辽宁省工程档案表格样本

辽宁省工程档案表格

辽空疝建设工程

枯床整理技术要求

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档案整理技术要求

保证工程竣工文件档案质量，更好地为城市绿化建设、

全市景观规划、建设管理服务，根据国家有关法律、法规、

规范和标准，结合当地景观绿化工程管理的实际情况，特对

竣工文件立卷归档工作提出如下要求。

一、竣工文件立卷、归档是按照辽宁省地方标准

DB21/T1212-《建设工程监理档案编制规程》和当地档案

馆的相关技术要求，进行景观工程竣工文件、资料分类、整

理、装订立卷、登记移交的工作。

二、城市景观工程竣工，在监理预验收合格后，由施工

单位、监理单位编制竣工资料档案。监理单位由总监负责，

施工单位由项目技术负责人负责。配备专职资料档案员负责

竣工资料的收集、整理、档案编制工作。

三、城市景观工程档案内容按附页所列项目编制。

四、城市景观工程档案的收集、整理、档案编制工作从

工序环节抓起，保证施工资料的真实、齐全、完整。承包人

必须做到资料归档与施工进度同步，监理对施工单位资料进

行检查指导。

五、竣工图要求能够全面准确反映施工实际情况和特

征。在施工中，完全按照设计图纸施工没有变动的，能够由

竣工图编制单位在设计图上加盖竣工图章，作为竣工图。在

施工中，变动较大的，要在施工图的基础上，将工程变更内

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容改绘为正式竣工图。

六、本工程按照《建设工程监理档案编制规程》和《市

政基础设施工程施工技术文件管理规定》规定填写检查记

录、工序、部位、单位工程按行业标准进行质量评定。

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辽统监表A-1归档编号：

工程开工/复工报审表

工程名称：第（）号

承包单位监理单位

致L项目监理机构）

我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具

备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。

附件:1、开工报告

2、证明文件

项目经理（签字）：年月日

审批意见：

审批结论：意矛同意

总监理工程师（签字）：年月日

本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份,

项目监理机构收存三份。

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辽统监表A-2归档编号：

施工组织设计（方案）报审表

工程名称：第（）号

承包单位监理单位

致________________________________________L项目监理机构）

我方已根据施工合同的有关规定完成了____________工程的施工组织设计

（方案）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请语义审查。

附件:1、施工组织设计（说明、图表）

项目经理（签字）：年月日

审批意见：

专业监理工程师（签字）：年月日

审核结论：

□同意口不同意口重新编制

总监理工程师（签字）：年月日

本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份,

项目监理机构收存三份。

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辽统监表A-3归档编号：

分包单位资格报审表

工程名称：第（）号

承包单位监理单位

致________________________________________^项目监理机构）

经考察，我方认为拟选的______________（分包单位）具有承担下列工程的

施工资质和施工能力，能够保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，

我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。

附件:1、分包单位的资质证明（营业执照、资质等级）等有关资料。

2、分包单位业绩材料

分包工程

工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程

（部位）

合计

项目经理（签字）：年月日

审批意见：

专业监理工程师（签字）：年月日

审核结论：

口同意口另行选择

总监理工程师（签字）：年月日

本表由承包单位填报，一式三份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份,

项目监理机构收存二份。

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辽统监表A-4归档编号：

工程报验报审表

工程名称：第（）号

承包单位监理单位

致________________________________________L项目监理机构）

按合同和规范要求，我方已完成______________________________________

工作，自检合格（优良），请予以核验。

附件：

项目经理（签字）：年月日

审批意见：

审批结论：匚陶合要求

□不符合要求

专业监理工程师（签字）：年月日

本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份,

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项目监理机构收存三份。

辽统监表A-5归档编号：

工程预付/进度款支付报审表

工程名称：第（）号

承包单位监理单位

致________________________________________L项目监理机构）

我方已完成了工作，根据合同的规

定，建设单位应于年月日前支付该项工程预付/进度款

（大写）（¥）现报上申请表，请予以审查

并开具工程预付/进度款支付证书。

附件:1、工程量清单

2、计算方法

项目经理（签字）：年月日

工程预付/进度款支付申请于年月日收到。

项目监理机构签收人：年月日

本表由承包单位填报，一式三份，经项目监理机构签收后，承包单位留存一份,

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项目监理机构收存二份。

辽统监表A-6归档编号：

工程临时/最终延期报审表

工程名称：第（）号

承包单位监理单位

致____________________________________________L项目监理机构）

根据合同条款条的规定，由于

原因，我方申请工程临时/最终延期，请予以批准。

附件：1、工程临时/最终延期的依据及工期计算

合同竣工日期：

申请延长竣工日期:

