眼科学 眼外伤学习课件

1眼外伤重庆医科大学附属第一医院眼科眼科学重庆市市级重点实验室重庆市眼科研究所

史凯2目的要求

1、掌握穿通性眼外伤及化学性眼外伤的急诊处理原则。

2、熟悉角膜异物，眼内异物的诊断及处理。

3、掌握电光性眼炎的急诊处理及眼外伤对视功能的损害。3一、概述

眼球位于眼眶前段，容易遭受外伤，且眼球构造复杂而脆弱，生理功能又极为重要，即使轻微外伤，也可造成严重视力减退，因此，眼外伤是致盲的重要原因之一。我科住院病人中283例16岁以下行眼球摘除的病例，眼外伤占34.6％，我们应加强眼外伤的防治工作。45一、概述

眼球由于其构造复杂，外伤具有以下一些特点：1、透明的屈光介质可因外伤、出血、炎性混浊及外伤瘢痕而影响其透明性，导致视力减退。2、角膜、晶体、玻璃体为无血管组织，抵抗力较低，受伤后容易继发感染。6一、概述

眼球由于其构造复杂，外伤具有以下一些特点：3、葡萄膜组织血管丰富，受伤容易发生眼内出血而影响视力。4、一眼遭受穿通伤后，可诱发另一眼发生

交感性眼炎，导致双目失明。

7一、概述

眼外伤可分为：机械性眼外伤：

角结膜异物伤，眼挫伤，眼球穿通伤非机械性眼外伤：

眼烧伤（化学性烧伤，热烧伤）和辐射性眼外伤

8国际眼外伤组织：Ophthalmology1997

机械眼外伤闭合性开放性钝挫伤板层裂伤表面异物伤裂伤破裂伤穿通伤贯通伤球内异物9根据外伤的轻重可分为轻、中、重3类：

轻伤包括眼睑擦伤及瘀血、结膜下出血、结膜及角膜表面异物、角膜上皮擦伤、眼睑Ⅰ度热烧伤、刺激性毒气伤、电光性眼炎等；

中度伤包括眼睑及泪小管撕裂伤、眼睑Ⅱ度热烧伤、球结膜撕裂、角膜浅层异物等；

重伤包括眼睑广泛撕裂缺损、眼睑Ⅲ度烧伤、眼球穿通伤、球内异物、眼球钝挫伤伴眼内出血、眼球Ⅱ度以上化学伤、辐射伤、眶骨骨折等。

根据眼部受伤情况，按照眼外伤的分类可分为三级急症

一级急症：角膜化学烧伤、热烧伤、军事毒剂伤、眼球穿通伤合并眼球内容物脱出等。必须分秒必争，立即进行抢救10二级急症：

①眼球穿通伤但眼内容物未脱出、眼部爆炸伤、眼睑撕裂伤②眼睑挫伤合并前房出血、晶体脱位、玻璃体出血、视网膜震荡、脉络膜裂伤③眼部挤压伤④角膜异物⑤外伤性角膜溃疡合并绿脓杆菌感染

11

⑥眶蜂窝组织炎⑦眼内炎、全眼炎⑧交感性眼炎，急性辐射伤⑨颅脑或颌面外伤后出现的急剧视力下降

详询病史，进行必要的检查，制定治疗方案12三级急症：结膜下出血、眼内血肿、眼内异物伤、眶骨骨折、急性眼球突出、裂孔位于上方之视网膜脱离原因不明之视力急剧下降

13角结膜异物伤钝挫伤眼球穿通伤眼烧伤辐射性眼外伤1415二、角结膜异物伤

致伤物临床表现体征治疗

由于角、结膜暴露在外，在日常生活和工作中，均容易溅入异物。

16二、角结膜异物伤

1、临床表现：症状：刺激症状体征：角膜表面或基质内可见异物，异物周围可出现灰白色浸润，进入较久的铁质异物，可出现棕色锈圈。上睑板下沟常是结膜异物停留处。

171819二、角结膜异物伤

2、治疗

粉末状异物，可用生理盐水冲洗结膜囊除去。结膜异物及表浅的角膜异物，可用浸有抗生素眼液的湿棉签轻轻擦去。嵌入角膜基质内的异物，须在地卡因表面麻醉下，用尖刀削除，锈一并刮尽，手术应注意，无菌操作，尽量少操作角膜组织。20结膜异物常见的有灰尘、煤屑等，多隐藏在睑板下沟，穹窿部及半月皱襞，异物磨擦角膜会引起刺激症。可在用表面麻醉剂点眼后，用无菌湿棉签拭去异物，然后点抗生素眼药水。

