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文档简介

劳动仲裁申请书范本(劳动者申请)工伤a.申请人基本信息①申请人姓名：[申请人姓名]②性别：[性别]③年龄：[年龄]④身份证号码：[身份证号码]⑤联系电话：[联系电话]b.被申请人基本信息①被申请人名称：[被申请人名称]②法定代表人：[法定代表人姓名]③联系电话：[联系电话]④住所地：[住所地]c.仲裁请求事项①请求确认申请人因工伤事故与被申请人之间存在劳动关系。②请求被申请人支付申请人因工伤事故造成的各项赔偿费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、丧葬费、死亡赔偿金等。③请求被申请人承担本案仲裁费用。第二条：事实与理由a.事实经过①申请人于[入职时间]入职被申请人公司，担任[职位]。②申请人于[事故发生时间]在工作过程中发生工伤事故，具体事故经过如下：①①申请人因[事故原因]导致[受伤部位]受伤。②②事故发生后，申请人立即向被申请人报告，并被送往医院治疗。③③医院诊断为[诊断结果]。b.申请人权利主张①申请人认为，其与被申请人之间存在劳动关系，根据《中华人民共和国劳动合同法》等相关法律规定，被申请人应承担相应的工伤赔偿责任。②申请人认为，其受伤事故属于工伤事故，根据《工伤保险条例》等相关规定，被申请人应支付申请人因工伤事故造成的各项赔偿费用。③申请人认为，被申请人在事故发生后未及时履行法定义务，导致申请人权益受损，故提出仲裁请求。c.依据的法律规定①《中华人民共和国劳动合同法》②《工伤保险条例》③《中华人民共和国侵权责任法》④《中华人民共和国民事诉讼法》第三条：证据材料a.申请人提供的证据①申请人身份证复印件②申请人入职证明③申请人④医疗诊断证明⑤医疗费用单据⑥住院记录⑦误工证明⑧其他相关证据b.被申请人提供的证据①被申请人营业执照复印件②被申请人法定代表人身份证明③被申请人公司规章制度④申请人工作记录⑤申请人工资支付凭证⑥其他相关证据c.仲裁庭认为需要补充的证据①证人证言②视频监控录像③其他相关证据第四条：仲裁请求的具体金额a.医疗费：[金额]b.误工费：[金额]c.护理费：[金额]d.交通费：[金额]e.住院伙食补助费：[金额]f.残疾赔偿金：[金额]g.残疾辅助器具费：[金额]h.丧葬费：[金额]i.死亡赔偿金：[金额]j.其他赔偿费用：[金额]第五条：仲裁庭审理期限a.仲裁庭应在收到仲裁申请书之日起[期限]内对本案进行审理。b.仲裁庭认为需要延期的，应书面通知当事人，并说明理由。第六条：仲裁庭裁决a.仲裁庭应根据《中华人民共和国仲裁法》等相关法律规定，对本案进行审理，并作出裁决。b.仲裁裁决书应载明仲裁请求、争议事实、裁决理由、裁决结果等事项。c.仲裁裁决书自作出之日起生效。第七条：其他事项a.当事人对仲裁裁决不服的，可以自收到裁决书之日起[

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