骨软骨瘤患者的护理方案设计

骨软骨瘤患者的护理方案设计

一、病例资料

1.一般资料

姓名：张某某性别：女年龄：12岁

职业：学生民族：汉族籍贯：湖南省邵阳市

文化程度：初中婚姻状况：未婚宗教：无

家庭住址：湖南省邵阳市

联系人：李某与患者关系：母女联系电话*******

入院时间：2020年07月09日08:32

记录时间：2020年07月09日09:00

2.简要病史

患者自诉3月无明显诱因出现左大腿远端内侧肿块，当时未感特殊不适，3

月来诉肿块逐渐增大，为求进一步治疗，遂来我院门诊就诊，门诊完善相关检查

考虑左股骨远端骨软骨瘤，为求手术治疗来我院，近来患者精神良好，食纳正常,

睡眠正常，大便不正常，小便正常，体重无明显变化。

既往身体健康，生活起居规律，否认“高血压、糖尿病、冠心病”，否认肝

炎、结核、菌痢、伤寒等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认输血史，否认

手术、外伤史，否认毒物、特殊化学品及放射线接触史，预防接种史不详。家族

中无遗传性疾病及类似病史。

3.入院体查及辅助检查

入院体查：T：36.6℃P：77次/分R：20次/分Bp：147/89mmHg发育正常,

营养良好，主动体位，神志清楚，体查合作。左大腿下端内侧可触及不骨性突起

肿块，稍压痛，肿块无活动，周围软组织无明显粘连，内侧血管搏动可，下肢感

觉血运及活动可。门诊X线提示：左侧股骨远端骨软骨瘤。

4.入院诊断

左股骨远端骨软骨瘤

二、护理评估

入院护理评估单

科别：骨科住院号：808137床号:43姓名：张某某年龄：12^性别：□男讶女

入院日期：运年”月空日入院方式：口,至□急诊0步行□平车口轮椅口转入

民族：邈|宗教：无职业：□无讶学生□工人□农民□个体□在岗□退休

家庭：□未婚口已婚□离异教肓：□无□小学讶初中口高中□中专□大学

入院诊断：左股骨远端骨软骨瘤

体格检查和身体评估

T:36.dGP:①册R:劣淄BP:147MmHg神志：必清醒□喑睡□躁动□昏迷口模糊

表达：讶清肺口含糊口失语口方言□其他心理：□平静讶焦虑□紧张口抑郁口恐惧

皮肤：0正常口皮疹□部位—□破损部位—□黄染□蜘蛛痣口肝拿□巩膜黄染□晦暗

口腔：口粘膜完整口渍疡□假牙□其他视物：口清晰□模糊□其听力：0正常口下降

他

心肺：必未闻及异常□心律失常□啰音肝脾：财肋下未及□肝脾肿大□未查□其他

脊柱：□未查口无异常□畸形四肢：□未查N无异常□畸形sin：口未查□无异常

神经：口正常口克氏征□布氏征颈项强直□巴彬斯基征□偏瘫□痂痫□帕金森□其他

腹水：必无口有腹围—cm水肿：口无口有部位—吸烟：必不吸口吸___支/H

出血：口无口呕血□便血口鼻施□牙龈出血□皮肤瘀斑饮酉：0不饮口饮—两/日

睡眠：0正常□有时失眠□失眠口服安眠药饮食：口正常□纳差□呕吐□过敏_

小便：口正常口浓茶色□肉眼血尿口失禁□潴留口保留尿管

大便：□正常□陶土色□黑便□柏油便口便秘口腹泻□失禁□造口口停止排便

导管：口无口输液导管口胃管口净化用导管口尿管口引流管

自理：必完全自理□部分自理□不能自理□其他

其他：0医保□社会保险□新农合□自营□重大牛活事件

既往史既往病史：口无□有长期用药：口无口有手术史：口无□有

家族病史：口无口有药物过敏：讶无□有住院史：第山欠住院

此次住无明显诱因出现左大腿远端内侧肿块3月。

院原因

入院健对象：0家属讶患者□陪护人员宣教人：曾磊翠芳

康教肓0环境介绍口医护人员介绍且（病房制度讶探视制度讶安全防护口膳食介绍口住院规则

护理级别：□三级讶二级□一级口特级匣护理常现陪护：口一人口不需要

护嘱

饮食规定：0普食□软饭□半流质□流质□低盐□低脂口楣尿病饮食□其他

吸氧：口无［Ipj.n□长期____L/min心电监护：0无IZlp.r.n□长期

雾化吸入：口无口炉Clbid其他

三、护理计划单

2

姓名：张某某性别：女年龄：12岁科别：脊柱乳甲床号：43住院号：808137

