糖尿病酮症酸中毒的急诊处理

糖尿病酮症酸中毒的急诊处理演讲人：医学生文献学习定义01定义正常人：血中葡萄糖浓度＜2.8mmol/L糖尿病病人：血糖浓度＜3.9mmol/L特征：以自主神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特征的综合征后果：严重者可致低血糖昏迷，造成永久性脑损伤甚至死亡概述02定义：糖尿病酮症酸中毒（DKA）是因体内胰岛素缺乏、升糖激素（如生长激素、糖皮质激素、胰高血糖素等）增多，导致糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱的综合征。临床主要表现为高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱以及代谢性酸中毒。概述程度分类：DKA可分为轻度、中度和重度。重度DKA在严重酸中毒的基础上还伴有意识障碍，或虽无意识障碍，但血清HCO3-低于5mmol/L。概述诱发因素03急性感染：像呼吸道、胃肠道、泌尿道感染以及脓毒症等。药物使用不当：停用胰岛素或降糖药物大剂量使用糖皮质激素、拟交感神经药物（如肾上腺素、去甲肾上腺素、生长激素、多巴胺等）过量使用利尿剂。诱发因素应激状态：包括胃肠疾病、胰腺炎、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、脱水、脑血管病，还有过度紧张、情绪激动等。饮食不当：暴饮暴食，进食大量含糖及脂肪食物，酗酒，或者过度限制碳水化合物摄入。内分泌疾病：例如皮质醇增多症、垂体瘤等。诱发因素临床表现04糖尿病症状加重：烦渴多饮、多尿、疲倦、乏力加剧。酸中毒症状消化系统：食欲减退、恶心呕吐。神经系统：头晕头痛、精神萎靡、烦躁嗜睡。呼吸体征：呼吸深快（Kussmaul呼吸），呼气有烂苹果味，口唇樱红。

临床表现脱水症状早期：体重减轻，皮肤弹性差、干燥，眼球凹陷，脉搏加快。严重：循环衰竭，表现为心率加快、四肢湿冷、血压下降，甚至休克。腹部症状：广泛剧烈腹痛、呕吐，腹肌紧张、反跳痛，以急腹症就诊。神经系统症状：昏睡，病情严重时意识障碍加重至昏迷。其他症状：发热或低体温，肌肉疼痛。临床表现辅助检查05尿常规：尿比重上升，尿糖、尿酮体呈阳性或强阳性，可能出现蛋白及管型。血糖：通常处于16.7-33.3mmol/L，若≥33.3mmol/L，常伴有高血糖高渗状态或肾功能障碍。血气分析：酸中毒失代偿时，血pH降低，HCO₃⁻降低，剩余碱负值增大，阴离子间隙增大。血酮体、肌酐：血酮体升高，＞1.0mmol/L为高血酮，＞3.0mmol/L提示可能存在酸中毒。会出现肾前性氮质血症，血尿素氮、肌酐轻中度升高。辅助检查电解质血钾：多尿和呕吐致体内总量缺失，但酸中毒时细胞内钾离子进入血液，血钾浓度可正常或略高。酸中毒纠正后，钾离子重新进入细胞内，引发低钾血症。血钠：多为轻中度低钠血症，因高血糖渗透效应，细胞内水分转移到细胞外，钠离子随体液丢失。其他检查：涵盖血常规、淀粉酶、乳酸等。心电图和胸部影像学检查可辅助发现诱发疾病和继发疾病，如肺部感染、心律失常、心肌梗死等。若合并感染，需进行血、尿等病原体培养。辅助检查诊断与鉴别诊断06诊断依据症状、体征和辅助检查综合判断。当血糖≥11.1mmol/L，同时存在酮尿症和酮血症，且血pH＜7.3和/或HCO₃⁻＜15mmol/L时，可确诊为DKA。病情危重的判断标准：重度脱水、出现酸中毒呼吸和昏迷。血pH＜7.1，HCO₃⁻＜5mmol/L。血糖≥33.3mmol/L，血浆渗透压≥320mOsm/L。存在电解质紊乱，如血钾过高或过低。血尿素氮持续升高。诊断与鉴别诊断鉴别诊断需与高渗性高血糖状态、低血糖昏迷、呼吸性酸中毒、乳酸酸中毒等急症区分。对于其他常见导致昏迷的情况，像脑血管意外、严重感染、中毒、肝性脑病、尿毒症、创伤及脑肿瘤等，也要依据病情加以鉴别。若首发症状为腹痛，要与急腹症鉴别。酗酒者近期突然戒酒，出现深大呼吸伴水果味，血气分析显示酸中毒改变，且血糖正常或降低，应考虑酒精性酮症酸中毒。此外，酮症酸中毒还可见于妊娠后期和哺乳期禁食病人。诊断与鉴别诊断并发症吸入性肺炎：多因昏迷病人胃内容物误吸引发。低血糖：常因未及时监测及补充葡萄糖导致。低钾血症：由钾补充不足造成。充血性心力衰竭：因补液过快过多所致。脑水肿：补液过多，渗透压变化过快引发。碱中毒：纠酸时过量补充碳酸氢盐导致。心肌梗死：可作为并发症出现。静脉血栓形成：可能并发。弥散性血管内凝血（DIC）：有并发可能。横纹肌溶解症：剧烈运动后出现肌痛、酱油色尿时，需高度怀疑。诊断与鉴别诊断急诊处理07治疗原则：快速补充晶体液纠正脱水，小剂量胰岛素持续输注降糖，纠正电解质紊乱与酸碱失衡，消除诱因，加强监测，防治并发症，降低死亡率。确诊后立即监测生命体征，必要时吸氧，适时监测血糖、血气分析、电解质等。急诊处理补液原则：先快后慢，适时补钾。可提升胰岛素敏感性，改善血浆pH和HCO₃⁻浓度，纠正酸中毒。速度：第1-2小时输生理盐水1000-2000ml，前4小时输失水量1/3的液体，后续依脱水程度、电解质水平、尿量等调整。24小时内补足预估脱水量。监测：对心、肾功能不全者，监测血浆渗透压，评估心、肾及神经系统状况，防补液过快。可同时进行胃肠道补液，清醒者鼓励多饮水，昏迷者通过胃管给予等渗盐水。急诊处理胰岛素应用泵入剂量：连续胰岛素静脉泵入[0.1U/（kg・h）]，严密监测血糖。剂量调整：第1小时血糖下降不明显，可增加剂量，使每小时血糖下降

3.9-6.1mmol/L。2小时血糖无明显下降，提示胰岛素抵抗，加倍胰岛素剂量。后续方案：血糖降至13.9mmol/L时，改为5%葡萄糖+胰岛素，按葡萄糖（g）∶胰岛素（U）为（3-4）∶1继续静脉滴注，维持血糖在8.3-11.1mmol/L，直至DKA缓解。急诊处理纠正电解质紊乱血钾正常或偏高：胰岛素及补液治疗后，若血钾高于正常暂缓补钾；若尿量正常，即便血钾正常也可静脉补钾，每升溶液加氯化钾1.5-3.0g，维持血钾4-5mmol/L。严重低血钾：血钾＜3.3mmol/L，先补钾，血钾升至3.3mmol/L再开始胰岛素治疗，防致死性心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。急诊处理纠正酸中毒补碱指征：pH＜7.1，HCO₃⁻＜5mmol/L。用法：5%碳酸氢钠1-2ml/kg，稀释后缓慢静脉输注1小时以上。注意事项