2.证明材料

项目经理（签字）：年月日

工程临时/最终延期申请于年月日收到。

监理工程师（签字）：年月日

本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构签收后，报建设单位一份;

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承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。

辽统监表A-7归档编号:

工程索赔意向通知书

工程名称：第（）号

承包单位监理单位

致_______________________________________（项目监理机构）

现对以上事项提出索赔。

索赔单位负责人（签字）：年月日

项目监理机构签收人：年月日

本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构签收后，索赔与被索赔单位

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各一份，项目监理机构收存二份。

辽统监表A-8归档编号：

工程索赔申请表

工程名称：第（）号

承包单位监理单位

致（项目监理机构）

根据合同条款的规

定，

由于_________________________________________________________________

的原因，我方要求索赔人民币金额,工期

天，清予以审批。

索赔的理由及经过

附：1、索赔报告份页

2、证明材料份页

索赔单位负责人（签字）：年月日

项目监理机构签收人：年月日

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本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构签收后，索赔与被索赔单位

各一份，项目监理机构收存二份。

辽统监表A-9归档编号：

材料/构配件/设备报验表

工程名称：第（）号

承包单位监理单位

致（项目监理机构）

我方于年月日进场的工程材料/构

配件/设备数量如下（见附表）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述

部位：

请予以审核

附件：1、数量清单

2、质量证明文件

3、自检结果

项目经理（签字）：年月日

审核意见：

经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准

许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

专业监理工程师（签字）：年月日

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本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份,

项目监理机构收存三份。

辽统监表A-10归档编号：

工程竣工验收报审表

工程名称：第（）号

承包单位监理单位

致________________________________________L项目监理机构）

根据合同规定，我方已完成工程承包合

同内容和设计变更项目，并自检符合要求，申请组织竣工验收。

附件:1、单位工程竣工验收申请报告

2、其它相关资料

项目经理（签字）：年月日

审批意见：

总监理工程师（签字）：年月日

建设单位意见：

建设单位代表（签字）：年月日

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本表由承包单位填报，一式四份，承包单位、建设单位各一份，项目监理机构

收存二份。

辽统监表All归档编号：

工程变更报审表

工程名称：第（）号

承包单位监理单位

致^项目监理机构）

由于原

因，

兹提出工程

做下列变更（内容见附件），请审批。

附

提出单位代表人（签字）：年月日

审批意见：

专业监理工程师（签字）：年月日

审批意见：

总监理工程师（签字）：年月日

建设单位意见：

建设单位代表（签字）：年月日

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本表由提出单位填写，一式四份，经项目监理机构审核后，承包单位留存一份,

项目监理机构收存三份。

辽统监表A-12归档编号：

施工测量放线报验表

工程名称：第（）号

承包单位监理单位

致____________（项目监理机构）

根据合同约定,我方已完成（部位:）____________________________________

（内容）___________________________________的测量放线，经自检合格，请予

查验。

附件：放线的依据资料

放线成果表

测量员（签字）：报验人（签字）

项目经理（签字）：年月日

审批意见：

审批结论：匚＞格UU错后重报

专业监理工程师（签字）：年月日

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本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份,

项目监理机构收存三份。

辽统监表A-13归档编号：

施工进度计划报审表

工程名称：第（）号

承包单位监理单位

致________________________________________L项目监理机构）

现报上年月（季）________________________________________

工程施工进度计划，请予审批。

附件：1、施工进度计划（说明、图表、工程量、资源配备）份

2、其它资料份

项目经理（签字）：年月日

审批意见：

审批结论：口司意口修改后重报□重新编写

总监理工程师（签字）：年月日

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本表由承包单位填报，一式三份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份,