小结:2122角膜异物

以煤屑、铁屑较多见，有明显的刺激症，如刺痛、流泪、眼睑痉挛等。铁质异物可形成锈斑，植物性异物容易引起感染。对角膜浅层异物，可在表面麻醉下，用盐水湿棉签拭去，较深的异物可用消毒的注射针头或刀剔除，如有锈斑，尽量一次刮除干净。

23

对多个异物，可分期取出，即先排出暴露的浅层异物，对埋在角膜深层的异物可暂不处理。如果异物较大，已部分穿透角膜进入前房，应在手术室行异物摘出术，必要时缝合角膜伤口。

挑出角膜异物时应严格执行无菌操作，异物取出后点抗生素眼液或眼膏，包扎伤眼，促进角膜愈合。

24

三、钝挫伤（blunttrauma）

由钝力造成的损伤叫钝挫伤。致伤物种类很多，如拳头、蓝球、足球、汽水瓶盖、高压气体等。钝挫伤依其致伤物及作用力大小不同，其临床表现千变万化，轻者对视力可无影响，重者眼球破裂，视力丧失。

25

三、钝挫伤（blunttrauma）

1、眼睑轻者：皮肤擦伤，眼睑血肿。重者：眶骨折，皮下气肿，眼睑裂伤。2、结膜：结膜出血、水肿，结膜裂伤。处理：先冷敷，24-48小时后改为热敷。全层裂伤需缝合。2627

三、钝挫伤（blunttrauma）

3、角膜：上皮脱落处理：包扎、预防感染。一般

24小时可修复。角膜水肿角膜裂伤清创缝合，预防感染。4、巩膜破裂：清创缝合，眼内容物尽可能回复。28巩膜：后部巩膜破裂的特点前房变深眼内出血眼压低29角膜擦伤30

三、钝挫伤（blunttrauma）

5、虹膜、睫状体⑴、外伤性虹睫炎：临床表现及治疗，同一般虹睫炎。⑵、外伤性瞳孔散大，括约肌、睫状肌麻痹。无特殊处理。31

三、钝挫伤（blunttrauma）

⑶、瞳孔缘撕裂，虹膜根部断离⑷、前房积血：虹膜、睫状体血管破裂所致。处理：双眼包扎、半卧位休息、止血剂，保守治疗无效者，需手术。

5、虹膜、睫状体32前房积血治疗：

A体位+内科治疗

1)半卧位休息+镇静剂

2)全身用止血药物

3)不扩瞳，不缩瞳

4)必要给降眼压药物

5)必要时联合应用激素

B前房穿刺冲洗术前房穿刺冲洗术适应症：前房出血，眼压8Kpa(60mmHg)，治疗3天不下降;或眼压6.7Kpa(51mmHg)持续5天不降；或眼压3.3Kpa(24mmHg)持续6天不降前房二级出血，持续9天无好转角膜水肿及少量血染33前房积血分级:

显微镜下出血,无液平0级;积血小于1/3前房I级;积血1/3-1/2前房II级;大于1/2至接近满前房,III级;满前房或“黑球”形成IV级343536Hyphema37

Iridodialysis38Cornealbloodstaining39

角膜血染：眼球受钝挫伤时可引起的前房积血。当出血量多不能迅速吸收，或第一次出血吸收后反复的再出血，如果说同时还有继发性青光眼，则血液的分解物可经过损伤的角膜内皮层进入角膜基质内，形成角膜血染，严重损害视力。40

三、钝挫伤（blunttrauma）

6、前房角后退：挫伤造成睫状体撕裂，环形肌与纵形肌分离，房角后退形成假角，小梁网纤维化及玻璃样变性，房水排出受阻，眼压升高，引起继发性开角青光眼。处理：同开角性青光眼。7、晶体：晶体半脱位，全脱位，晶体前囊色素沉着，外伤性白内障。

41Lensdisplaced42晶状体脱入前房43晶状体半脱位44

三、钝挫伤（blunttrauma）

8、玻璃体：积血，量少者可逐渐吸收，量多时，吸收困难，可导致玻璃体混浊，机化增殖，而致牵引性视网膜脱离等严重后果。9、视网膜脉络膜，挫伤可造成视网膜水肿、出血、重者可发生视网膜脉络膜破裂。处理：止血剂、激素、维生素。有视网膜裂孔者需激光或手术治疗。

