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文档简介

个人工伤认定申请书模板范本一、基本信息1.申请人信息a.姓名：________________b.性别：________________c.身份证号码：________________d.出生日期：________________e.民族：________________f.住址：________________g.联系电话：________________2.事故发生单位信息a.单位名称：________________b.单位性质：________________c.单位地址：________________d.联系电话：________________3.事故发生时间及地点a.事故发生时间：________________b.事故发生地点：________________c.事故发生原因：________________d.事故发生经过：________________二、事故经过及后果1.事故经过a.事故发生前，申请人正在执行工作任务；b.事故发生时，申请人所处的环境及周围人员情况；c.事故发生时，申请人所从事的具体工作内容；d.事故发生时，申请人所使用的工具及设备情况。2.事故后果a.申请人受伤部位：________________b.申请人受伤程度：________________c.申请人受伤后所接受的治疗及治疗费用；d.申请人受伤后对工作、生活的影响。3.事故原因分析a.事故发生的主要原因；b.事故发生时的安全措施是否到位；c.事故发生时，是否存在违反安全操作规程的行为；d.事故发生时，是否存在其他原因。三、申请事项1.申请工伤认定a.根据《中华人民共和国工伤保险条例》的相关规定，申请人认为自己的受伤属于工伤；b.申请人请求相关部门对本次事故进行工伤认定；c.申请人愿意积极配合相关部门的调查；d.申请人希望尽快得到工伤认定结果。2.申请工伤赔偿a.申请人请求赔偿因工伤事故造成的各项损失；b.申请人请求赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费等；c.申请人请求赔偿因工伤事故造成的残疾赔偿金；d.申请人请求赔偿因工伤事故造成的死亡赔偿金。3.其他事项a.申请人愿意承担因本次事故产生的其他法律责任；b.申请人请求相关部门在处理过程中给予关注；c.申请人请求相关部门在处理过程中保护其合法权益；d.申请人请求相关部门在处理过程中给予必要的帮助。四、附件1.申请人身份证复印件；2.事故现场照片；3.事故发生单位证明；4.医疗诊断证明；

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