外科病例(校本大纲)

病例一烧伤病例

患者：蒋某，男性，24岁，未婚，因火灾烧伤，于2007年5月18日入院。

【病史】

病人于5也18日在一次以外事故中，不慎被发火烧伤。当地医院诊断为大

面积烧伤，经清创、注射TAT等初步治疗后立即转院进一步诊疗。

【专科检查】

病人神志尚清，紧张、焦虑，大声呼痛，烦躁不安。面部、颈部、前胸、双

上肢分别有二度烧伤面积30%,三度烧伤面积约10%oP：98次/min,律齐；T36.3

℃；BP：14.2/11.3Pa；R：32次/min,伴有呼吸困难。

【医学诊断】

重度烧伤，伴呼吸性烧伤。

【住院经过】

病人入院后立即给予创面涂布磺胺喙咤银软膏后，安置于烧伤病房，采用暴

露疗法。入院时因病人出现呼吸困难，立即行气管切开并予以氧气吸入。入院后

1〜2d病人创面有大量液体渗出，经计算制定出补液方案。按照计划输入晶体和

胶体溶液后，病人安全度过休克期。伤后第4d开始，先后分4次进行切痂和自

体皮肤移植术。治疗期间病人先后出现剧烈疼痛、发热、食欲下降、消瘦以及

情绪波动等情况，及时止痛、降温、预防性应用抗生素、营养支持等治疗。并适

时进行心理护理，缓解病人紧张、焦虑情绪；观察呼吸情况，每日4次超声雾化

吸入，及时清除呼吸道分泌物；创面处理时严格无菌操作，保持干燥，并严密观

察创面变化、按时翻身。2周以后病情明显改善，病人情绪稳定，食欲增加。第

6周伤口基本愈合。病人准备回当地医院继续治疗，第7周出院。

【护理】

1.体液不足与创面液体渗出过多有关；病人表现为创面有大量液体渗出。

(1)护理目标：病人逐渐恢复正常的体液量。

(2)护理措施

1)建立两条静脉输液通道，保持通畅，使胶体、晶体液体能按时足量输入。

2)按照输液计划正确输入，保证体液平衡。

3）置中心静脉导管和导尿管，密切注意生命体征、尿量、中心静脉压等

临床检测指标的变化。

（3）护理评价：经输液后，病人生命体征稳定，中心静脉压恒定于0.88-0。

98kPa（9-10cmH20）,每小时尿量在45〜55ml。

2.低效性呼吸形态与吸入性烧伤、呼吸道水肿有关；病人表现为呼吸频率过

快，呼吸困难。

（1）护理目标：病人呼吸趋向稳定，无窒息和感染发生。

（2）护理措施

1）保持呼吸道通畅，密切观察呼吸状况。

2）鼓励病人深呼吸，及时清除呼吸道分泌物，按时给予超声雾化吸入，

使痰液稀释易于吸出。

3）吸引痰液时，注意动作轻柔，以免加重呼吸道损伤。

（3）护理评价：病人经上述处理后，呼吸逐步趋于平稳，频率恢复至18〜20

次/min。

3.焦虑与突发事故和对预后的担忧有关；病人表现为情绪紧张、烦躁不安。

（1）护理目标：病人能认识自己的焦虑情绪，学会正确自我调节的方法。

（2）护理措施

1）耐心倾听病人对伤情的感受，使其充分表达内心的痛苦和担忧。对

能出现的非理智性的发泄行为，也应善于理解和接受。

2）细心解答病人提出的对病情、治疗和护理方面的疑虑，许诺其合理

要求，以满足病人的生理和心理的需求。

3）及时与病人家属沟通并进行相关指导，共同为创建健康舒适、轻松

的工作环境提供条件。

（3）护理评价：病人愿意叙述自己的内心感受，焦虑声度有所减轻，能主

动配合治疗和护理。

4.疼痛与烧伤创面刺激、切痂手术有关；病人表现为痛苦表情，主诉疼痛剧烈。

（1）护理目标：病人疼痛感觉减轻。

（2）护理措施

1）倾听病人主诉，评估疼痛的程度。

2）酌情采用分散其注意力等非药物性疼痛护理，帮助病人减轻痛觉。

3）换药和换被单等护理操作时，动作应轻巧。

4）在进行切痂植皮手术前后，予以布桂嗪（强痛定）注射。

（3）护理评价：病人使用布桂嗪以后，疼痛明显减轻。

5.营养失调（低于机体需要）与社如不足和能量消耗增加有关；病人表现为食

欲下降，消瘦。

（1）护理目标：病人社如饮食增加，其营养能维持机体需要，体重增加。

（2）护理措施

1）向病人解释营养的重要性，了解病人以前的饮食习惯和爱好，以便饮

食安排更合理。

2）在TPN治疗期间，加强TPN护理，避免并发症发生。

3）病情稳定后，依少量多餐方式尽量鼓励病人经口进食。

4）与营养师共同制定营养计划，考虑到病人喜爱肉食及偏重酸甜口味的

习惯，适当调整饮食谱，以促进其食欲，增加蛋白质和热量的摄入。

5）合理安排进食与翻身的时间，减少食前治疗。

（3）护理评价：病人使用TPN效果良好，营养状况显著改观。恢复饮食后，

对为其调整的食谱非常满意。

6.有感染的危险与皮肤屏障丧失，坏死组织或细菌毒素吸收有关；病人表现

为伤后第4〜5d体温38.5~38.8℃

（1）护理目标：病人能认识发热的原因，了解恢复正常体温的手段和必要

性。

（2）护理措施

1）给病人结实发热的原因，讲解处理的方法和重要性，取得病人的主动配合。

2）观察生命体征，尤其体味和脉搏的改变，4h检测一次。定时采集血

和创面标本，了解血象变化和细菌培养的结果。

3）创面护理时严格执行隔离无菌操作，注意有无痂下感染灶，并避免

人为污染或交叉感染。

4）仔细做好病人的个人卫生处置，按时消毒病房空气，使室内空气洁

净。注意保持室内温度与湿度的恒定。

5）按医嘱每日滴注头袍拉定4g,乳酸环丙沙星200ml。

（3）护理评价：病人体温无上升趋势，5月28日恢复至37.2C。创面保

持干燥细菌培养阴性。

7.肢体活动障碍与瘢痕组织形成造成关节活动受限有关；病人表现为双侧腕

关节瘢痕较重活动困难。

（1）护理目标：病人懂得关节活动的重要意义，能按要求逐步增加活动时

间和活动范围。

（2）护理措施

1）告知活动的意义，帮助病人自理和适应。

2）被动与主动想结合，鼓励并要求病人从协助活动过度到自主活动。

3）尽量鼓励病人参与力所能及的生活自理，锻炼其功能，增强其自信心。

4）在安置体味时，应将受伤关节置于功能位，以预防或矫正肢体痉挛缩。

（3）护理评价：病人懂得活动的重要性，能按要求进行功能锻炼。

8.知识缺乏（有关康复方面）与病人初中文化，生理、心理遭重创，无法预料

未来有关；病人表现沉默，情绪较低落。

（1）护理目标：病人掌握调节情绪的方式，能够面对和接受现实。了解康

复知识的内容并能掌握。

（2）护理措施

1）重新评估病人情绪、接受现实和适应转变、配合医疗的程度以及家属支

持的程度。

2）与病人及家属共同制定长期康复计划，具体指导和协助病人实施计划。

指导病人如何在家属协助下完成主动或被动运动、坚持做各种纠正挛缩的运动。

3）针对病人的社会文化背景、经济状况、职业重建等方面给予心理支持，

使其增强恢复自理能力的信心，促进其尽早回归社会。

（3）护理评价：病人及家属乐于接受康复计划，并已掌握训练方法。

病例二颅脑损伤病例