护理效果评价

日期护理预期部

护理措施未签名

时间问题目标日期解分

解

时间决解

决

决

07-09焦患者1.主动与患者进行沟通，了解07-19曾磊/郭翠芳

09：21虑：焦虑其产生焦虑恐惧的具体原因。09:05

与手心理2.向患者解释骨软骨瘤属良性

术效得到肿瘤，详细向患者介绍治疗方

果及缓法及预后C

预后解。3.鼓励患者表达自己的思想并

有关面对现实，减轻病人及其家属

的心理负担，为进一步治疗和

康复做好心理社会支持。

07-12疼患者1.正确评价患者的疼痛程度，07-17V曾磊/郭翠芳

09：21痛：疼痛指导患者使用非药物的方法减09:03

与创得到轻疼痛，如放松疗法、分散注

伤有缓意力。

关解。2.若疼痛不能控制，可遵医嘱

应用地左辛等镇痛药物，注意

观察患者生命体征，有无不适。

3.若为术后伤口感染，应及时

清创并应用抗菌药等进行治

疗。

4.进行各项护理操作时动作应

轻柔，移动患者时重点托扶患

肢部位，严禁粗暴搬动患者肢

体c

07-12自理患者1.协助患者进食、沐浴、如厕07-19曾磊/郭翠芳

09：53缺自理等，满足患者的基本生活需求。09：05

陷：能力2.嘱患者术后初期进食清淡饮

与术增食，如蔬菜、豆制品、鱼汤等，

后肢强。增强自身机体抵抗力。

体制3.将患者日常所需之物放置在

动有患者能随手拿到的地方，鼓励

关患者多做力所能及之事。

4.注意患者的臀部皮肤，必要

时可防止海绵垫等预防压疮。

3

07-12潜在患者1.嘱患者限制行动、卧床休息，07-19曾磊/郭翠芳

09：53并发住院以免发生病理性骨折。09:05

症：期间2.提供无障碍环境，教会患者

病理未出如何正确使用拐杖、轮椅等助

性骨现该行器，避免肢体负重，预防病

折现理性骨折,

象。3.病人身旁需24小时有人陪

护，保证患者的安全。

07-12潜在患者1.术后抬高患肢，预防肿胀，07-19曾磊/郭翠芳

09：53并发住院如出现伤口周围皮肤肿胀，可09：05

症：期间遵医嘱给予患者七叶皂甘钠片

肢体肢体消肿。

血液血液2.观察切口布料有无渗血，肢

循环循环体远端有无感觉和运动异常，

障碍情况若发现异常，应立即配合医师

良处理并采取相应措施。

好。3.注意患者切口包扎的松紧

度，若包扎过紧需及时松解减

压，随时注意患者肢体血液循

环情况，严密监测生命体征。

07-13便患者1.给予患者清淡饮食，如蔬菜、07-17曾磊/郭翠芳

09：53秘：便秘水果、豆制品、鱼汤等，摄取09：03

与患情况足够的营养。

者卧得到2.嘱患者及家属进行按摩腹

床、缓部，促进场蠕动，更好的消化。

制动解。3.鼓励并协助患者在床上适当

有关运动。

4.必要时可使用缓泻剂。

4

四、护理记录

2020-07-0909：21

患者，女，12岁。因左股骨远端内侧肿块3月，肿块逐渐增大，为求进一

步治疗，于2020-07-0908：32步行入院。入院诊断为左股骨远端骨软骨瘤。既

往身体健康，生活起居规律。入院体查：T：36.6℃P：77次/分R：20次/分Bp：

147/89mmHg遵医嘱予以二级尹理，完善三大常规、肝肾功能、输血前四项、凝

血功能、胸片等检查。嘱患者卧床休息，24小时家属陪伴。告知患者及其家属

我科周围环境，主管医生及责任护士。

2020-07-0915：00

病检明确为恶性肿瘤：活动度差，边界分界不清楚，粘连，明显压痛，明显

静脉曲张，无变形，分叶。

2020-07-1015:53

T：36.3℃P：78次/分R：20次/分Bp：120/70mmIlgSp02：99%医嘱拟于

明日9:00在腰麻下行左股骨下段内侧骨软骨瘤切除术，己详细告知患者及患者

家属相关手术风险及相关并发症以及后续诊疗。遵医嘱完善术前检查，抽血、心

电图及胸片，显示无明显异常。嘱患者禁食、禁饮，交代术前注意事项，密切关

注患者生命体征。

2020-07-1113:53

