牙周病 牙周病的药物治疗学习课件

第16章牙周病的

药物治疗药物治疗目的一、作为牙周机械治疗的辅助手段杀灭或控制病原微生物，加强疗效，防止复发。

机械方法治疗的局限性

1.有些部位器械难于到达

2.有些微生物可进入牙周组织内

3.口腔内其它部位的微生物药物治疗目的二、控制牙周组织急性炎症药物治疗目的三、患有某些全身疾病的患者，以控制感染和预防并发症

风湿性心脏病、糖尿病、HIV感染

四、在某些情况下用于预防或减少菌斑形成

口腔内手术后,残疾人,帕金森病患者等五、调节宿主的免疫反应和防御功能、阻断疾病，促进愈合

探索和研究药物治疗的目的作为牙周机械治疗的辅助手段，杀灭或控制病原微生物，预防或减少菌斑形成，加强疗效，防止复发。针对病原微生物的药物治疗用抗菌素的原因器械的适应性不足。微生物可入侵牙周组织。其他部位细菌可再定植牙面。巩固疗效、防复发。牙周的急性感染较重的牙周炎需要辅以药物。有全身疾病者：控制感染和预防并发症预防或减少菌斑形成：口腔内手术后,残疾人,帕金森病患者等药物治疗的原则(1)1.遵照循证医学的原则，合理使用药物

牙龈炎和轻、中度的慢性牙周炎不提倡使用。

机械治疗效果不佳的重度牙周炎或侵袭性牙周炎

2.用药前要清除牙石、破坏菌斑生物膜的结构

药物治疗的原则(2)3.尽量采用局部给药途径并尽量避免耐药菌的产生4.用药前尽量进行细菌学检查和药敏试验，尽量选择窄谱抗菌药物。5.选择联合用药，注意药物的配伍。牙周病的全身药物治疗(1)一、优点

药物分布广，可通过血清到达牙周组织内、牙周袋内

1.可杀灭侵入牙周组织的微生物2.药物可到达器械难于达到的部位，如深牙周袋底、根分叉3.清除牙周袋外口腔内其它部位的微生物，巩固,疗效牙周病的全身药物治疗(2)二、缺点1.牙周袋局部的药物浓度较低2.容易产生不良反应，如胃肠道反应、过敏反应等3.易引起菌群失调，造成继发感染：白色念珠菌感染等。4.易产生耐药菌株5.和其它药物发生反应6.患者的依从性较差牙周病的全身药物治疗(3)三、药物对微生物的作用机制分为以下主要三类：（1）抑制DNA合成的药物：如甲硝唑。（2）抑制细胞壁合成的药物，如羟氨苄青霉素。（3）抑制蛋白合成的药物,如四环素族药物。

甲硝唑一、特点

是最常用的治疗厌氧菌感染的药物，最初被用于治疗滴虫性阴道炎1.干扰、阻断细菌的DNA合成2.杀灭专性厌氧菌Pg、Pi、Fn，以及螺旋体3.不易引起菌群失调，不易产生耐药菌株4.和大多数药物无配伍禁忌，如和阿莫西林合用可对

Aa有效甲硝唑二、临床应用1.对牙周炎和坏死性溃疡性牙龈炎具有良好的治疗效果，能改善牙龈出血、牙周袋溢脓等症状。对HIV相关性牙周炎急性期症状的控制也有效

2.常规使用：200mg/tidX7天3.不提倡单独使用甲硝唑，应同时进行机械治疗4.和阿莫西林配合使用，用于治疗侵袭性牙周炎甲硝唑三、不良反应及注意事项1.无明显的毒副作用2.部分患者可出现胃肠道反应，皮疹、口内金属异味偶见3.长期使用可能出现一过性的白细胞减少，周围神经病变等4.抑制华法令的代谢，从而延长凝血时间5.抑制乙醇的代谢，导致严重的痉挛、恶心、呕吐6.妊娠期和哺乳期妇女禁用7.血液病患者或肾功能不全者慎用替硝唑是甲硝唑的同类产品，比甲硝唑的疗效高、半衰期长、疗程短。白细胞一过性降低。口服首日2g，以后每次0.5g，每日2次，或1g，每日一次。

2.四环素族药物

广谱抑菌：Pg、Fn、Cap和螺旋体，

（抑细菌蛋白质合成）。龈沟液浓度＞血清（2-10倍）四环素0.25g，qid，2周/疗程。通过和钙离子、锌离子的螯合作用，抑制胶原酶药物呈酸性，根面处理剂，可使根面轻度脱矿、降解内毒素。羟氨苄青霉素（阿莫西林amoxicillin)一、特点半合成的广谱青霉素，为BETA-内酰胺类抗生素（对Pi、Fn等无效）

1.抑制细胞壁的合成而具有杀菌作用2.对革兰阳性和部分革兰阴性菌有强力杀菌作用羟氨苄青霉素（阿莫西林amoxicillin)二、临床应用1.阿莫西林+克拉维酸、安灭菌：克拉维酸可降解细菌产生的BETA-酰胺酶

Bueno等报告，安灭菌能停止牙周炎患者的牙槽骨吸收。2.常和甲硝唑联合应用效果好3.500mgtid，7天为1疗程羟氨苄青霉素（阿莫西林amoxicillin)三、不良反应1.副作用少2.偶有胃肠道反应3.对青霉素过敏者禁用

4.