患者：王某，男性，43岁，已婚，因颅脑外伤后头痛，频繁呕吐2d,于2008

年2月2日急诊收入住院。

【病史】

病人于2008年2月1日因骑摩托车与机动车相撞致头部外伤后3h入医院急

诊。入院时诉头痛、频繁呕吐。BP：16/10kpa,GCS评分11分；双瞳孔2mm、等

大等圆、光反应好，无眼球震颤，耳鼻无活动性出血，颈软，腹软，左侧季肋部

有压痛，四肢活动可，上下肢肌力5级，肌张力正常，病理反射（-）。颅脑CT

见颅内血肿、脑挫裂伤。经脱水治疗后，症状无明显改善且意识障碍逐渐加重，

复查CT见血肿增大，于2月2日急诊收住入院。

【辅助检查】

1.颅脑CT（2月1日）右额颍脑挫裂伤伴脑内血肿、左颗顶硬膜外血肿、左顶头皮

血肿。

2.颅脑CT（2月2日）左颍硬膜外血肿增大。

3.胸片左侧第九、十肋骨骨折。

4.腹部CT肝脾未见异常。

【医学诊断】

1.左顶头皮血肿。

2.右额颗脑挫裂伤伴脑内血肿。

3.左颗顶硬膜外血肿。

4.左侧第九、十肋骨骨折。

【住院经过】

病人急诊入院后在进行必要检查及紧急术前准备后（包括向家属作有关疾病

和手术方式的介绍、手术前后的具备配合方法及意义，并做好心理护理），早全麻

下行双侧开颅血清除术,置气管及硬脑膜外引流管各1根。术后病人未清醒回病

房，严密观察病人生命体征、意识及瞳孔的动态变化，给予心电监护。做好硬膜

外引流管的固定、通畅，观察引流液的色、质、量。保持呼吸道通畅，予持续吸

氧，气道内湿化。禁食，并给予积极的脱水、抗炎、止血、抗癫痫和支持治疗。

由于病人双侧均有手术伤口，且头顶部有头皮血肿，故需特别做好伤口护理。手

术后2h,病人神志恍惚，躁动，予拔除气管插管，病人GCS评分11分，予

超声雾化吸入治疗.术后第Id,病人GCS评分13分，给予流质饮食；病人

体温39摄氏度，给予物理降温；急查血常规，WBC：11.4*10的9次方

/L；调整抗菌药物治疗，继续加强对病人生命体征、意识状态的观察；注意伤口

皮肤保护，做好基础护理，防止并发症的发生。术后第2d,病人GCS评分14分,

体温38摄氏度，拔除硬脑膜外引流管，观察伤口有无渗液。术后第3d,病人GCS

评分15分，体温37.5摄氏度，给予半流质饮食，停止吸氧，继续抗炎、抗癫痫

治疗。术后第5d,病人生命体征平稳，神志清醒，甘露醇治疗减量。术后第7d

伤口拆线，伤口1/甲愈合。术后第8d,病人生命体征平稳，四肢活动良好，准

予出院。

【护理】

（一）手术前护理

1.脑组织灌注异常与头部外伤后颅内血肿、颅内压增高有关。

（1）护理目标：通过积极的药物治疗，病人能维持良好的脑灌注状态，不

使意识状态进一步恶化，无脑疝的发生。

（2）护理措施

1）对病人的症状，意识状态，GCS评分，生命体征及瞳孔的动态变化加强监

测。

2）保持病室安静，减少对病人的各种刺激。

3）保持呼吸道通畅，避免头颈部的扭曲。

4）确保氧疗效果，减轻脑水肿。

5）确保脱水药物的正确使用，观察脱水效果以及有无水，电解质的失

衡，正确记录出入水量。

（3）护理评价：病人在手术前未发生脑疝等严重的脑组织灌注异常。

2.疼痛与脑外伤后颅内压增高有关。

（1）护理目标：通过脱水治疗，降低颅内压，使病人的头痛症状减轻。

（2）护理措施

1）倾听病人的主述，评估疼痛原因及疼痛的程度。

2）甘露醇250ml,每日4次，静脉快速滴注，用药后观察疗效。

3）白蛋白10g,每日2次。

（3）护理评价：病人在刚使用脱水药物的lh内疼痛略有缓解，但随后疼

痛症状又逐渐加重。

3.知识缺乏（家属）与病情发生，发展，需手术治疗有关。

（1）护理目标：家属能理解病情的发生，发展及手术的重要性，并能描述

术后一般恢复过程。

（2）护理措施

1）评估家属对疾病发生，发展等知识的了解情况。

2）告诉家属监测设备及频繁评估检查的必要性。

3）简单介绍各种药物的作用。

4）介绍目前病人的病情，手术的必要性及术中，术后可能出现的并发

症，术后的一般恢复过程及康复所需的时间。

（3）护理评价：家属能理解手术的重要性，积极配合术前的各项检查和准

备工作，于2月2日急诊在全麻下行硬脑膜下血肿清除术。

4.有受伤的可能与病人外伤后意识障碍逐渐加重有关。

（1）护理目标：病人无意外事故发生。

（2）护理措施

1）给予有护架的病床，防止病人发生坠床事故。

2）对病人的四肢给以保护性约束

3）将病人的头向--边以防病人频繁呕吐导致误吸。

4）向家属说明给予病人保护性约束的必要性，以配合治疗。

（3）护理评价：家属和护理人员协力，保证病人的安全。

（二）手术后护理

1.低效型呼吸形态与病人全麻术后、昏迷等有关。

（1）护理目标：病人无肺炎及肺不张发生，保持呼吸道通顺，护膝平稳。

（2）护理措施

1）将病人头部台高30度，头骗向一边，保持舒适体位。

2）气管插管内用生理盐水持续湿化，保证痰液有效咳出。

3）每2h翻身、拍背。

4）气管插管拔除后予超生雾化器吸入，20min/次，每日2次，并加强吸痰。

5）给予底浓度、第流量持续吸氧，监测血氧饱和度和血气分析。

（3）护理评价：病人未发生肺炎及肺不张，术后第2d拔除气管插管。

2.有颅内压增高，病疝发生的可能与病人神经系统疾病，术后出血和脑水肿有关。

（1）护理目标：予适当的治疗和护理，安全度过脑水肿期，防止脑疝发生。

（2）护理措施

1）给予安静、舒适、安全的环境。

2）正确使用脱水药物，同时控制每日入水量。

3）保证抗癫痫药物的使用，防止癫痫的发生而加重脑水肿。

4）严密观察病人的心率，血压、瞳孔、意识的变化情况，有无CCS平

分下降、意识障碍程度加重。

5）不随意搬动病人头部，以防血肿再次产生。

6）保持硬脑膜外引流管的通畅，观察引流的色、质、量及流出的速度。

7）保持气道通常，予吸氧。

（3）护理评价：病人体温正常，无肺炎，伤口感染、尿路感染等病发证。

3.有感染的危险与手术及术后放置各种导管以及长期卧床有关。

（1）护理目标；病人体温，无肺炎、伤口感染、尿路感染等并发症。

（2）护理措施

1）观察病人体温的变化，病人术后第1天体温39摄氏度，给予物理降

温，急查常规见白细胞升高，根据医嘱，及时调整抗菌药物。

2）加强口腔护理，观察有无口腔粘膜溃破。

3）加强翻身、拍背、防止肺炎发生。

4）注意保护病人头部两侧的手术伤口，每2小时1次改变头部位置，

受压部位给予气圈保护，保持伤口干燥，每日更换敷料。观察病人头顶部血

肿的吸收情况，防止皮肤破损及局部感染。

5）合理使用抗生素。

6）保持引流管的通畅，严格遵守无菌操作原则。

（3）护理评价；术后第2天，病人的体温有所降低，为38摄氏度，术后

第3天，病人的体温为37。5摄氏度，术后第4天后病人体温平稳，未发生肺