45VitreoushaemorrhageRetinalhaemorrhage46VitreoushaemorrhageRetinalhaemorrhage47视网膜震荡眼底后极部乳白色混浊黄斑更为突出视网膜震荡(commotio

retinae)是指在挫伤后，后极部出现的一过性视网膜水肿，视网膜变白，视力下降。机理由于视网膜挫伤后，主要病理变化为初期小动脉痉挛性收缩，致使局部组织缺血、缺氧和视细胞坏死。组织缺血造成代谢紊乱，释放组织胺类物质，使小血管麻痹性扩张、通透性增加，造成渗出、出血。

4849Macularbreaks5051后部脉络膜破裂52

三、钝挫伤（blunttrauma）

10、视神经损伤：钝力打击引起眼球过度移位，可致视神经纤维受损或血循环障碍，视神经骨管处水肿、血肿或骨折碎片可压迫或损伤视神经。表现：瞳孔直接光反射消失，间接存在。早期眼底正常，晚期视神经萎缩。处理：激素、维生素、血管扩张剂、无效者可手术行视神经管减压术。

5311.眼球破裂严重的钝挫伤可致眼球破裂。常见的破裂部位是角巩膜缘。临床表现为眼压降低，前房及玻璃体积血，球结膜下出血及水肿，眼球运动可能在破裂方向上受限，视力多为无光感

54

治疗：仔细检查裂口，尽可能做初期缝合术。然后根据条件进一步处理，如行玻璃体手术。如果眼球结构已遭到彻底破坏，无法缝合时，可慎行初期眼球摘除术。

55

少数病人出现眼球破裂，但裂口隐蔽在结膜或直肌下、赤道前后甚至视神经周围，不能直观发现，称隐匿性巩膜破裂，应根据临床表现判断，做探查手术确诊和缝合。56四、眼球穿通伤

（一）概述

1、定义眼球穿通伤为锐器刺破或异物碎片击穿眼球所致，致伤物有刀、剪、竹签、弹片、金属碎片、石屑等。2、致伤途径及异物存留的部位57各种位置的球内外异物58四、眼球穿通伤

2、穿通伤对眼的损害

⑴眼球组织的直接损伤；⑵眼内出血；⑶眼内感染：穿孔伤后，细菌经伤口进入眼内，引起化脓性眼疾，一般发生于伤后2至7天，常见病菌为表皮葡萄状菌、金黄色葡萄球菌，绿脓杆菌、大肠杆菌、真菌等。表现：眼疼痛剧烈，视力严重损害，眼睑结膜充血水肿，前房、玻璃体积脓，进一步发展为全眼炎。炎症可向颅内蔓延引起化脓性脑膜炎、海绵窦血栓等，可危及生命。（一）概述

59四、眼球穿通伤

3、穿通伤对眼的损害

⑷眼内异物（intraocnlar

foraighbody）

a、铁质异物：可在眼内氧化形成铁锈，沉着于角膜基质房角小梁网内，虹膜睫状体，晶体上皮细胞及视网膜色素上皮细胞，引起继发性青光眼，并发性白内障，视网膜变性等改变，称铁质沉着症（siderosis）

b、铜质异物：可引起铜质沉着症（chalcosis），黄棕色闪辉状铜质沉着于角膜的弹力层，晶体囊膜，悬韧带等处，含铜质高者，可引起化脓性眼内炎。（一）概述

6061四、眼球穿通伤

3、穿通伤对眼的损害

c、化学性质不活泼的异物，可引起机化组织包围肉芽肿形成,玻璃体液化，变性混浊，牵引性视网膜脱离等。(5)、交感性眼炎一眼穿通伤，可诱发另一眼发生交感性眼炎，而导致双目失明。（一）概述

62四、眼球穿通伤

1、视力减退：严重者可只有光感。

2、角膜、巩膜破裂：小的伤口可自行闭合，球结膜掩盖下的巩膜小伤口，不易发现，应仔细检查，较大的裂口可有眼内容物脱出嵌顿。

3、前房变浅，眼压降低：若为后部巩膜破裂，晶体虹膜隔后退，前房加深。（二）穿通伤临床表现

63四、眼球穿通伤

4、眼内容物脱出：根据致伤物入眼途径不同，脱出眼内容物可不相同。

5、晶体混浊、破裂。

6、眼内出血

7、眼内异物：采用X片、超声波、CT可确定诊断。（二）穿孔伤临床表现

64左眼角膜缘穿孔伤,虹膜脱出6566球内异物67686970左眼眶异物X线正侧位片71B超

72UBM73CT片74四、眼球穿通伤

（三）诊断：1、病史：仔细询问，了解致伤物质，致伤方式和部位，在当地医院检查治疗和手术情况

75

必须注意全身情况，如休克、颅脑外伤、感染等。合并全身外伤者，应请有关科诊治。对局部检查必须轻巧，不可压迫眼球，必要时滴表面麻醉剂。如合并颅脑外伤时，未经神经科检查前不要散瞳。

