止血血栓检查

血栓止血

基础与临床

血栓与止血（thrombosisandhemostasis）涉及血管、血液有形物质（血小板）、血液凝固和调节凝固物质（抗血液凝固、纤溶系统）、血流特性等基础理论，也涉及上述各方面相应的实验检查，为研究和诊断出血性疾病和血栓性疾病所必需。

基本概念出血的概念（BLEEDING/HEMORRHAGE）止血/血液凝固的概念（HEMOSTASIS/COAGULATION）血栓的概念（THROMBOSIS）血液凝固的概念（HEMOSTASIS)低凝状态（HYPOCOAGULABLESTATE）出血性疾病BLEEDINGDISORDER，HEMOPHILIA）高凝状态（HYPERCOAGULABLESTATE）血栓性疾病（THROMBOTICDISORDER）易栓症（THROMBOPHILIA）TheHemostaticBalance血栓与止血是机体止血、凝血和凝血调节等因素相互作用动态平衡的过程。凝血活性减弱或抗凝和纤溶活性增加，即出现低凝状态或出血倾向，导致出血性疾病凝血活性增强或抗凝和纤溶活性降低，即出现高凝状态或血栓倾向，导致血栓形成和血栓性疾病血管内皮促凝功能凝血因子血小板血管内皮抗凝功能血流抗凝蛋白纤溶蛋白正常止凝血状态促凝血活性抗凝血活性凝状态低或出血倾向促凝血活性

凝血因子血小板血管内皮促凝功能抗凝血活性

血流抗凝蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能凝状态高或血栓倾向抗凝血活性

血流抗凝蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能促凝血活性

凝血因子血小板血管内皮促凝功能血管血管的促凝作用血管的抗凝作用血小板14血小板形态和功能血小板形态正常血小板胞体直径2～4μm，厚度为0.2-0.4μm，平均体积(MPV)约为6.8～13.5fl，呈星形、圆形、椭圆形、逗点状或不规则形；瑞氏染色下胞质淡红色或淡蓝色，有时胞质周围呈淡蓝色，称为透明区，中心部位有细小、分布均匀的淡紫红色颗粒，称为颗粒区；胞核无。由于血小板具有聚集性，故外周血涂片及骨髓涂片上的血小板呈成堆分布正常：直径2-4um,厚0.2-0.4um，星形，圆形，椭圆形，不规则形<2um小血小板5-7um大血小板>7.5um巨大血小板

SCANNINGELECTRONMICROGRAPHOFRESTING(A)ANDACTIVATED(B)PLATELETS.Scanningelectionmicrographofnormalhumanbloodcells(E红细胞G粒细胞L淋巴细胞M单核细胞P血小板)血小板的结构与生化组成表面结构骨架系统细胞器特殊膜系统表面结构细胞膜：蛋白质、脂质、少量糖类细胞外衣：糖蛋白的糖链（血小板膜受体的所在位置）开放管道系统的开口膜蛋白质膜糖蛋白：血小板特异性抗原，参与活化GPIa:胶原受体GPIb-IX

：vWF的受体

缺乏巨大血小板综合征GPIIb-IIIa:Fg受体

缺乏血小板无力症GPIV：TSP受体GPV：凝血酶受体

缺乏巨大血小板综合征颗粒膜糖蛋白：GMP-140，活化指标膜脂质花生四烯酸代谢：血栓烷A2（thromboxaneA2,TXA2），前列环素（prostacyclin,PGI2)血小板活化因子（plateletactivatingfactor,PAF):血小板聚集诱导剂血小板第3因子（plateletfactor3,PF3):参与凝血花生四烯酸代谢产物血栓烷A2（TXA2）抑制腺苷酸环化酶收缩血管促进血小板聚集前列环素（PGI2）激活腺苷酸环化酶舒张血管抑制血小板聚集骨架系统和收缩蛋白微管：骨架组成，维持血小板形态微丝：肌动蛋白细丝及肌球蛋白粗丝,参与血小板收缩活动，变形和释放膜下细丝：作用同微丝血小板骨架系统和收缩蛋白①.微管