炎、伤口感染以及尿路感染。

4.有皮肤完整性受损的危险期与病人手术后卧床、出汗较多有关。

（1）护理目标；病人皮肤清洁，感觉舒适，未出现皮肤破损等并发症。

（2）护理措施

1）保持床单位的清洁干燥，每日更换床单1次。

2）每日用热水擦洗2次，并予皮肤皱折处涂以扑粉。

3）予气垫床，枕部及慨尾部垫气圈，加强翻身，骨突处予红花油按摩。

4）保持较好的温湿度，室温在20摄氏度左右。

5）观察皮肤情况，特别是双侧手术伤口的保护，防止头顶部头皮血肿处皮肤破损。

（3）护理评价；病人皮肤清洁、干燥、未出现皮肤感染及压疮等并发症，

手术伤口1/甲愈合。

5.自理缺陷害与病人手术创伤大，术后早期昏迷，中期及后期身体虚弱，无

法进行日常生活自理有关。

（1）护理目标；病人在护士及家属的协助下，达到部分至全部生活自理。

（2）护理措施

1）手术后初期，病人昏迷，提供病人全部补偿护理系统，做好皮肤、

头发、口腔护理及各种引流管的护理，加强翻身拍背，给予流质饮食。

2）了解病人每日活动及自理能力受限程度。

3）术后2小时拔除气管插管后，病人神志转清，向病人及家属说明早

期活动的重要性，并帮助病人活动膝关节、肘关节、握拳等，尽早恢复功能。

术后第4天，协助病人从床上坐起，术后第6天协助病人下床活动。

（3）护理评价；术后不同时期，根据病人的病情，采用不同的护理系统，

为病人提供护理，出院时，病人生活基本自理。

6.疼痛与气管插管拔除后咽喉疼痛及术后伤口疼痛有关。

（1）护理目标；病人疼痛减轻，耐受程度提高，能掌握一些减轻疼痛的技

巧。

（2）护理措施

1）倾听病人主诉，评估疼痛原因及疼痛程度。

2）保持室温20摄氏度，湿度50%—60%,环境安静舒适。

3）术后第3天起进食微冷、软、滑的流质饮食，以及清凉喉片，以减

轻咽喉部疼痛。

4）每日2次雾化吸入，连续3天，使咽喉部红肿尽快消退。

5）避免压迫头部伤口，受压部位予气圈减压，以减轻伤口压痛。

6）各类操作尽量轻柔。

（3）护理评价：病人能耐受伤口疼痛。

7O知识缺乏与术后康复知识缺乏有关。

（1）护理目标：病人能了解康复知识的内容，并能主动进行康复训练。

（2）护理措施

1）与病人交谈，了解病人的心理顾虑，鼓励病人树立战胜疾病的信心,

保持愉快的心情。

2）鼓励并指导病人进行适当的活动，先在床上活动，协助下床活动，以

后可进行一些力所能及的家务及体育活动，如扫地、烧水、打太极拳、散步等。

3）给予均衡饮食，同时注意饮食的色、香、味以增进食欲。

4）嘱病人继续服用抗癫痫药物，定期门诊随访，并告之病人专科门诊

时间，以免病人来回奔波。

（3）护理评价：病人能按照指导进行康复锻炼。

病例三食管癌病例

患者：周某，男性，56岁，已婚，农民，因进行性吞咽困难半年，于2009

年10月2日入院。

【病史】

病人自诉半年前无明显诱因进食后有梗阻滞停感，无返酸及呕吐，此后进食

后梗阻感日渐加重，仅能进食半流质，胃镜检查发现食管中段有新生物，活检病

理学检查证实为鳞癌，为进一步治疗收入院。

病人平时喜快食、热食，每日吸烟20支，有30年吸烟史。

【体格检查】

病人神志清晰，精神好，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，两肺呼

吸音清，hr:80次/min,律齐，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（一），

肠鸣音正常。

【辅助检查】

1.GI示食管中段癌。

2.胸部CT示食管中段占位性病变。

3.胃镜示食管中段癌，病理报告为鳞癌。

【医疗诊断】

食管中段癌。

【住院经过】

病人入院后在完善各项检查和术前准备后，于2009年10月9日在全麻下行

食管中段癌根治术、食管一胃弓上吻合术。术后给予禁食、静脉营养支持、抗生

素、止血药物治疗，心电监护，注意生命体征和病发症观察，加强生活护理，疼

痛护理，饮食护理，胃管护理，胸腔引流管护理，导尿管护理及术后康复知识的

宣教等一系列治疗和护理措施。病人术后恢复良好，生命体征平稳，病人于术后

3d拔除导尿管后自行解尿，于术后4d拔除胃管后进食，于术后4d拔除胸腔闭

式引流管，于术后12d伤口拆线，伤口愈合好，未发生任何并发症。于术后23d

出院。

【护理】

（-）手术前护理

1.营养失调与病人因进行性吞咽因难半年而营养不良相关；病人表现为体

重下降近10kg,消瘦。

（1）护理目标：病人营养状况得到改善。

（2）护理措施

1）指导病人进食高热量、高蛋白质、丰富维生素的半流质饮食；告诉

病人，食物的温度不可过热，避免进食辛辣等刺激性的食物，以免刺激食管

粘膜，进食应细嚼慢咽，以利吞咽。

2）静脉适当补液，维持水、电解质平衡。

（3）护理评价：病人手术前进食半流质饮食，同时提供静脉营养支持，营

养状况得到改善表现为体重无明显下降，能适应手术。

2.知识缺乏与病人对术前各项检查、手术与麻醉方式、术前准备等知识不了

解相关；病人表现为向医护人员和别的病人打听有关手术消息。

（1）护理目标：病人对手术的知识能了解；对术前准备能配合，了解术后注意

事项

（2）护理措施

1）向病人介绍手术前各项检查项目意义和配合方法。

2）讲解手术与麻醉的方式及病人的配合，术后可能出现的不适、并发

症及注意事项。

3）做好术前准备：①皮肤准备；②保持口腔清洁卫生；③呼吸道准备:

病人有长期吸烟史，力劝病人戒烟、加强排痰、使用抗生素控制呼吸道感染;

训练病人有效咳嗽、咳痰和腹式深呼吸，预防术后肺炎、肺不张；④胃肠道

准备：术前3d进流质饮食，术前禁食12h,术日晨置胃管。

（3）护理评价：病人经上述措施后，能了解手术知识并能配合完成术前准

备，10月9日顺利进行手术。

（二）手术后护理

1.低效型呼吸型态与病人行食管一胃吻合术，由于胃拉入胸腔，使肺受压,

肺扩张受限；伤口疼痛、身体虚弱使咳痰无力相关；病人表现为不敢用力咳痰,

体温稍高，呼吸急促，主诉有痰不易咳出。

（1）护理目标：病人能进行有效的咳嗽，咳痰；呼吸平稳，呼吸道通畅；

无肺炎、肺不张发生。

（2）护理措施

1）协助病人取半卧位，使病人感到舒适，有利于呼吸。

2）术后Id每隔1〜2h协助病人翻身，鼓励病人深呼吸5〜10次，然后

浅咳将痰咳到咽部后，再用力将痰咳出。拍背：用力适度，避开切口，自下

而上，自外而内叩击背部3〜5

3）雾化吸入，每次20min,每日2次，帮助病人按压切口排痰。

4）按雾吸氧，监测血氧饱和度。

（3）护理评价：病人在医护人员协助下能进行有效的咳嗽、咳痰，生命体

征趋向平稳，无肺炎、肺不张发生。

2.疼痛与组织创伤，切口疼痛，放置胸腔引流管、胃肠减压引起的疼痛相关;

