急性冠脉综合征临床进展课件

ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授急性冠脉综合征临床进展ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授

急性冠脉综合征（Acutecoronarysyndrome，ACS）是由于不稳定斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血而产生的一组进展性的疾病谱。ACS可分为ST段持续抬高的ACS及无ST段抬高的ACS两类。ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授

不稳定斑块的特点：1、大脂池2、大量炎细胞浸润3、斑块较小，偏心状4、平滑肌细胞少，胶原含量少，纤维帽薄，支撑力差5、斑块易于破裂ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授

引起易损斑块破裂的因素：1、血脂异常和斑块中脂质含量增高。2、内皮细胞功能损伤（吸烟、氧自由基损伤，NO下降等）3、局部炎症4、巨噬细胞活化5、血流动力学影响6、纤维帽大量钙化7、TXA2/PGI2比值增高、凝血－平衡失调、血小板活性增加8、冠状动脉狭窄程度ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授

血栓形成的特点：1、发病率：不稳定心绞痛20-60%急性心梗85-100%2、血栓成分：NQAMI、UA 非闭塞性血栓（白血栓）QMI—完全（或次全）闭塞血栓（红血栓）3、NSTACS：斑块小，质软，可反复破裂血栓可分层。STACS：一次形成新鲜红血栓。ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授ACS分型ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授1、STACS危险分层决定临床危险度的因素：①高龄②女性③既往有心梗病史④前壁心梗⑤泵衰竭⑥低血压⑦心律失常⑧糖尿病ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授2、NSTACS危险分层UA与NSTEMIUA：符合以下四个病史特征之一者●初发心绞痛：近2个月发生的心绞痛（Ⅲ级或以上)●恶化心绞痛：近期症状加重（发作次数增加，时间延长，阈值下降）的稳定性心绞痛。●静息心绞痛：安静或休息时发生，持续时间长，口含硝甘效果不佳。●梗死后心绞痛：AMI24小时～1个月内发生心绞痛。●变异型心绞痛：心绞痛发作时心电图固定导联ST段暂时抬高。ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授当反映心肌损伤的特异性标记物cTnT或cTnI在正常范围（0.1ug/L）以内时，无ST抬高的ACS即可诊断为UA。ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授NSTEMI：符合以下3个条件●典型心绞痛●CK-MB、cTnT或cTnI升高●心电图ST段压低、T倒、无QACS研究现状及药物治疗-从洪良教授NSTEMI是一种尚未进展到透壁的MI，通常伴有冠脉的不完全闭塞。NSTEMI进展到STEMI的几率大于UA。ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授

②NSTACS的危险分层ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授（一）ACS处理原则1、强调危险分层。2、强调预处理（preparetreatment）以钝化斑块，抗栓治疗为主（抗栓、抗缺血、ACEI、他汀、β阻滞剂）。3、高危患者尽早血运重建。ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授

（二）ACS治疗原则1、CCU治疗高危PCI血运重建低危普通病房2、无ST抬高的ACS禁用溶栓药物3、规范的ACS治疗ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授

（三）ACS处理指南1、STEMI的早期干预分为：胸痛发作≤12h胸痛发作＞12h两种类型ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授

①STEMI胸痛发作≤12h应尽早、尽快、完全重建血运。方法：静脉溶栓，PCI，CABGACS研究现状及药物治疗-从洪良教授STEMI治疗初始即面临挑战

——救治延误STEMI患者在救治各环节均可能发生延误，从而影响最终治疗结局JAMA2010;304:763-771ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授时间就是心肌

——治疗延误恶化STEMI临床结局随着系统延误时间增加

STEMI患者死亡风险显著增高JAMA2010;304:763-771ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授ACSIS调查研究：尽早就治，氯吡格雷预处理获益更显著ACSIS调查研究，STEMI患者就诊时间、D2B时间和梗死部位与氯吡格雷预处理获益相关:前壁心梗、尽早就诊者（症状出现到就诊时间≥3小时）获益显著氯吡格雷负荷剂量治疗可使PCI治疗延迟者（D2B时间>90min）显著获益*主要终点：死亡、再发ACS，支架内血栓（ST）和心衰AmJCardiol2009;104:514-518ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授2009ACC指南更新明确推荐