Microtubule②.微丝

Microfilaments

③.膜下细丝

Submembranefilaments①②③细胞器和内容物

颗粒致密颗粒（δ颗粒）溶酶体（γ颗粒）

-TGADP消化部位PF4ATP水解酶PDGF5-HT蛋白酶TSPCa2+Fn抗纤溶酶FV、XI、vWF、FXIII、HMWK、

1-AT、2-MG细胞器和内容物其他：线粒体、过氧化酶小体、内质网、高尔基体、小泡等特殊的膜系统和生化组成开放管道系统（OCS）：位于质膜，接受刺激，物质交换致密管道系统（DTS）：来源于粗面内质网，Ca2+的储存部位，合成TXA2血小板的功能粘附功能：指血小板与异物的粘附。聚集功能：指血小板与血小板的粘附释放功能：指血小板内容物分泌至血小板外的反应。促凝活性功能：指血小板第3因子为凝血过程提供催化表面。血块收缩功能：指血块回缩功能血小板黏附功能定义：血小板与非血小板表面的黏附三个基本要素：

血小板

非血小板表面（内皮或异物表面，胶原、基底膜、微纤维）

桥连物质GPIb-IX，vWF:Ag其他血小板膜成分GPIIb/IIIa,GPIa-IIaVonWillebrandDiseaseMechanismPrimaryHemostasisd-granulea-granule

GPIb/Ixreceptor-complexvonWillebrand-JürgensSyndromeplateletcollagenfibers血小板聚集功能定义：血小板与血小板之间的黏附三个要素GPIIb/IIIa,Fg,Ca2+诱导剂的作用：活化血小板，GPIIb/IIIa空间构象改变，纤维蛋白原受体暴露高切变率的条件下vWF与Fn也参与血小板聚集血小板聚集功能初发聚集：第一相聚集，外源性诱导剂可逆反应次发聚集：第二相聚集，内源性诱导剂，不可逆诱导剂：ADP,肾上腺素，凝血酶，胶原，瑞斯托霉素等血小板的释放反应定义：血小板被激活后颗粒与质膜融合，颗粒中的生物活性物质从开放管道系统中释放入血的过程诱导剂（强、弱）释放机制：不清楚，完整的骨架系统，Ca2+血小板活化过程血小板的促凝活性定义：血小板参与凝血反应，加速内源性凝血途径，促进血液凝固的功能形成血小板第3因子（PF3）：IXa-VIIIa-Ca2+-PF3和Xa-Va-Ca2+-PF3复合物，激活凝血因子X和凝血酶原促进凝血酶原形成：血小板表面存在Xa结合位点血小板的止血作用血小板数量：血小板数维持在（100~300）×109/L，反映血小板生成与消亡之间的动态平衡。数量减少：<100×109/L原发性和继发性。数量增多：>400×109/L原发性和继发性。凝血因子凝血机制参与血液凝固的因子至少有14个：经典FI~XIII，激肽系统的激肽释放酶原（prekallikrein,PK）和高分子量激肽原（highmolecularweightkininogen,HMWK）

除FIV（Ca2+）外，其余均为蛋白质除组织因子（TF）外，其他凝血因子均存在于正常血浆中

经典凝血因子编号中文英文因子Ⅰ纤维蛋白原fibrinogen因子Ⅱ凝血酶原prothrombin因子Ⅲ组织因子tissuefactor因子Ⅳ钙离子Ca++因子Ⅴ易变因子labilefactor因子Ⅶ稳定因子stablefactor因子Ⅷ