病人表现为手抚伤口，眉头紧缩，出冷汗，主诉伤口疼痛，拒按胸部伤口。

（1）护理目标：经应用镇痛剂后，病人疼痛减轻并掌握减轻疼痛的技巧。

（2）护理措施

1）倾听病人主诉，评估疼痛的程度。

2）妥善固定胸腔引流管、胃肠减压引流管，保持引流管通畅，避免由

于引流管移动、牵拉所引起的疼痛。

3）护理操作尽量轻柔，在进行使疼痛加重的操作前（咳嗽、排痰、换

药等）应从硬膜外止痛泵追加镇痛剂剂量，以减轻病人疼痛。

4）观察病人使用止痛泵的效果，注意止痛药物的副作用。

5）为病人创造安静、舒适的环境，术后后期采用非药物措施减轻疼痛,

如听音乐、分散注意力、松弛疗法等。

（3）护理评价：病人使用硬膜外止痛泵后疼痛减轻，于术后第3d拔除硬

膜外止痛泵；因病人不能自行解尿，仍保留导管尿管。

3.尿潴留与病人为全麻术后，不习惯卧床排尿，使用硬膜外止痛泵副作用

相关；病人表现为腹胀，不能自行解尿，触诊膀胱充盈。

（1）护理目标：病人能排空膀胱内的尿液。

（2）护理措施

1）让病人听流水声或温水冲会阴。

2）按摩膀胱，增加膀胱内的压力，同时可使尿道括约肌放松。

3）因上述诱导方法无效，行导尿术留置尿管。

4）保持导尿管引流通畅，避免扭曲、受压、堵塞。

5）预防感染，用1：1000苯扎滨铁清洁尿道口，每日2次，每日更换引流袋。

6）拔除导尿管前训练膀胱舒缩功能，定时夹管，防止排尿功能障碍。

（3）护理评价：病人予保留导尿，每日做好导尿护理，于术后3d拔除导

尿管后自行解尿，无感染发生。

4.有胸腔闭式引流失效的可能与引流管扭曲、受压致引流管堵塞，血块堵塞

胸管使引流不畅，引流管脱出或被拔出致引流失效有关。

（1）护理目标：病人胸腔闭式引流能维持有效性。

（2）护理措施：参见第二十三章第三节

1）保持管道的密封和无菌，若引流管脱出或连接处脱落，做好紧急处理。

2）有效体位：置病人于半卧位，有利于呼吸和引流，鼓励病人进行咳

嗽和深呼吸运动，有利于痰液排出。

3）维持引流通畅，检查水柱波动情况，必要时让病人做深呼吸或咳嗽。

4）妥善固定。

5）观察引流液的色、质、量，并准确记录。

（3）护理评价：病人在引流期间，引流管通畅，无意外发生，于术后4d拔除

胸管。

5.营养失调与手术应激导致分解代谢增加；手术持禁食、胃肠减压有关。

（1）护理目标：病人逐步恢复正常饮食，营养状况得到改善。

（2）护理措施

1）禁食期间给予病人静脉营养支持。

2）拔除胃管后，饮食自少量饮水起，至半量流质、全量流质、半流质，直至普

食。

3）给予高蛋白质、高维生素、少渣饮食，避免进食生、冷、硬食物，

观察进食后有无梗阻、疼痛、呕吐、腹泻等。

4）食管胃吻合术后，嘱病人少量多餐，防止进食过多、速度过快，避

免睡前、躺着进食，进食后慢走或端坐半小时，防止返流，裤带不宜系得太

紧，进食后避免有低头弯腰的动作。

（3）护理评价：病人术后4d拔除胃管后即进少量水，后进流质、半流质

饮食，出院前过渡到软食，无不适，营养状况得到改善。

6.潜在的并发症吻合口屡与吻合可能存在供血不足；手术缝合时吻合口张

力太大；吻合口周围感染有关。

（1）护理目标：病人未发生吻合口瘦。

（2）护理措施

1）向病人及家属讲解发生吻合口屡的原因、临床表现及预防措施。

2）向病人说明术后禁食的重要性，并指导病人正确的进食方法。

3）保持持续有效的胃肠减压，预防吻合水肿及吻合屡的发生。

4）做好胸腔闭式引流的护理，彻底排出胸腔积液，防止胸腔感染。

5）加强抗感染治疗及静脉营养支持。

6）严密观察生命体征及胸痛情况。

（3）护理评价：病人了解有关并发症知识，术后未发生并发症。

7.知识缺乏与病人以前未经历过手术，对术后康复知识缺乏有关。

（1）护理目标：病人能掌握康复有关知识。

（2）护理措施

1）指导病人保持良好的心理状态，树立战胜疾病的信心。

2）指导病人进行适当的活动，掌握活动量，避免疲劳，保证充分睡眠。

继续患侧上肢功能锻炼，半年内勿提重物。

3）指导病人合理进食，进食原则少量多餐，由稀到干，食量逐增加，

注意观察进食后的反应，避免刺激性食物，避免进食过快过量及过硬质食物,

质硬的药片可碾碎后服用，以免导致吻合口屡。

4)预防感染，注意口腔卫生，做深呼吸、有效咳嗽和排痰。预防肺部

并发症的发生。

5)定期复查、坚持继续治疗，如化疗、放疗等。

