向力障碍三、临床表现1嗜睡2昏睡3昏迷4意识模糊5谵妄意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱，大喊大叫、攻击行为可持续数小时、数天不等评估要点PART04四、评估要点1.病史与起病情况起病缓急、发病时间、发病前有无诱因；有无引起意识障碍的相关病史等。四、评估要点2.意识障碍程度与病人交流：看病人是否能正确回答。神经反射：瞳孔对光反射、浅反射、深反射、病理反射等。格拉斯哥昏迷评分表测评（总分3~15分，≤8分者为昏迷）四、评估要点睁眼反应言语反应运动反应正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应1Glasgow昏迷评分表（Glasgowcomascale，GCS）四、评估要点3.伴随症状发热：先发热后意识障碍:重症感染性疾病;先有意识障碍后发热：脑出血、蛛网膜下腔出血等呼吸缓慢：中毒，如吗啡、有机磷农药中毒等心动过缓：颅内压增高、严重房室传导阻滞及吗啡中毒等血压改变：血压增高：高血压脑病、脑血管意外等；血压降低：各种原因引起的休克四、评估要点3.伴随症状瞳孔改变：瞳孔散大或缩小，均有利于明确病因脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血等皮肤粘膜改变：口唇呈樱红色：一氧化碳中毒；意识障碍伴出血点、瘀斑和紫癜等：严重感染和出血性疾病四、评估要点4.对病人的影响观察有无大小便失禁，有无口腔炎、角膜炎、肺部感染，有无压疮形成，有无肢体肌肉挛缩、关节僵硬、肢体畸形及活动受限。四、评估要点5.诊疗、护理经过检查结果、治疗护理措施或效果相关护理诊断PART05五、相关护理诊断01急性意识障碍：与颅内感染、颅脑损伤、脑出血、肝性脑病等有关02清理呼吸道无效：与意识障碍致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关03营养失调：低于机体需要量，与意识障碍致不能正常进食有关04躯体活动障碍：与意识障碍致自主运动丧失有关五、相关护理诊断05急性意识排尿障碍：与意识障碍致排尿失控有关06有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍所致自主运动小时、排便、排尿失禁有关07有感染的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失、留置导尿有关08有受伤的危险：与意识丧失所致躁动不安有关案例患者，男性、45岁，平素好酒，逢酒必醉。前日下午外出赴宴未归，次日晨6:00路人发现其睡卧路边，满身酒味，即送到医院。体格检查：呼之不应，无自主运动，压迫眶上神经有痛苦表情，鼾声呼吸，瞳孔扩大，对光反射存在。1该患者的意识状态如