抗血友病球蛋白antihemophilicglobulin.AHG因子Ⅸ血浆凝血活酶成分PTC因子Ⅹstuart-prowerfactor因子Ⅺ血浆凝血酶前质PTA因子Ⅻ接触因子Hagemanfactor因子ⅩⅢ纤维蛋白稳定因子fibrin-stabilizingfactor凝血因子分类维生素K依赖的凝血因子（II、VII、IX、X）接触凝血因子（XI、XII、PK、HMWK）凝血酶敏感的凝血因子（I、V、VIII、XIII）其他凝血因子（III、IV）储存不稳定：V、VIII1）经典凝血机制：分内源、外源和共同三条途径2）修正凝血机制：①TF/FVIIa复合物激活FIXa；②Mg2+参与凝血反应；③组织因子途径抑制物（TFPI）抑制TF/FVIIa和FXa；④凝血酶激活FXI。凝血机制内源凝血途径（intrinsicpathway）是指由FXII被激活至FIXa-VIIIa-Ca2+-PF3复合物形成过程。外源凝血途径（extrinsicpathway）是指从TF释放到TF-VIIa-Ca2+复合物形成的过程。共同凝血途径（commonpathway）是指从FX的激活到纤维蛋白形成的过程。它是内、外凝血系统的共同凝血阶段。两条凝血途径并不是完全独立，而是相互密切联系在机体的整个凝血过程中可能发挥不同的作用凝血过程的瀑布学说

COAGULATIONCASCADEXIIXIIaXIXIaIXIXaXXaProthrombinThrombinFibrinogenFibrinVIIIa+PL+CaVa+PL+CaTissueFactor+VIIa+PL+Ca

内源：VIII、IX、XI、XII、

PK、HMWK参与凝血途径

外源：III、VII

共同：I、II、V、X、XIII

IV3个途径都有参与纤维蛋白形成过程(FibrinFormation)FgFM纤维蛋白聚合物交联纤维蛋白凝血酶FXIIIa血液凝固调节系统血液凝固调节系统意义：对血液凝固系统的调节，使其改变凝血性质，减少纤维蛋白的形成、降低各种凝血因子的活化水平生理抗凝蛋白纤溶系统抗凝系统1．抗凝血酶（antithrombin，AT）与肝素结合形成复合物，该复合物灭活凝血酶、FXa、FIXa、FXIa、FXIIa等。2．蛋白C系统包括蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、血栓调节蛋白（TM）和内皮细胞蛋白C受体（EPCR）。纤溶系统

纤维蛋白溶解系统（fibrinolyticsystem）简称纤溶系统，是指纤溶酶原经特异性激活物使其转化为纤溶酶（plasmin，PL），以及PL降解纤维蛋白和其它蛋白质的过程。内外的纤维蛋白溶解而保持血管畅通，防止血栓形成或使已形成的血栓溶解，血流复通。纤维蛋白纤维蛋白溶解系统的组成核心：纤溶酶原纤溶酶激活物：t-PA，u-PA等抑制物：纤溶酶原激活抑制物-1（PAI-1）、α2-抗纤溶酶（α2-AP）、α2-巨球蛋白（α2-MG）等。底物：纤维蛋白原纤溶激活途径内激活途径：指内源凝血系统的有关因子裂解PLG形成PL的过程，是继发性纤溶的理论基础外激活途径：指t-PA和u-PA使PLG转变为PL的过程。是原发性纤溶的理论基础。外界进入体内的溶栓药物如：SK、UK、重组t-PA，是溶栓治疗的理论基础纤维蛋白（原）降解产物Fg降解产物（FgDP）和纤维蛋白降解产物（FbDP）统称为纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）。FDPs对血液凝固和血小板的功能均有一定的影响。抑制血小板的聚集和释放反应。抑制纤维蛋白的聚合；抑制凝血活酶的生成，延长APTT及凝血时间。