(3)护理评价：病人了解并掌握了康复知识。

病例四乳癌病例

【病史】

患者：孙某，女性，45岁，已婚，教师，因右乳肿块8个月于2009年10

月20日入院。

病人8个月前洗澡时无意中发现右乳外上象限有一黄豆大小肿块，无痛，质

中，活动度可，未进行任何诊治；近2个月来，病人自觉肿块明显增大，已蚕豆

大小，无痛，质硬，门诊B超示：“右乳实质性占位，考虑恶性肿瘤可能性大，”，

为进一步诊治收治入院。

病人生母于15年前曾因右乳癌接受手术和化学治疗。

【体格检查】

病人神志清晰，焦虑不安，营养良好，微胖体型，全身皮肤粘膜无黄染，右

乳外上象限可见一局限性皮肤凹陷。该处扪及一约2.5cmX2cm大小肿块，无

触痛，质硬，表面不光滑，外形不规则，边界欠清，活动度欠佳；左乳无特殊；

双侧腋窝及锁骨上淋巴结未触及。

【辅助检查】

1.胸片两肺未见明显活动性病灶，余无特殊。

2.EKG窦性心动过速。

3.B超右乳外上象限见25mmX18mm低回声光团，形态不规则，侧方见声

影，右乳实质性占位，考虑恶性肿瘤。肝脏未见占位性病变。

4.右乳肿块针吸细胞学检查见可疑恶性细胞。

【医学诊断】

右侧乳癌

【住院经过】

病人入院后在完善术前各项检查和给予较充分的术前准备后（包括心理护理

、有关疾病和手术方式介绍、病人手术前后的具体配合方法及其意义等），病人

情绪较稳定，一般情况尚好。于2009年10月26日在硬膜外麻醉下行右乳肿块

完整切除，术中病理报告为''右乳腺浸润癌”；随即在全麻下行右乳癌改良根治

、即时作扩大背阔肌肌皮瓣乳房一期再造术。术后严密观察病人病情变化，尤其

是生命体征的变化和伤口引流及愈合状况；给予持续吸氧、预防性应用抗生素、

半卧位和静脉吗啡止痛；加强病人营养补充、心理护理、伤口及引流管护理、导

尿管护理、生活护理、并发症预防和观察、术后康复指导等一系列治疗和护理

措施；病人术后恢复良好，生命体征稳定，于术后第Id上午恢复饮食，当晚停

止吸氧；术后第2d上午拔除导尿管后自行解尿；术后第8、10、lid分别拔除3

根伤口引流管；术后第lid伤口拆线，愈合良好，病人无术后并发症。术后病理

报告为“（右乳）导管浸湿癌，乳头、残腔及基地未见癌累及，腋下淋巴结7

枚，其中2枚见有癌转移”。病人于术后第14d起实施CMF化疗，2009年11月

16日出院，继续门诊治疗与随访。

【护理】

（-）手术前护理

1.焦虑与被诊断为乳癌、担心疾病的预后等因素相关；病人表现为情绪

急躁、偶尔哭泣、进食量少、心率增快、睡眠较差。

（1）护理目标：病人能正确对待疾病，使用有效的应对方式，焦虑减轻。

（2）护理措施

1）提供舒适的病房环境，减少不必要的外界刺激。

2）关心病人，鼓励病人诉说对癌症、即将接受治疗的感受，并发泄不良情绪。

3）告诉病人患病后出现这些情绪反应是正常的，协助病人使用以前成功的应对措施。

4）让病人了解真实的病情，以其母亲为例，说明乳癌的预后一般是比

较好的，使病人树立信心，安心接受治疗。

5）帮助病人寻找可靠的心理支持系统。

（3）护理评价：病人焦虑程度明显减轻，表现为情绪较稳定，饮食量增加，

心率减慢，睡眠改善。

2.知识缺乏与对将进行的手术不了解、综合治疗的意义不明确和对医学

信息的曲解有关。

（1）护理目标：病人能够正确描述乳癌相关治疗知识，主动配合完成术前

准备，了解术后可能出现情况的应对方法。

（2）护理措施

1）向病人介绍手术前有关检查项目的目的和注意事项。

2）讲解手术方式，术中置管的作用，术后注意事项和配合要求。

3）告诉病人乳癌综合治疗的重要意义和具体治疗方法。

4）让病人有充分的时间询问问题，澄清其错误的观念，促进病人适应性反应。

5）做好术前的准备工作：①皮肤准备：包括乳腺改良根治术备皮范

围和背部上至肩胛骨上缘，下至鹘棘下5cm,内侧至背部中线，外测至腋

中线的皮肤；②教会病人有效咳嗽排痰的方法；③练习床上大小便等。

（3）护理评价：病人经上述措施后，理解乳癌治疗的方法，能主动配合完

成术前各项检查和准备，于10月26日顺利进行手术。

（二）手术后护理

1.有体液不足的危险与术中失血、术后手术也可能有出血倾向和伤口引流量多

有关。

（1）护理目标：病人保持体液量平衡，表现为血压和心率平稳，尿量＞30ml

/h.