螺旋霉素

大环内脂类，对G+菌抑菌力强，对G-菌也有效分布到龈沟液、唾液、牙龈和颌骨中，这些部位的浓度较高。对牙龈出血、牙周溢脓、急性牙周脓肿等有较好的疗效。与甲硝唑合用效果更佳。多与甲硝唑联合使用。偶有胃肠道反应。0.2g,4次,连用5-7天为一疗程。必要时可连续使用2个疗程，3-4周后重复用药。新一代大环内酯类抗生素，作用于G+菌、厌氧菌、衣原体和支原体等，体内抗菌作用比红霉素强1-4倍，口服0.15g，Bid。同类药：螺旋霉素、红霉素罗红霉素疗效1.近期疗效：根面平整术合不合并药物治疗其近期疗效相当，因此抗生素不主张作为牙周炎的常规治疗。2.远期疗效：可使病损区牙槽骨密度增加、促进牙周再生；减少和延迟复发率，减少拔牙和牙周手术。基础治疗为主，抗菌素为辅注意耐药性短期大剂量抗生素方案较好

治疗方案全身给药1-3个月后，微生物检查证实主要致病菌是否消除或明显抑制，是否有迭加感染。检测伴放线放线杆菌（Aa）和牙龈卟啉单胞菌（Pg）在家庭成员之间传播。牙周袋有大量的G

、Gˉ厌氧菌和微需氧菌时，大多数病例出现牙周流脓时首选大环内酯类或林可霉素类抗菌素，对致病菌有明显的抗菌作用，口服后很快吸收入血积集在炎症灶。耐受性好。

牙周炎加重期

如何选用抗生素牙周病变严重、顽固，如牙周脓肿形成、坏死性龈炎、合并梭状菌感染者，最好使用广谱抗菌素：氯霉素、利福平口服，短杆菌肽C局部使用（局部贴敷、酒精液含漱）致病菌主要是G+球菌时，应选用先锋霉素Ⅳ胶囊、羟氨卞青霉素、克拉维酸钾片、氨卞青霉素等。大量放线菌时，选用万古霉素、甲硝唑、咪唑类抗真菌药可单独用于治疗牙周炎，也可与其他抗菌素联合使用。牙周流脓时，首选大环内酯类或林可霉素类抗菌素，对致病菌有明显的抗菌作用，口服后很快吸收入血积集在炎症灶。耐受性好。

宿主免疫和炎症MatrixsMetalloproteinaeas，（MMPs）的产生花生四烯酸代谢产物牙槽骨的吸收二.调节宿主防御功能的药物对免疫和炎症反应的调节

IL-1、TNF等细胞因子受体拮抗剂2.

小剂量强力霉素全身应用

10mg、qd；20mg、qd；20mg、bid辅助治疗，ProbingDeth

非甾体类抗炎药应用治疗牙周炎的机制①

PGE和白三烯合成而阻止牙槽骨吸收。②抑制炎症细胞释放PGE。③

IL-1、TNF-α等细胞对PGE合成的诱导作用。常用非甾体类抗炎药物消炎痛（Ind）布洛芬（Flur）芬必得（fenbid）风平(Flur)阿司匹林（Asp）牙周康。4.

预防骨质疏松的药物5.

中药的全身应用牙周炎牙丧失与骨质疏松有关。预防、控制骨质疏松可能抑制骨质丧失。结论需要进一步证实有文献报道对JP有疗效。调节免疫力的辅助方法须进一步的临床研究。第三节

局部药

物

治

疗

局部药物治疗局部药物治疗的目的预防或减少菌斑的形成二作为牙周炎的辅助治疗

牙周脓肿等急性炎症、SRP后仍有5mm以上的牙周袋并有出血等部位

效果取决于三个方面的因素1.