ProcoagulantFactorsCoagulantregulativeFactorsTheHemostaticBalance出血性疾病

hemorrhageiscausedbytheabnormalitiesofhemostasis(止血)and/orcoagulation(凝血),characterizedbylocalorextensive(mucocutaneous)hemorrhagederivedfromcapillary.Thebleedingisusuallyspontaneousorfromslighttrauma.Clinicalapproach1. Isthebleedingsignificant?2.LocalVsSystemic?3.PlateletVsCoagulationdisorder?4.InheritedVsAcquired?出血的临床表现类型Petechia(出血点;瘀点):pinpointhemorrhage<2mmindiameterPurpura(紫癜):>3-5mmindiameterEcchymosis(瘀斑):commonbruise,>5mmHematoma(血肿):localelevationandfluctuationEpistaxis(鼻出血)Bleedinginskin,mucousmembrane,jointcavityandviscera(皮肤粘膜、关节腔、内脏).PetechiaePurpuraEcchymosis(Bruise)Hematoma紫癜（皮肤出血）大型的环型紫癜（血管扩张）感染导致的爆发性紫癜VitC缺乏的紫癜与紫癜相似的过敏性皮疹血友病的大面积皮下出血血友病的大面积皮下出血血友病的关节内和肌层出血血友病的关节内出血与畸形DIC的大面积皮下出血DIC的内脏出血与血栓77

HEMOSTASISPrimaryHemostasis

BloodvesselcontractionPlateletPlugFormationSecondaryHemostasis

ActivationofClottingCascadeDeposition&StabilizationofFibrinTertiaryHemostasis

DissolutionofFibrinClotDependentonPlasminogenActivation一期止血常用筛选试验一期止血缺陷:指血管壁和血小板的缺陷。常用筛选试验如下：(1）毛细血管脆性试验（capillaryresistancetest,CRP）(2）出血时间（bleedingtime,BT）(3)血小板计数（plateletcount,Plt）(4)血块收缩试验(clotretractiontest,CRT)二期止血常用筛选试验二期止血缺陷：指凝血机制和抗凝机制缺陷。常用筛选试验如下：(1）活化的部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime,APTT）(2）凝血酶原时间（prothrombintime,PT）(3）纤维蛋白原含量测定（fibrinogen,Fg)(4）凝血酶时间（thrombintime,TT）纤溶系统常用筛选试验观察纤溶活性变化，常用筛选试验有：1）纤维蛋白（原）降解产物测定（fibrin(ogen)degradationproducts,FDPs）2）D-二聚体测定（D-dimer,DD）Primary

HemostasisBleeding

Time;

Aggregometry;

Clot

RetractionPLTC;

Bone

MarrowBleeding

Time;

Tourniquet

TestQualityQuantityPlateletsBlood

VesselsFibrinolysisD-Dimer;

FDPSecondary

HemostasisCoagulation

FactorsACT;

PT;

APTT;

TCT;

FactorAssays;

Fibrinogen;

Inhibitor

ScreenLaboratoryInvestigationofHemostasis血栓概述血栓相关概念高凝状态（hypercoagulablestate）指凝血功能亢进、抗凝及纤溶功能减弱引起血液凝固性增高而易形成血栓血栓前状态（prethromboticstate）含义更加广泛包括血管内皮、血液动力学和凝血相关因子异常的综合作用而易形成血栓血栓性疾病或血栓病（thrombosisdisease）指各种原因导致血管内或心腔中流动的血液变成固态的凝块，从而使血液流动受阻而引起的一种临床综合征易栓症（thrombophilia）由Egeberg于1965年在描述1例遗传性抗凝血酶（antithrombin,AT）缺陷症时首次提出。为一种“血栓形成倾向或状态”。分为遗传性易栓症和获得性易栓症一百年前确定的Virchow’s

血栓模式导致血栓的各种因素血管壁受损血流改变（主要是血流缓慢、涡流）血液凝固异常“血栓、栓塞、纤维蛋白原”的命名人德国的RudolfVirchow教授于1856年提出血栓形成三大要素：血管壁损伤、血流异常、血液成分异常。该理论至今仍被认可参与血栓的因素有形成分：血小板、红细胞、中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、内皮细胞无形成分：凝血因子（蛋白）、血液凝固调节蛋白、细胞因子（炎性因子，趋化因子，黏附分子等）血流血流改变血流淤滞与涡流血管损伤血小板因素：血小板增多、血小板活化

