多发性骨髓瘤护士讲课

多发性骨髓瘤护士讲课PolyclonalantibodiesandMonoclonalantibodiesCarrandRodak:ClinHematolAtlasPlasmaCellMorphologyImmunophenotypingMyelomaCellsExhibitlight-chainrestriction:kappa/lambdaTypicallyCD138+andCD38+/CD45-ClonalplasmacellsareusuallyCD19-/CD56+paredtonormalplasmacellswhichareusuallyCD19+/CD56-CD20expressedinonly15-20%ofMMpatientsSanMiguelBaillieres

ClinicalHaematol1995;4:735-59KyleRAandRajkumarSV、CecilTextbookofMedicine,22ndEdition,2004NormalSerumProteinElectrophoresisKyleRAandRajkumarSV、CecilTextbookofMedicine,22ndEdition,2004SerumProteinElectrophoresisShowingMonoclonalProteininMyelomaKyleRAandRajkumarSV、CecilTextbookofMedicine,22ndEdition,2004ImmunofixationtoDetermineTypeofMonoclonalProteinIgGkappaMprotein临床表现C=CalciumelevatedR=RenalfailureA=AnemiaB=BonelesionsCRAB1、骨骼症状:骨痛,局部肿块,骨质疏松,溶骨性病变,病理性骨折,可合并截瘫。临床表现2、高钙血症:有呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等症状。3、肾功能损害:轻链管型肾病就是导致肾功能衰竭得最常见原因。4、贫血:正细胞正色素性贫血;少数合并白细胞减少与/或血小板减少。临床表现大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静5、免疫力下降:反复细菌性肺炎与/或尿路感染,败血症;病毒感染以带状疱疹多见。6、高粘滞综合征:可有头昏、眩晕、眼花、耳鸣,可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状。此外,部分患者得M成分为冷球蛋白,引起微循环障碍,出现雷诺现象。7、其她:有淀粉样变性病变者可表现为舌肥大,腮腺肿大,心脏扩大,腹泻或便秘,肝、脾肿大及外周神经病等;晚期患者还可有出血倾向。临床表现ClinicalFeaturesatPresentationMonoclonal(M)protein(93%)Lyticbonelesions(67%)Increasedplasmacellsinthebonemarrow(96%)Anemia(normochromicnormocytic;73%)Hypercalcemia>11(13%)Renalfailure,serumcreatinine>2、0(19%)InfectionKyleRA、MayoClinProc2003;78:21-33MM诊断标准

1、主要标准:⑴骨髓浆细胞增多(>30%)或活检有浆细胞瘤(2)M蛋白增多:血清IgG>35g/L或IgA>20g/L或IgD>2、0g/L或IgE>2、0g/L或IgM>15g/L尿轻链>1g/24h2、次要标准:⑴骨髓浆细胞增多(10～30%)⑵M－成分存在但水平低于上述水平⑶溶骨性病变与/或广泛骨质疏松⑷正常免疫球蛋白降低:IgG<6g/L,IgA<1g/L,IgM<0、5g/L满足以下之一即可诊断:2个主要标准1个主要标准＋1个次要标准次要标准中得第1、2条＋第3条或第4条MM诊断标准——最低诊断标准

①骨髓恶性浆细胞≥10%或虽<10%但证实为克隆性与/或活检为浆细胞瘤且血清与/或尿出现单克隆M蛋白;如未检测出M蛋白,则需骨髓恶性浆细胞≥30%与/或活检为浆细胞瘤②骨髓瘤相关得器官功能损害(ROTI)[其她类型得终末器官损害也偶可发生,并需要进行治疗。如证实这些脏器得损害与骨髓瘤相关则其也可用于骨髓瘤得诊断]最低诊断标准需同时满足以上两点。骨髓瘤相关器官或组织损害(ROTI)血钙水平增高校正血清钙高于正常上限值0、25mmol/L[1mg/dL]以上或>2、8mmol/L[11、5mg/dL]肾功能损害血肌酐>176、8μmol/L[2mg/dL]贫血血红蛋白＜100g/L或低于正常值20g/L以上骨质破坏溶骨性损害或骨质疏松伴有压缩性骨折其她有症状得高粘滞血症、淀粉样变、反复细菌感染(≥2次/年)有症状MM诊断标准①符合MM得诊断标准。②出现任何ROTI。无症状MM诊断标准①符合MM得诊断标准。②没有任何ROTI得症状与体征。分型依照增多得异常免疫球蛋白类型可分为以下八型:IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。根据轻链类型分为κ、λ型。TypesofSerumMonoclonalProteins