（2）护理措施

1）评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测病人面色、皮肤弹性、

口干情况，血压和心率，出入水量，伤口敷料及其引流量等。

2）病人术后若有出血倾向，应及时通知医生，共同处理。

3）根据医嘱给予静脉输液，并根据病情需要，及时追加液体输入量。

2.疼痛与手术所致的组织创伤、胸背部手术切口疼痛、伤口引流管和导

尿管的移动和牵拉有关。

（1）护理目标：通过应用镇痛剂，病人疼痛减轻。

（2）护理措施

1）协助病人采取相对舒适的半卧位。

2）术后早期通过静脉麻醉泵止痛，剂量根据病人个体耐受力而定。

3）再进行加重疼痛的操作，如换药前可适量增加镇痛药剂量，以减轻病人的疼

痛。

4）病人咳嗽排痰时，应协助用双手按压伤口，避免伤口震动引起疼痛。

5）妥善固定伤口引流管和导尿管，保持引流管通畅，避免引流管移动、

牵拉所引起的疼痛。

6)观察病人使用镇痛剂的效果，其次是镇痛剂所带来的副作用，如呼

吸、循环的抑制。

(3)护理评价：病人术后经静脉吗啡止痛后，疼痛明显减轻。

3.有伤口引流管引流失效的可能与引流管内可能无负压、引流管脱出或

被拔出致引流失效有关。

(1)护理目标：病人伤口引流管保持持续负压吸引状态，伤口愈合

好。

(2)护理措施

1)妥善固定腋窝、背下内侧和外测3根伤口引流管，分别接负压引流瓶引流。

2)各引流瓶均保持有效负压状态，以保证引流通畅。

3)密切观察引流液色、质、量，及时发现出血倾向，并分别在各引流

瓶上做好标记，正确记录各引流瓶引流情况。

4)注意无菌操作，保持各引流装置呈无菌状态。

5)在伤口引流时，除密切观察伤口愈合情况外，发现血块堵塞引流管

时需及时挤压或更换。

(3)护理评价：病人伤口引流期间，引流管能保持有效负压状态，引流量

逐渐减少，引流液颜色由暗红色转为淡黄色，于术后第8、10、lid分别拔除3

根伤口引流管，伤口无感染，愈合好。

4.自立缺陷与病人接受胸背部大手术、日常生活不能自理有关。

(1)护理目标：通过三种护理活动即全部补偿系统、部分补偿系统和教

育支持系统，病人逐步恢复自理，无术后并发症发生。

(2)护理措施

1)注意病人的生活照料•，加强头发护理、口腔护理、皮肤护理，给予

雾化吸入，协助咳嗽排痰等，以防止术后并发症。

2)留置导尿管期间，做好导尿管的护理，防止逆行性感染。

3)加强病情观察，以早期发现可能产生的并发症。

4)鼓励并协助病人早期活动，并逐步增加活动量。

(3)护理评价：病人术后得到悉心护理，自理能力逐步恢复，术后第4d

开始下床活动，未发生任何并发症。

5.知识缺乏与病人缺乏术后自我护理的经验和对今后治疗了解甚少有

关。

（1）护理目标：病人自我护理的方法和今后治疗的注意事项。

（2）护理措施

1）知道病人保持良好的心理状态，继续注意营养的补充，以利身心两

方面的全面康

2）指导病人患侧上肢适当地进行功能锻炼，防止瘢痕收缩影响肢体功

能。避免用患侧上肢搬动、提拉过重物体。

3）告诉病人轻轻清洗愈合创面后，用柔软毛巾吸干，涂冷霜于皮肤表

面，可防止皮肤干燥脱屑。

4）在病人可以耐受的情况下，恢复所有活动，并逐步增加活动量。

5）化疗期间，应定期复查血象，并注意有无其他药物不良反应，如胃肠

道反应、脱发等。告诉病人不良反应时暂时的，鼓励病人坚持治疗与与门诊

定期随访。

6）教会病人乳房自查技巧，要求病人每月做一次健侧乳房自检；同时告

诉高危人群（病人姐妹）应每月自检乳房一次，发现异常，及时诊

治。

（3）护理评价：病人和其姐妹接受以上指导，并掌握乳房自我检查的方法。

病例五肠梗阻病例

患者：曹某，女性，62岁，已婚，退休工人。因腹胀伴排便困难1周余，

于2009年4月22日急诊入院。

【病史】

病人于2009年4月14日起自觉腹胀，不伴腹痛、发热、恶心、呕吐等不适。

自4月15日起停止排便，且腹胀进一步加重，为进一步诊治收治入院。病人既

往无手术史。

【体格检查】

全身情况:病人神志清,表情痛苦，体型中等。T:37.5℃；P:88次/min;R:20

次/min;BP:14/10kPa(105/70mmHg).腹部检查：全腹膨隆，腹部张力较高，

未见肠型及蠕动波。未扪及包块，无压痛及肌紧张。叩诊呈鼓音，无移动性浊音。

肠鸣音低。

【辅助检查】

1.实验室检查RBC:4.27X1012/L,WBC:17.8X109/L,N:0.884.