2、仔细检查：怀疑有巩膜破裂时，可剪开结膜探查。76四、眼球穿通伤

（四）治疗

原则：及时封闭伤口，防止感染，尽早取出异物，保全视功能。1、封闭伤口：

2mm以下伤口，闭合好，无眼内容物脱出，可不缝合，滴抗生素眼液，眼膏包扎。

3mm以上伤口，用10－0线，在显微镜下作半层或三分之二层缝合。脱出的睫状体，脉络膜，视网膜，需冲洗干净后回复眼内，脱出的虹膜若时间短，组织健康，尽可能回复，否则剪除。脱出的晶体、玻璃体予以剪除。

77四、眼球穿通伤

（四）治疗

2、防止感染：术后全身及局部使用抗生素，用皮质激素防止感染。受伤一周内肌注入TAT。3、眼内异物处理：尽早取出异物，化学性质安静的异物，比较异物与手术对眼球的损害大小，决定是否手术摘除异物。4、预防交感性眼炎。

78四、眼球穿通伤

（五）交感性眼炎1、定义当一眼受穿通伤或内眼手术后，呈现肉芽肿性（非化脓性）葡萄膜炎，经过一段时间后，另一眼发生同样性质的炎症，称为交感性眼炎，称伤眼为主交感眼（诱发眼），另一眼为被交感眼（交感眼），两者合称为交感性眼炎。2、发病率随着科学技术发展，发病率逐渐降低，19世纪高达16％（占穿孔伤总数的），目前已降至0.19％左右。79四、眼球穿通伤

（五）交感性眼炎

3、潜伏期：多发生于伤后感染2－8周内，最短几天，长的可达数十年。4、病因：不明，近年认为主要由外伤造成眼内抗原暴露并激发自身免疫反应所致。5、临床表现：一眼受穿通伤（或眼内手术后）充血刺激较长时间不退，KP(＋)，经过一段时间，另一眼也发生类似的葡萄膜炎可为前部葡萄膜炎，后葡萄膜炎或全葡萄膜炎。后葡萄膜炎主要表现是：玻璃体混浊，视网膜脉络膜水肿、渗出，继发性视网膜脱离，视乳头充血水肿等。80晚霞样眼底及Dalen-Fuchs结节81四、眼球穿通伤

（五）交感性眼炎

6

、治疗：与葡萄膜炎相同，治疗时间宜长。7

、预防及时正确处理伤口，严密缝合伤口，勿使色素膜嵌顿于伤口内。术后使用抗生素、激素，使伤眼炎症早日消退。尽早取出眼内异物若角、巩膜伤口过大，眼内容物脱出多，眼球已塌陷变形，视功能无恢复可能，应尽早摘除伤眼。82眼球摘除的指征:(1)眼球破口大、眼内容脱出多，已不成形，视功能不可恢复；

(2)受伤眼虽经手术处理，伤口愈合，但逐渐趋于萎缩且充血与刺激症状持续不退，健眼出现刺激症状；

(3)成年人的受伤眼有异物潴留并光功能消失者。开放伤根据伤口累及范围和严重程度分为三区：

I区伤：伤口累及角膜及角巩膜缘

急诊把角膜及角巩膜缘伤口水密缝合，恢复眼球的完整性眼内情况是伤情而定，可以将外伤性白内障、虹膜脱出、瞳孔一并处理，也可以二期处理术后一般观察，必要时才考虑二次手术83II区伤：伤口在角巩膜缘后5mm内

这个位置一般不会累及视网膜，要根据术中考虑下一步治疗方案术中见大量玻璃体脱出，其间可见视网膜，在缝合眼球壁后10天内进行第二次玻璃体视网膜手术少量玻璃体和一点色素膜脱出，缝合眼球壁，术后每两周观察一次眼球情况，根据B超情况考虑下一步治疗84

III区伤：伤口累及到角巩膜缘5mm以后

较多玻璃体脱出，可能有视网膜脱出根据情况先缝合眼球壁，恢复眼球完整性。术后10天内进行玻璃体视网膜手术还有部分病人因为受伤严重，往往在缝合眼球壁后急诊就进行了玻璃体视网膜手术85眼外伤病人病情相对复杂，处理起来比较困难坚决反对急诊摘除眼球严重的开放性眼外伤只有经过玻璃体视网膜手术后才能知道伤到什么程度，将来是什么样子建议在做出摘球决定前要慎重、慎重、再慎重！