应尽快进行PCI转运和早期抗栓治疗I IIa IIb IIIB在不能行急诊PCI医院，以溶栓治疗作为直接再灌注治疗的高危患者需行PCI或接受药物介入治疗时，尽快转送至可行急诊PCI的医院是合理的。患者在转运至导管室前或期间，应考虑启动早期抗栓治疗（抗凝+抗血小板）。C在不能行急诊PCI医院，以溶栓治疗作为直接再灌注治疗的非高危患者需行PCI或接受药物治疗时，可能可考虑转送至可行急诊PCI的医院。患者在转运至导管室前或期间，应考虑启动早期抗栓治疗（抗凝+抗血小板）。ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授及时再灌注是首要策略直接PCI最理想的治疗方案溶栓治疗仍是重要方法5-85%行直接PCI，差异主要因地区和设备不平衡中国仅4%患者接受急诊治疗国外~40%仍接受溶栓治疗，中国约为50%新溶栓药提高了开通率和安全性，但中国使用率仅2.7%中华内科杂志.2009;48（10）:885-890中华心血管病杂志，2009；37（1）：26-292007年ACC/AHASTEMI治疗指南更新2010ESC心肌血运重建指南STEMI治疗核心：

早期积极开通梗死相关动脉是关键

ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授STEMI治疗现况不尽人意

——PCI水平仍需改进来自2011年ACC最新real-world数据：分析了2009年7月-2010年6月来自于NCDR登记数据库的500000例病例根据2009年冠脉血运重建适用标准（AUC）将每例PCI进行分层：恰当、不恰当、价值不确定恰当不恰当价值不确定84.6%的PCI是恰当的4.1%

的PCI是不恰当的11.2%的PCI的价值不确定（均基于AUC标准）ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授1.1%紧急PCI是“不恰当的”，STEMI比例>1/571%为紧急病例，包括：21.3%的STEMI20.5%的NSTEMI29%的高危UA研究对纳入的NCDR登记数据库的病例进行分析：其中98.6%认为PCI手术是恰当的其中1.1%是不恰当的“恰当”与“不恰当”的比例在NCDR医院间变异性较小ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授11.6%择期PCI是“不恰当的”此次NCDR登记数据库的病例中29%为择期PCI病例，根据AUC进行分层发现：50.4%的择期PCI是恰当恰当不恰当价值不确定11.6%

的择期PCI是不恰当，其中：

71%患者为低危

2/3为无症状或症状轻微38%的择期PCI的价值不确定（均基于AUC标准）非紧急病例“不恰当”的比例在NCDR医院间变异性较大：从<10%至>30%（平均10.7%,四分位间距为6%~16.7%）ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授

●

急诊PCI：AMI合并泵感衰竭、心源性休克或持续胸痛，急诊PCI为救命首选，有条件时则在IABP支持下进行。心源性休克的患者胸痛发作36h之内或发生休克在18h内均为急诊PCI的指征。ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授