药物能否到达病变部位，尤其是器械难

于达到处

2.牙周袋内是否达到足够高的浓度；3.药物的局部作用时间。冲洗药物药物停留时间短、浓度不足。疗效短暂。涂布药物：刺激性过强。含漱药物口内停留时间短、对袋内菌群无直接影响。缓释及控释药物一、含漱药物理想的含漱剂能减少口腔内细菌的数量，抑制龈上菌斑的堆积，阻止病原菌的定植。但含漱药物在口腔内停留时间短，药物进入龈下不超过1mm。+-一、含漱药物2%盐水液；1％过氧化氢液。复方硼砂液（多贝氏液）；1:5000高锰酸钾；2％碳酸氢钠。氯己定1.0.12%~0.2%氯己定液对G+及G-细菌和真菌都有较强的抗菌作用，含漱后约有30%的药物能吸附于口腔粘膜上皮和牙面。用法：每日2次，每次10ml，含漱1分钟氯己定（chrohexidine）一、一般特点

1969年Schroeder首次发现抗菌斑作用，1970年Loe&Schiott的研究证实1.双胍类阳离子广谱抗菌剂，对革兰阳性、阴性菌、真菌、霉菌有效，对有些病毒如HBV，HIV也有一定作用2.长期口腔使用没有发现细菌耐药，以及真菌、霉菌和病毒的叠加感染（supra-infection）3.局部使用或注射没有发现有全身毒性，动物试验没有发现有致畸性4.过敏反应少见氯己定chrohexidine二、作用机制：和细菌胞膜结合1.低浓度：增加胞膜通透性，使胞内成分漏出，如钾2.高浓度：细胞胞浆沉淀，细胞死亡3.牙面上吸附，持续12小时缓慢释放抗菌氯己定chrohexidine三、不良反应1.牙、修复体表面及舌背着褐色原因：1.氯己定分子降解释放对氯苯胺

2.Maillard反应的催化

3.蛋白变性形成金属硫化物

4.食物中阴离子色原的沉积2.味苦，味觉改变3.口腔黏膜烧灼感，与浓度有关，0.12%出现较少4.有报道可增加龈上牙石的形成（可能由于唾液蛋白在牙面上的沉积）5.双侧或单侧腮腺肿大（罕见）氯己定chrohexidine四、应用剂型1.含漱液：0.12%或0.2%2.凝胶（gel）：0.12%或0.2%3.喷雾剂（spray）4.牙膏5.涂剂（varnish）6.袋内缓释药物（Periochip）氯己定chrohexidine治疗前的含漱和冲洗（龈下冲洗）口腔手术后（包括牙周手术）辅助用于口腔卫生维护和专业预防患者合间结扎、正畸患者智力或身体有障碍者的口腔卫生维护因其他疾病口腔易于发生感染的患者的口腔卫生维护龋高危人群、复发性口腔溃疡、义齿性口炎患者五、临床应用氯己定chrohexidine六、总结1.氯己定是至今被证实最有效的抗菌斑剂2.口腔应用没有全身副作用，不发生细菌耐药和叠加感染3.局部副作用主要是美观（着色）4.虽然有多种剂型，但一般推荐含漱液5.牙面着色和味苦是影响口腔长期使用的因素二、涂布药碘伏：是一种安全、低毒刺激小的广谱消毒剂；可置于脓肿引流后的牙周袋内碘甘油：具有收敛灭菌作用；碘酚：是一种腐蚀较强的药物。三、冲洗药物用水或抗菌药液对牙龈缘或牙周袋内进行冲洗，以清洁牙周，但药物停留时间较短，难以达到较高浓度。（一）冲洗方式1.龈上冲洗能抑制和减缓新的菌斑的形成。2.龈下冲洗用于治疗牙周急性炎症、刮治术和根面平整术后的辅助治疗，维护期患者的疗效巩固

可使袋内的细菌减少，但效果短暂。冲洗药物冲洗时用钝针头，进入牙龈2~3mm，避免过大压力。常用冲洗药物

3％过氧化氢液（H2O2）：与过氧化氢酶接触时，立刻释放新生态氧，产生大量气泡，可清创、止血、灭菌除臭，改变牙周袋厌氧环境，抑制和减少厌菌。但对牙周附着水平和牙周袋深度的改善没有进一步的作用是双胍类的高效、广谱杀菌济，通过迅速吸附细菌表面，改变细胞膜结构，使渗透平衡被打破，胞浆沉淀，从而杀菌。对各种微生物都有强杀菌力，脓液不影响其作用。牙周袋内的冲洗应持续4周以上，才能起到辅助治疗的作用

0.1-0.2%洗必泰液(氯已定)其他碘氧疗法

可先将碘化钾置于牙周袋内，并注入3%双氧水数滴。

0.9%

盐水液四、缓释与控释抗菌药物缓释指活性药物能缓慢、有控制的从剂型中释放出来，直接作用于病变组织，使病变部位