2.腹部平片肠腔明显扩张并可见液平。

3.外院领剂灌肠结肠不完全性梗阻

4.纤维结肠镜距肛缘30cm处有肿块完全堵住肠腔。

5.B超肝胆未见异常。

【医学诊断】

术前：结肠不完全性梗阻.术后：降结肠癌。

【住院经过】

病人在急诊予胃肠减压、输液后收治入院。此时，病人心理较焦虑，对疾病

及治疗的相关知识了解甚少。入院后给予热情接待并用通俗易懂的语言介绍有关

知识，继续禁食、输液，密切观察病情变化，并积极进行术前准备。于2009年

4月23日15时在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查、降结肠癌根治术。术后密切观

察病人的生命体征变化和伤口渗血情况；给予禁食，静脉输液应用抗生素及保持

水、电解质平衡，提供肠外营养支持；保持胃肠减压及留置导尿管的通畅，并做

好导管护理；给予心理护理，协助生活护理，指导病人术后早期活动；同时加强

并发症的预防和观察。病人术后生命体征平稳，恢复良好，导尿管与术后第3d

拔除，能自行解尿；术后第4d肠蠕动恢复，拔除胃管，进食流质后无不适，术

后第6d起进食半流质。病人各项实验室检查正常，伤口愈合佳，心情愉快，接

受康复指导后于5月3日出院。

【护理】

（-）手术前护理

1.焦虑与病人发病1周余，对疾病担忧及首次住院，不适应医院环境、制度

有关。

（1）护理目标：病人对疾病由一定的了解，适应病人角色的转变，焦虑减

轻。

（2）护理措施

1）热情接待病人，妥善安置床位，固定好胃管，保持输液通畅，使

病人有安全感。

2）适时介绍医院环境和制度，如床头铃的使用。介绍主管医生、护

士及同室病友，让病人尽快适应环境。

3）加强与病人及家属的沟通，用通俗易懂的语言介绍与疾病相关的

知识，在各项检查前做好解释工作，取得病人及家属的理解和配合。

（3）护理评价：病人基本完成角色改变，焦虑情绪减轻。对疾病有一定的

了解积极配合治疗。

2.有病情变化的可能与病人经非手术治疗无效，疾病及加重有关。

（1）护理目标：及时发现病情变化，采取积极的治疗措施。

（2）护理措施

1）观察记录胃肠引流液的色、质、量，注意有无血性液体出现。

2）倾听病人主诉，观察腹痛、腹胀有无缓解或加重，并进行腹部检查。

3）准确测量病人的体温、脉搏、呼吸和血压，如有异常及时与医生联系。

4）及时了解病人各项实验室检查和辅助检查的结果

5）经静脉补充营养，维持水、电解质平衡。

（3）护理评价：病人生命体征基本平稳，腹胀未缓解，必须采取手术治疗，

各项检查无手术禁忌证。

3.知识缺乏与病人从未经历过手术，对手术的相关知识了解较少有关。

（1）护理目标：病人对手术过程有一定的了解，能配合术前准备。

（2）护理措施

1）讲解手术的必要性，取得病人的理解。

2）做好手术前准备：皮肤准备，血标本采集，取下义齿，更换清洁衣裤等。

3）介绍麻醉方式、手术的大致过程及手术后可能出现的不适和并发症,

教会病人有效咳嗽、咳痰方法，注意口腔卫生和早期下床活动等。

（3）护理评价：病人对手术的相关知识有所了解并积极配合完成术前

准备，于4月23日进行手术。

（二）手术后护理

L健康维护能力下降与手术创伤、术后留置静脉插管、胃管、导尿管

有关。

（1）护理目标：病人生命体征平稳，体位合适，皮肤完整，各导管无滑脱。

（2）护理措施

1）每30min测一次血压、脉搏、呼吸直至平稳。

2）密切观察伤口的渗血情况，有异常及时与医生联系。

3）观察病人的神志、体温并及时记录。告知病人及家属手术后因创伤

等反应可出现发热，避免不必要的紧张。

4）准备好平整舒适的床单位，给病人安置合适的体位，以免局部受压。

5）观察静脉输液有无红肿、渗出并保持通畅。

6）妥善固定好各导管，以免翻身或更换衣裤时滑脱。

（3）护理评价：病人神志清，生命体征平稳，体温呈下降趋势。伤口无渗

血。病人能自动改变体位，皮肤完整。各引流管固定妥当。

2.体液不足的危险与手术、禁食、持续胃肠减压丢失大量体液有关。

（1）护理目标：病人出入水量平衡，尿量正常、无脱水症状，各项检验在正常

范围

（2）护理措施

1）保持静脉输液的通畅，及时补充机体所需液体量。

2）准确记录24h出入水量。胃肠引流量较多应及时处理。

3）监测病人血压和心率，注意病人的出汗情况，观察病人有无口干、

皮肤弹性差、眼窝凹陷等脱水症状。

4）正确采集血标本，随访病人的血细胞比容、电解质等。

（3）护理评价：病人血压和心率稳定，无脱水症状。出入水量基本平衡，

无体液不足发生。

3.有引流失效的可能与胃管堵塞、扭曲有关。

（1）护理目标：病人胃肠减压引流通畅，无恶心、呕吐，腹胀减轻或消失。

（2）护理措施

1）经常巡视病房，保持胃管通畅和减压装置的有效负压。

2）妥善固定胃管，留有一定的长度，以免翻身或活动时胃管脱出。

3）注意引流的色泽、性质和引流量，并正确记录。

4）密切观察病人肛门排气情况，注意腹胀有无好转。

（3）护理评价：病人置胃管期间引流通畅，无恶心、呕吐。术后第4d

肠蠕动恢复，拔除胃管。

4.低效性呼吸型态与腹部切口疼痛、腹胀使膈肌抬高，影响肺膨胀及应

用自控止痛泵有关。

（1）护理目标：病人能进行有效地咳嗽、咳痰，呼吸平稳，呼吸道通畅。

（2）护理措施

1）床头抬高30°,病人取半卧位，减少腹壁张力，减轻伤口疼痛，同

时使膈肌下降，改善呼吸。

2）鼓励病人做深呼吸后有效咳嗽、咳痰，咳嗽是用手按压腹部伤口，

以减少震动引起的疼痛。

3）每日给予雾化吸入2次，协助病人翻身拍背，使痰液松动易于咳出，

保持呼吸道通畅。

（3）护理评价：病人痰液较多，在医护人员帮助下能咳嗽、咳痰，呼吸型态

正常。

5.舒适状态改变与留置胃管、伤口疼痛、肠蠕动未恢复，略感腹胀有

关。

（1）护理目标：病人咽喉部无疼痛，伤口疼痛减轻，腹胀缓解，休息睡眠

正常。

（2）护理措施

1）每日给予雾化吸入和置管鼻腔滴石蜡油，减少胃管对鼻粘膜和咽喉

部的刺激。

2）应用止痛泵，使病人有充分的休息恢复体力。观察止痛剂的效果和

可能发生的副作用。

3）做好晨晚间护理，为病人创造安静、舒适的环境，主动关心病人，

减轻病人的心理压力。

4）用芒硝敷于腹胀明显处。

5）鼓励病人早期下床活动。