凝血因素：纤溶因素：

纤溶活性降低胶原、微纤维暴露血小板活化凝血因子释放血栓形成血栓形成机制血栓形成是机体促凝血活性与抗凝血活性失衡的结果抗凝功能减弱促凝功能增强凝血因子活性增高抗凝蛋白缺陷血液成分改变（一）以动脉为主的血栓栓塞

常见疾病

主要临床表现急性心肌梗死突发胸痛，休克，心律失常，心力衰竭等心绞痛发作性胸痛，包括劳力性、自发性、混合性糖尿病血栓外周动脉疾病大血管病变，微血管病变等间歇性跛行，疼痛，坏疽脑卒中(脑血栓)安静中发病,意识、语言、肢体异常等（二）以静脉为主的血栓栓塞

常见疾病

主要临床表现肺栓塞呼吸困难，胸痛，胸闷，咯血等下肢深静脉血栓受累肢体痛，肿胀，浅静脉扩张等门静脉/下腔静脉血栓急腹痛，肠坏死，门脉高压，可涉及盆腔腋-锁静脉血栓上肢肿胀，疼痛，皮色青紫，浅静脉扩张等（三）以小动脉/微血管为主的血栓栓塞

常见疾病

主要临床表现弥散性血管内凝血广泛性出血，血压↓，栓塞，溶血等血栓性血小板减少性紫癜溶血，血小板↓,肾损害，神经症状，发热等急性呼吸窘迫综合征常有原发病，呼吸窘迫，血氧↓,肺间质病变等肾炎/肾病综合征腰痛，血尿，蛋白尿，浮肿，少尿等（四）以动-静脉为主的血栓栓塞

常见疾病

主要临床表现系统性红斑狼疮坏死性血管炎，浅静脉炎，肝、肾功能异常等抗磷脂综合征血栓形成，流产，血小板↓等恶性肿瘤有肿瘤史/转移，可并发DIC和静脉血栓等医源性血栓血液净化，心肺旁路手术，外科手术，中心静脉置管，凝血因子制品，药物等静脉血栓栓塞的危险因素获得性危险因素

年龄手术与外伤

制动

长距离旅行

遗传性危险因素

天然抗凝抑制物缺乏

FVLeiden

凝血酶原20210A血型亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)677T其他血浆异常的危险因素高同型半胱氨酸血症凝血因子水平升高血栓形成：多种危险因素共同作用的结果抗磷脂抗体肿瘤

口服避孕药

激素替代疗法妊娠和产褥期

遗传性易栓症疾病遗传方式人群发病率（%）VET患者中比例（%）易栓症家族中比例（%）FactorVLeidenAD3-72050凝血酶原G20210AAD1-3618蛋白C缺陷症AD0.2-0.40.10636-8蛋白S缺陷症ADN/A0.121-23-13抗凝血酶缺陷症AD0.020.22614-8黄色数值是在中国人群中的发病率遗传性易栓症的血栓特性年龄＜50岁有血栓家族史年龄＜50岁有反复血栓史新生儿爆发性紫癜/皮肤坏死抗凝治疗中出现血栓少见部位血栓(腹腔和脑静脉窦)血栓性疾病的检测指标

血栓性疾病影像学检查：超声检查、数字成影血管造影（DSA）、CT血管成像（CTA）/MR血管成像（MIA）放射性核素肺通气/灌注扫描（V/Q）、血管造影实验室检查：对血栓诊断没有价值，但对遗传性易栓症及血栓前状态的诊断有意义检测方法参考范围临床意义APTT/PT凝固法31～43S/12±1S↓高凝/血栓；↑低凝/出血Fg凝血酶法2～4g/L↑高凝/血栓；↓低凝/出血PAgT比浊法不同诱导剂，参