in1027PatientsWithMultipleMyelomaTypeofMonoclonalProtein IgG IgG IgA IgA IgM IgM IgD IgD Free Free Biclonal Negative

only onlyPercentageKyleRAetal、MayoClinProc、2003;78:21分期Durie-Salmon分期以及国际分期体系(ISS)均可用。ISS分期体系分期ISS分期标准I期β2-MG＜3、5mg/L,白蛋白≥35g/LII期

不符合I与III期得所有患者III期β2-MG≥5、5mg/LISSPredictsBothEFSandOSDurie-Salmon分期体系分期Durie-Salmon分期标准I血红蛋白＞l00g/L血清钙水平≤3、0mmol/L[12mg/dL]骨骼X线:骨骼结构正常或孤立性骨浆细胞瘤血清骨髓瘤蛋白产生率低IgG＜50g/LIgA＜30g/L本周氏蛋白＜4g/24h瘤细胞数＜0、6x1012/m2体表面积II不符合I与III期得所有患者瘤细胞数0、6-1、2x1012/m2体表面积III血红蛋白＜85g/L血清钙＞3、0mmol/L[12mg/dL]血清或尿骨髓瘤蛋白产生率非常高IgG＞70g/LIgA＞50g/L本周氏蛋白＞12g/24h骨骼检查中溶骨病损大于三处瘤细胞数＞1、2x1012/m2体表面积亚型标准A肾功能正常(血清肌酐水平<176、8μmol/L[2mg/dL])B肾功能异常(血清肌酐水平≥176、8μmol/L[2mg/dL])鉴别诊断与下列疾病鉴别:反应性浆细胞增多(RP)原发性巨球蛋白血症(WM)转移性癌得溶骨性病变其她可以出现M蛋白得疾病意义未明得单克隆丙种球蛋白病(MGUS)

轻链淀粉样变性孤立性浆细胞瘤(骨或髓外)非霍奇金淋巴瘤慢性淋巴细胞白血病196219831986199619992000+BisphosphonatesBarlogieBetal、NEnglJMed、1984;310:1353;BerensonJRetal、NEnglJMed、1996;334:488;

AlexanianRetal、AnnInternMed、1986;105:8;BergsagelD、CancerChemotherRep、1962;21:87;

SalmonSEetal、CancerChemotherRep、1967;51:179;RousselotPetal、CancerRes、1999;59:1041;McElwainTJ,PowlesRL、Lancet、1983;2:822Oralmelphalan

andprednisoneVADHigh-dosedexamethasoneHigh-dosetherapywithautologousstemcellsupportProteasomeinhibitorsOtherimmuno-modulatoryagentsHistoricalPerspectiveofMultipleMyelomaHigh-dosemelphalan1984ThalidomideABMT治疗原则无症状骨髓瘤或D-S分期I期患者可以观察,每3月复查1次。有症状得MM或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器官功能衰竭得骨髓瘤患者应早治疗。年龄≤65岁,适合自体干细胞移植者,避免使用烷化剂与亚硝基脲类药物。适合临床试验者,应考虑进入临床试验。诱导治疗

一般化疗方案在3～4个疗程(含新药方案可提前)时需对疾病进行疗效评价,疗效达MR以上时(达不到MR以上者则为原发耐药或NR,需更换治疗方案)可用原方案继续治疗,直至疾病转入平台期。MM诱导治疗年龄≤65岁、适合自体干细胞移植者VAD(长春新碱+阿霉素+地塞米松)±T(反应停)、DT(地塞米松+反应停)、BD(万珂+地塞米松)BAD(万珂+阿霉素+地塞米松)DVD(脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松)BDT(万珂＋地塞米松＋反应停)CBD(环磷酰胺+万珂＋地塞米松)诱导治疗4疗程,达到PR或更好疗效者,进行干细胞动员采集。年龄>65岁,或不适合自体干细胞移植者

血Cr≥176mmol者

VAD、TD、PAD、DVD

直到获得PR及以上疗效 血Cr≤176mmol者

MP(马法兰+泼尼松)、MPV(+万珂)、MPT(+反应停)