●补救PCI：经静脉溶栓后未出现明显溶开指征，仍有明显胸痛，或有明显心肌缺血表现，尤其是大面积STEMI，应积极施行之。ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授CABG适应症：PCI失败，有持续心绞痛或血流动力学不稳定；不适宜作PCI者，包括：左主干或三支血管病变伴有梗死后心绞痛，或左前降支近端病变并有另一支受累，或两支血管病变伴有左室心功能不全，术前可应用IABP（目前随着介入技术的进展及DES的应用，PCI对有些病变已经取得了一定的疗效，现指南已上升至IIa或IIb）。ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授上述重建血运治疗的同时，还需应用抗血小板抗凝药物治疗。尽管众多临床试验报道STEMI直接PCI疗效优于溶栓治疗，但结合实际情况，早期（2～3h内）静脉溶栓仍可能列为首选。ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授②STEMI 胸痛发作＞12hrs*不予溶栓*CCU监护，予以抗血小板、抗凝、抗心肌缺血、他汀药物等治疗，除非出现胸痛不缓解,血流动力学异常,反复的恶性心律失常等应考虑血运重建。ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授优化抗凝治疗优化抗血小板治疗急性期治疗策略探索维持阶段治疗策略探讨抗凝治疗新进展STEMI领域在争鸣中前进，关注热点仍在抗栓药物选择ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授2、NSTACS的处理①早期药物治疗：目的是缓解心绞痛改善缺血，预防或减少突发心脏事件，如心脏性猝死，非致命性心梗等。ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授抗栓治疗抗凝剂：普通肝素，低分子肝素，安卓等抗板药:阿斯匹林,氯比格雷,GPIIb/IIIa等。ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授*抗心肌缺血药主要用药有：硝酸酯类，β受体阻滞剂，长效钙拮抗剂等。ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授*他汀类药物：

ACS越早用越好，且作用是多方面的。ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授②NSTACS早期血运重建：●高危患者尽早行PCI。●药物治疗无效，病情进展，严重左主干病变，伴有左心功能不全的三支病变，应早期行PCI或CABG。ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授③控制ACS诱因：控制高血压、高脂血症，治疗糖尿病，肥胖者减体重，改进生活方式等。2025/2/27ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授通心络对ACS作用2025/2/27ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授抗凝血酶Ⅲ

（AT-Ⅲ）活性(%)D-二聚体含量(mg/L)注：与正常对照组比较,☆P<0.05,★P<0.01;与模型对照组比较,ΔP<0.05,▲P<0.01;与阿司匹林组比较,□P<0.05,■P<0.01通心络有显著抗凝作用，与ASA机制不同魏陵博,等.中西医结合心脑血管病杂志.2006.4（9）：785-786抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）和D-二聚体是反映抗凝和纤溶的良好指标，通心络可以防治角叉菜胶所致的实验性血栓形成,能明显提高试验动物的AT-Ⅲ活性和D-二聚体含量,从而有类肝素样的抗凝和增强继发性纤溶作用,这是通心络抗血栓形成的机制之一。2025/2/27ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授增强纤溶活性，增强血栓溶解山东省济南市中心医院苏国海等通心络对冠心病患者纤溶指标的影响通心络组对照组P<0.05P<0.05P<0.052025/2/27ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授通心络有效抑制动脉粥样硬化斑块的发展杨期东.疑难病杂志，2007.6(5):261-263百分比(%)各组疗程6个月，随访至1年，通心络治疗组软斑块消退、软斑转为硬斑、软斑块体积减少、无变化和恶化等方面显著优于常规西药治疗组，治疗6个月～1年心脑血管事件发生率，通心络较西药对照组明显降低。2025/2/27ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授META分析：有确切的临床和心电图疗效以所有已发表的通心络治疗冠心病心绞痛的疗效随机对照试验为研究对象，共计纳入1874例（通心络组1005例，对照组869例），运用meta分析对资料进行定量综合，评价通心络对冠心病心绞痛的临床疗效利于通心络组利于对照组何穗智,等.中山大学学报,2007:28(5):573-577ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授结语：

为了加强ACS患者的治疗，改善患者预后，应常规对患者进行危险分层，及时筛选高危患者：对于高危患者，应积极采取介入治疗策略对于低危和不适合血运重建患者，应强化指南推荐的药物治疗，尤其是急性期和长期的抗血小板治疗原则。STEMI直接PCI是关键,但围手术期持续存在高血栓风险，临床需进一步优化PCI围手术期抗栓治疗