上午9:00在腰麻下行左股骨下段内侧骨软骨瘤切除术，于13:40送回病房。

患者意识清醒，遵医嘱予以心电监护及氧气吸入，T：36.4℃P：78次/分R：

19次/分Bp：128/80mmHgSp02：98%查患者左下肢伤口敷料干洁，周围皮肤未

见明显红肿，伤口引流通畅，引出少量血性液体，予以患者术后饮食宣教，嘱患

者在床上活动时要保护好引流管，防止脱落、逆流，并向其解释引流管的目的和

注意事项。遵医嘱予以消炎、镇痛治疗，密切关注患肢血运情况。

2020-07-1215:59

5

T：36.6℃P：68次/分R：19次/分Bp：115/74mmHgSpO2：99%术后第一

天，患者诉伤口疼痛，查休：足趾感觉活动及血运良好，伤口引流管引流50ml

血性液体。遵医嘱予以停心电监护和氧气吸入，遵医嘱应用七叶皂甘纳片消肿、

地左辛镇痛、微波理疗促进创面恢复。患者心里焦虑，予以心理疏导，焦虑减轻。

2020-07-1311:43

T：36.7℃P：86次/分R：20次/分Bp：118/68mmIIgSpO2：98%术后第二

天，患者仍诉伤口疼痛，协助医生伤口换药见伤口稍红肿，引流管引流血性液体

30ml,大便三日未解。遵医嘱给予伤口换药，拔除引流管，遵医嘱继续给予微波、

理疗、氮敏激光治疗，中药定向治疗，改善循环，消肿镇痛等治疗。协助患者抬

高患肢，以减轻肢体肿胀疼痛。嘱患者多喝水，进食清淡、容易消化的半流质饮

食，保持大便通畅。

2020-07-1410:22

T：36.9℃P：82次/分R：20次/分Bp：128/68mmHgSp02：98%术后第三

天，患者诉伤口疼痛稍缓解，精神较前明显好转，协助患者床上被动活动肢体，

嘱患者加强营养，促进康复。

2020-07-1709:03

T：36.7℃P：86次/分R：20次/分Bp：118/68mmllgSpO2：98%患者诉大

便已解，伤口处稍有疼痛，未诉其他特殊不适。查体：神志清楚，左大腿手术切

口敷料干洁，周围皮肤未见明显红肿渗血、渗液。协助患者翻身及生活护理，

嘱患者进食高热量、高蛋白、高维生素饮食。

2020-07-1910:05

患者一般情况可，无畏寒、发热等特殊不适。查体:神志清楚，左大腿手术

切口敷料干洁，周围皮肤未见明显红肿、渗血、渗液。患者目前生命体征及病情

变化平稳，术后恢复可，遵医嘱拟今日办理出院，向患者及家属交代相关出院适

宜。

6

五、健康宣教与出院指导

1.继续伤口换药，预防感染，术后2周拆线。

2.应在安静舒适的环境下充分的休息和调养。

3.术后初期饮食以清淡为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤等。术

后中期，由清淡转为适当的高营养补充，以满足骨生长的需要，补充维生素A、

D,钙及蛋白质。

4.适当的进行功能锻炼，预防肌肉萎缩和关节僵硬。

5.定期复查，1月复查。

6.若感不适，随诊。

7

六、护理心得体会

自从我踏进校门的那一刻起，我就立志一定要做一名好护士。要对待每一位

病人都要有爱心、耐心、细心、同情心和最重要的责任心！很快，我就毕业于校

园，步入了实习岗位。走上实习岗位以后才发现护理工作非常重要也非常辛苦，

工作虽然辛苦劳累他，但是我觉得非常充实。有这样一段话始终在护理队伍中广

为传颂：“护理工作是一门艺术，护士要有一颗同情心，要有一双愿意工作的手,

一切要从心做起。”这是护理先驱南丁格尔说过的话，如今，我在这平凡的护理

工作岗位上感同身受。

“三分治疗，七分护理。”我越来越感觉出护理工作的重要性。曾经有人说

过：“拉开人生帷幕的人是护士，拉上人生帷幕的人也是护士。”是啊，在人的

一生当中又有谁会不需要护士的细致关心和悉心照顾呢？我很庆幸我的选择，让

我如此贴近生命，取聆听生命，触摸生命，感悟生命，让我学会热爱生命和尊重

生命。我用赤诚的爱心、娴熟的技术、扎实的专业技能并结合微笑服务为患者提

供优质服务，用我的热情去感染病人，化解他们的悲观情绪。我相信微