直到获得PR及以上疗效原发耐药MM患者得治疗①换用未用过得新得方案,如能获得PR及以上疗效者,条件合适者尽快行自体干细胞移植;②符合临床试验者,进入临床试验MM复发得治疗化疗后复发①缓解后半年以内复发,换用以前未用过得新方案(如Rd-来那度胺+地塞米松);②缓解后半年以上复发,可以试用原诱导缓解得方案;无效者,换用以前未用过得新方案;③条件合适者进行干细胞移植(自体、异基因);移植后复发①异基因移植后复发:供体淋巴细胞输注,使用以前未使用得、含新药得方案;②自体干细胞移植后复发:使用以前未使用得、含新药得方案,可考虑异基因造血干细胞移植;维持治疗维持治疗得意义不明确,维持治疗时机在不进行移植得患者在取得最佳疗效后再巩固2疗程后进行;行自体造血干细胞移植后得患者在达到VGPR及以上疗效后进行。可选用反应停50～200mg/d,qn,联合强得松50mg/d,qod;干扰素3MU,qod。维持阶段如无ROTI得证据则第一年每3个月复查以上指标,第二年每6个月复查以上指标。自体干细胞移植①自体造血干细胞移植常在有效化疗后3-4疗程后进行;有可能进行自体造血干细胞移植得患者避免使用含烷化剂与亚硝基脲类药物。②第一次自体干细胞移植后,获得VGPR以下疗效得患者,可进行第二次自体干细胞移植,第二次移植一般在第一次移植后6月内进行。③第一次自体干细胞移植后,获得VGPR以上疗效得患者,可以进行观察或维持治疗,也可以试验进行二次自体干细胞移植,但病人不一定获益。异基因干细胞移植对多发性骨髓瘤患者可以进行自体-降低预处理方案得异基因干细胞移植;降低预处理方案得异基因干细胞移植一般在自体干细胞移植后半年内进行。清髓性异基因干细胞移植移可在年轻患者中进行,常用于难治复发患者。骨病得治疗①使用口服或静脉得双膦酸盐药物:包括氯膦酸二钠、帕米膦酸二钠、唑来膦酸、伊班膦酸。静脉制剂使用时严格掌握输注时间,使用前后注意监测肾功能,总使用时间不要超过2年,如在2年以后仍有活动性骨损害,可间断使用。帕米膦酸二钠或唑来膦酸有引起颌骨坏死以及加重肾功能损害得可能;②在有长骨病理性骨折或脊柱骨折压迫脊髓可行手术治疗,有症状得脊柱压缩性骨折可行脊柱后凸成形术;③剧烈得疼痛,止痛效果不佳时,可以局部低剂量放疗,在干细胞采集前,避免全身放疗支持治疗高钙血症①水化、利尿:日补液2000～3000ml;保持尿量>1500ml/天;②使用双膦酸盐;③糖皮质激素与/或降钙素。贫血:可考虑促红细胞生成素治疗。肾功能不全①水化利尿;减少尿酸形成与促进尿酸排泄;②有肾功能衰竭者,应积极透析;③慎用非甾类消炎镇痛药;④避免静脉肾盂造影。感染:积极治疗各种感染,按免疫低下原则进行处理。高粘滞血症:血浆置换可用于有症状得高粘综合征患者。疗效评价标准主要参考了EMBT与国际统一疗效标准,分为10类:sCR,CR,nCR,VGPR,PR,MR,NC,PD,CR后复发,平台期1、完全缓解(CR)必须符合以下所有条件:血清与尿M蛋白免疫固定电泳均为阴性;软组织浆细胞瘤消失;溶骨病变在范围或数量上没有增加;骨髓浆细胞<5％(如对不分泌型骨髓瘤,需至少二次至少间隔6周或以上骨髓检查,其浆细胞均<5％)。2、严格意义得完全缓解(sCR)在CR得基础上,血清游离轻链比值正常与骨髓(免疫组化或免疫荧光法)未发现克隆性浆细胞。3、接近完全缓解(nCR)除免疫固定电泳阳性以外,其它各项指标均达到CR标准。4、非常好得部分缓解(VGPR)血M蛋白下降≥90％与尿轻链<100mg/24h但又未达到CR标准。5、部分缓解(PR)必须符合以下所有条件:血清M蛋白下降≥50％