8687五、眼烧伤

化学性烧伤酸性烧伤：由气体、液体或固体的无抗酸如硫酸、盐酸、硝酸等所致，低浓度引起局部刺激，高浓度则使组织蛋白凝固坏死，这种凝固蛋白不溶于水，因此可阻止酸性物质继续向眼内渗透，损伤较局限。碱性烧伤：由碱性物质如氢氧化钠、石灰、氨水等所致，碱既溶于水，又溶于脂肪，烧后可持续向眼内渗透，浸入角膜深层及眼内组织，损伤境界不清，预后较差。88致伤原因和特点：酸性烧伤的特点：酸只溶于水，高浓度的酸使组织蛋白发生凝固性坏死，并形成不溶于水的凝固层，能阻止酸性物质继续渗透和扩散，酸对组织的损害只局限于致伤物直接接触的局部。

89

碱性烧伤的特点：碱溶于水又溶于脂肪，与组织接触后很快渗透到组织深层和眼内，使细胞分解坏死，对组织的损害为进行性损害。90五、眼烧伤

（一）临床表现1、症状：刺激症状，视力减退。2、体征：根据化学物质的性质、浓度、量多少，接触时间长短不同，临床表现轻重不一。可表现为：眼睑肿胀或糜烂，结膜水肿，苍白或坏死，角膜上皮脱落，呈灰白色混浊、坏死，形成溃疡，甚至穿孔，虹膜炎性渗出，前房积脓。恢复期出现睑球粘连，角膜白斑，角膜新生血管、假性翼状胬肉，严重影响视力。91结、角膜碱烧伤92角膜碱烧伤93Symblepharon94根据酸硷烧伤后的组织反应，可分为轻、中、重三种不同程度的烧伤

眼酸硷化学伤的分度1．轻度烧伤。多由弱酸或稀释的弱硷引起。眼睑结膜轻度充血水肿，角膜上皮可有点状脱落或水肿。数日后水肿消退，上皮修复，不留瘢痕，无明显并发症，视力多不受影响。

95

眼酸硷化学伤的分度2．中度烧伤。可由强酸或较稀的硷类物质引起。眼睑皮肤可起水疱或糜烂；结膜水肿，出现小片状缺血坏死；角膜有明显混浊水肿，上皮层完全脱落，或形成一层白色凝固层。治愈后可遗留角膜斑翳，影响视力。

96

眼酸硷化学伤的分度3．重度烧伤。大多是强碱引起。结膜出现广泛的缺血性坏死，呈灰白色混浊膜样；角膜全层混浊甚至呈瓷白色。可出现角膜溃疡穿孔造成色素脱出，感染性眼内炎。伤后二周，新生血管可侵入角膜，角膜组织逐渐修复。角膜溃疡愈合后可引起角膜白斑；角膜穿孔愈合后可形成前粘性角膜白斑、角膜葡萄肿或眼球萎缩。由于结膜上皮缺损在愈合时可形成睑球粘连、假性翳状胬肉等。总之，眼部碱烧伤可带来各种严重后果，引起视功能或眼球的丧失。

97五、眼烧伤

（二）急救和治疗1、急救：一旦化学物质不慎入眼，在现场立即用大量清水反复彻底冲洗伤眼、眼睑及结膜囊，后送医院。到医院后，表面麻醉，再用生理盐水反复冲洗结膜囊，特别是上下穹窿部。严重的碱烧伤，可将球结膜放射状剪开，以钝头针用生理盐水作结膜下冲洗，还可作前房穿刺术。98五、眼烧伤

（二）急救和治疗2、急救后治疗。局部、全身使用抗生素预防感染1%阿托品散瞳皮质激素：局部或全身使用，抑制炎症反应、减少新生血管。但伤后2－3周内因角膜有溶解倾向，应停用。胶原酶抑制剂：维生素C，可全身、局部使用促进角膜胶原合成、减轻角膜溃疡，防止角膜穿孔。0.5％依地酸钠:石灰烧伤时用。使渗入角膜的钙质游离排出。大面积结膜坏死者，切除坏死结膜，取对侧眼结膜，口腔粘膜或羊膜移植，预防脸球粘连及巩膜穿孔。992、急救处理后的进一步治疗

(1)中和冲洗，中和注射

(2)切除坏死组织

(3)