项目监理机构收存二份。

辽统监表A-14归档编号：

完成工程量/工程量报审表

工程名称：第（）号

承包单位监理单位

致____________________________________________L项目监理机构）

兹申报___________________（时段）完成得工程量/工程量，本期应支付工

程款（大写）______________________________,请予审核

附件:完成工程量/工程量统计报表

项目经理（签字）：年月日

经核验，除一下项目工程量有差异，应以核定工程量为准外，其余能够按你

单位《完成工程量统计报表》做支付工程进度款申请的依据。

统计

项目名称单位申报数核定数简要说明

序号

说明

专业监理工程师（签字）：年月日

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本表由承包单位填报，一式三份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份,

项目监理机构收存二份。

辽统监表A-15归档编号：

工程质量保修前期工作报审表

工程名称：第（）号

承包单位监理单位

致________________________________________L项目监理机构）

______________________________________________________工程已

竣工，现报上《保修组织（工作）方案》，请对保修范围、内容、期限、保修承

诺及联系方式进行核查。

附件：《保修组织（工作）方案》

《工程质量保修书》

《住宅质量保修书》

《住宅使用说明书》

项目经理（签字）：年月日

审批意见：

审批结论：口同意

□补充内容

□重新编制

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总监理工程师（签字）：年月日

本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份,

项目监理机构收存三份。

辽统监表A-16归档编号：

解除工程质量缺陷责任书

工程名称：第（）号

承包单位监理单位

致________________________________________L项目监理机构）

根据合同规定，我方已完成了______________________工程。

_____________________的质量保修工作，请求解除工程质量缺陷责任。

附件:工程质量保修回访记录（该记录能够证明至合同规定的保修期满时，

工程不存在质量缺陷，达到用户满意）。

项目经理（签字）：年月日

致_____________________________________（承包单位）

你方已按合同要求完成了__________________工程_____________________

的质量保修工作，从即日起解除你方对______________________________工程

____________________________的质量缺陷责任。

总监理工程师（签字）：年月日

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建设单位意见:

建设单位代表（签字）：年月日

本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构、建设单位审批后，承包单

位留存一份，项目监理机构收存三份。

辽统监表A-17归档编号：

承包单位申请表

工程名称：第（）号

承包单位监理单位

致____________（项目监理机构）

事由：

申报内容：

附件：

项目经理（签字）：年月日

项目监理机构签收人：年月日

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附注:此表适用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须向（总）监

理工程师申请、报审、请批、申报和报告等。要求回复时，项目监理机构适用

监理工程师通知书书面答复。

本表由承包单位填写，一式四份，经项目监理机构签收后，承包单位留存一份,

项目监理机构存档三份。

辽统监表B-1归档编号：

监理工程师通知书

工程名称：第（）号

承包单位监理单位

致_______________________________________________________________

事由：

内容:

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（总）监理工程师：年月日

签收人：年月日

本表由项目监理机构填写，份数依据具体情况决定，项目监理机构留存三份-

辽统监表B-2归档编号：

工程暂停令

工程名称：第（）号

承包单位监理单位

致（承包单位）

由于原因，

现通知你方必须于年月日时起，对本工程的

部位（工序）实施暂停令施工，并按下述要求作好各项

工作：

要求内容：

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总监理工程师（签字）：年月日

工程第（）暂停令于_________年__________月—_______日收到

承包单位签收人：年月日

本表由项目监理机构填写，一式四份，经承包单位签收后，承包单位留存一份,

项目监理机构留存三份。

辽统监表B-3归档编号：

工程预付/进度款支付证书

工程名称：第（）号

承包单位监理单位

致_______________________________________________（建设单位）

根据合同的规定，经审核承包单位的申请和报表，并扣除有关款项，同意本

期应支付工程预付/进度款为（大写）_______________元，请按合同规定及时

付款。

其中:1、承包单位申请款为：

2、经审核承包单位应得款为：

3、本期应扣款为：

4、本期应付款为：

附件:1、承包单位的工程付款申请表及附件

2、项目监理机构审查记录

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总监理工程师（签字）：年月日

审批意见：

建设单位代表（签字）：年月日

本表由项目监理机构填写，一式三份，承包单位留存一份，项目监理机构留存

三份。

辽统监表B-4归档编号：

工程临时/最终延期审批表

工程名称：第（）号

承包单位监理单位

致（承包单位）

根据合同条款条的规定，我方对你方提出的

工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过

审核评估：

□暂时/最终同意工期延长日历天。使竣工日期（包括已指令

延长的工期）从原来的年月日延迟到年

月日。请你方执行。

□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明:

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总监理工程师（签字）：年月日

承包单位签收人：年月日

本表由项目监理机构填写，一式四份，经承包单位签收后，报建设单位一份，

承包单位收存一份，项目监理机构留存二份。

辽统监表B-5归档编号：

工程索赔审批表

工程名称：第（）号

承包单位监理单位

致（索赔单位）

根据合同的规定，你方提

出的工程索赔申请（第号），索赔我金额（大写）

____________________元。工期天

经审核评估：

口补充索赔理由和证明

□不同意此项索赔

□同意此项索赔，金额为（大写）元，工期

同意/不同意索赔的理由：

附件：1、索赔计算书

2、证明材料

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总监理工程师（签字）：年月日

被索赔单位签收意见：

被索赔单位负责人：年月日

本表由项目监理机构填写，一式四份，经总监理工程师、被索赔人签收后，索

赔与被索赔单位各一份，项目监理机构留存二份。

辽统监表B-6归档编号：

建设工程咨询要求

工程名称：第（）号

承包单位监理单位

致（咨询单位）

咨询要求

建设单位代表（签字）：总监理工程师（签字）：

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年月日年月日

咨询单位签收人：年月日

本表由项目监理机构填写，一式三份，咨询单位一份，项目监理机构二份。

辽统监表C-1归档编号：

工程质量核验统计表

工程名称：第（）号

承包单位监理单位

分项工程分部工程

分部工分项工评定等级评定等级

程名称程名称承包单位监理机构承包单位监理机构

自检等级核验登记自检等级核验登记

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分项工程优良品率%%

监理工程师：年月日

本表由项目监理机构填写，一式一份并自存

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辽统监表C-2归档编号:

质量问题及处理情况登记表

工程名称：施工单位:

第（）号

序

分项工质量问发现责任验收时

号处理措施处理结果验收人

程名单题摘要时间人间

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本表由项目监理机构填写，一式一份并自存

辽统监表C-3归档编号:

材料/构配件/设备质量统计表

工程名称：施工单位:

第（）号

规质量和预控情况

单

序

材料格数进货生产实用出厂归档

位

号复试材质

名称型量日期厂家部位合格结论编号

报告外观

号证

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本表由项目监理机构填写，一式一份

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单位工程技术资料目录表

施管表1

共页

单位工程名称

共页

序

页

文件编项附

号

号

号目录

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竣工收证书

施管表2

工程名开工日年月对工程的

称期日质量评价

施工单竣工日年月

位期日

合同造施工决

价算

（万元）（万元）

验收范围及数量

竣工验

收日期月日

参加竣工验收单位意见

建

设

设

计

单

单

签名：签名：

位

位

（盖章）（盖章）

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存在问题及处理意见

签名：签名：

（盖章）（盖章）

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施工组织设计审批表

年月

日施管表3

施工单

_L程名

位

称

有关部门意见：

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结论：

审批单

位（盖审批人

章）

施工图设计文件会审记录

施管表4

工程名

称

图纸会

日期

审部位

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会审中发现的问题：

处理情况：

参加会审单位及人员

姓

单位名职单位

名

务姓名职务

称名称

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填表人：

施工技术交底记录

年月

日施管表5

工程名

分部工程

称

分项工

程名称

交底内容：

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交底单

接收单位

位

交底

接收人

人

工程洽商记录

第号年月

日施管表6

，程施工

名称单位

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洽商事项:

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助计

阖

建设理施工

单位

单

位

参加单位单位单位

及人员

单位工程质量评定表质评表1

工程名称：施工单

位：

备

序

合格率质量

注

号部位(工序)名称

(%)等级

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平均合格率（％）

评

评

定

定

意

等

见

级

（单位盖章）

单位工程技术负责人：质检员:

年月日

工程部位质量评定表质评表2

施工单位:_____________________________

工程名称:部

位名称:_________________________

备

序

合格率质量

注

号工序名称

（%）等级

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平均合格率（％）

评

评

定

定

等

意

级

见

（单位盖章）

施工项目技术负责人：质检员:

施工负责人：年月日

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工序质量评定表质评

表3

单位工程名称：部位名称：工序名称:

桩号位置：管径mm

主要工程数量

序

号外观检查项目质量情况评定意见

1

2

3

合

实测值或实测偏差值应合格

格

序

检率

号

111111点

点(%

1123456789数

m.012345