（3）护理评价：经上述护理措施后，病人无明显咽喉部疼痛，伤口疼痛减

轻。术后第4d起能下床活动，腹胀缓解。

6.有感染的危险与腹部伤口、留置尿管有关。

（1）护理目标：手术后72h体温逐步恢复正常，伤口无红、肿、热、痛。

导尿管拔除后排尿正常。

（2）护理措施

1）密切观察病人的体温变化。

2）遵医嘱合理使用抗生素。

3）及时更换伤口敷料］观察伤口愈合情况。

4）每天2次做好导尿管护理，更换引流袋时注意无菌操作。

（3）护理评价：病人体温逐步恢复正常。导尿管于术后第3d拔除，能自行排

尿，尿色清。术后第8d拆线，伤口愈合好。

7.康复知识缺乏与病人未经历过手术，没有获得相关知识有关。

（1）护理目标：病人能说出相关康复知识的内容。

（2）护理措施

1）指导病人注意休息，适当的户外活动，劳逸结合，逐渐恢复体力。

同时保持良好的心理状态。

2）指导病人合理进食，摄入含足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食,

有利于伤口愈合。初起少量多餐，从流质、半流质过渡到正常饮食。

3）淋浴时注意伤口局部保护。

4）如再次出现腹痛、腹胀等情况应及时就诊。

5）继续化学治疗，告诉病人化疗期间可能出现的不良反应。鼓励病人坚

持定期门诊随

（3）护理评价：病人接受以上指导并能掌握。

病例六急性梗阻化脓性胆管炎病例

患者：黄某，女性，47岁，已婚，工程师，因右上腹剧痛伴寒战、高热2d,

皮肤黄染Id,于2008年9月20日入院。

【病史】

病人2d前无明显诱因下突发右上腹持续性绞痛、阵发性加剧，并向右肩部

放射，伴恶心、呕吐，发病3h后，感畏寒、高热，体温达40℃,次日皮肤发黄，

食欲减退，便秘、尿少、色深，既往史无特殊。

【体格检查】

病人神志清楚、精神委靡，紧张不安，皮肤、巩膜黄染。T：39.6℃；HR：

96次/min,律齐;R：22次/min；BP：14.7/I0kPa（110/75mmHg）□两肺（-）,

腹平坦，右上腹有压痛，反跳痛可疑，无腹肌紧张，肠鸣音减弱，移动性浊音（-）。

【辅助检查】

1.血常规WBC：19.6X1099/L,N：0.83；RBC：3.0X1012/L

2.B超胆囊多发结石，胆总管扩张。

【医学诊断】

1胆囊结石，胆总管结石可能（2008年9月20日）。

2急性梗阻性化脓性胆管炎（2008年9月22日）。

【住院经过】

病人入院后，给予解痉、抗感染、改善凝血功能等治疗，完善各项检查，动

态观察病程演变，病情无明显好转。入院第3d中午，血压下降达10.7/5.33kPa

（80/40mmHg）,体温39.7℃。经急症术前准备（包括心理护理，术前常规准备），

当天在连续硬膜外麻醉下行胆囊切除、胆总管切开取石减压、“T”管引流术。术

后继续抗感染治疗，禁食、补液，使用药物止痛，保证休息和睡眠，给予半卧位，

心理生活护理，康复指导，“T”管和保留导尿管护理。病人恢复顺利，生命体征

平稳，胆汁引流通畅，术后第3d,肠蠕动恢复，开始进半流质饮食，拔除导尿管

后病人可自行排尿，术后第9d切口拆线，愈合好，无并发症。术后第lid带“T”

管出院，经“T”管造影，证实胆总管通畅后，术后第18d病人来院拔除“T”管。

【护理】

（-）手术前护理

1焦虑与病人病情危重，不了解手术治疗情况，担心疾病预后以及康复

的艰巨性等因素有关；病人表现为紧张不安，偶尔叹息，睡眠较差。

（1）护理目标；病人能正视不良心理，学会自我调节、自我适应。

（2）护理措施

1）加强护患沟通，建立相互信赖的良好关系，促进病人的适应性反应。

2）提供舒适的环境，使病人尽早适应生活起居的改变。

3）讲解有关疾病、治疗及护理的知识，手术治疗的必要性，康复的过

程，鼓励病人配合。

4）鼓励亲属朋友探望，营造愉快的氛围。

5）给予病人物理降温的措施。

（3）护理评价：病人的焦虑有所改善，表现为情绪稳定。

2.体温过高与病人存在胆道感染有关；病人表现为畏寒、发热、脉搏快。

（1）护理目标：病人体温达到治疗要求，因高热引起的不适得到缓解。

（2）护理措施

1）用冰袋等方法物理降温，减轻病人因高热引起的不适。

2）动态观察体温变化。

3）鼓励病人自理以保证口腔的清洁，做好皮肤护理。

4）按医嘱正确使用抗生素，注意对不良反应的观察。

5）做好静脉输液的护理，纠正体液失衡。。

（3）护理评价：病人因高热引起的不良心理和不适有所减轻，因原发灶未

去除，感染未完全控制，体温没有达到治疗要求。

3.手术耐受力低下与禁食和严重感染时的分解代谢亢进使病人发生营养

失调（低于机体需要量）；梗阻性黄疸导致凝血功能障碍；感染性休克造成有效

循环血量不足；高热引起机体脱水等因素有关。

（1）护理目标：病人得到较充分的术前准备，尽可能提高对手术的耐受力。

（2）护理措施

1）血压不稳的情况下，安置病人于平卧位。

2）告诉病人须禁食。

3）通过静脉输液抗感染、扩充血容量和纠正水电解质紊乱，做好输液护理。

4）根据医嘱肌肉注射维生素K1,纠正凝血功能障碍。

5）进行皮肤、口腔护理和物理降温工作。

（3）护理评价：病人得到了较充分的术前准备，由于病情未得到控制，入

院第3d行急症手术。

4.知识缺乏与病人不具备有关胆道疾病、麻醉、手术治疗、术前各项检

查和准备的配合等方面的知识有关。

（1）护理目标：病人对所患的疾病有一定的了解，认识到手术治疗的必要

性，积极配合各项术前准备工作，学会一些缓解术后不适的方法。

（2）护理措施

1）对病人简要介绍胆道疾病和手术治疗方面的知识。

2）告诉病人各项术前检查和准备工作的目的，要求配合。

3）做好急症病人术前护理工作：禁食，禁水，禁用止痛药，禁灌肠，

禁用泻药；皮肤准备、备血、药物过敏试验、麻醉前用药等。

4）解释术后3d内可能出现的不适，教会病人一些简单的处理方法，如

在咳嗽时怎样保护切口以免加重疼痛。

（3）护理评价：病人能配合术前准备，学会了一些缓解术后不适的方法。

（二）手术后护理

1.舒适改变与病人发生切口疼痛、尿潴留有关。

（1）护理目标：病人切口疼痛减轻，尿潴留解除，并学会自我缓解疼痛的

方法。

（2）护理措施

1）血压平稳后安置病人于半卧位，目的是放松腹肌，减轻切口疼痛。

2）耐心倾听病人有关不适的主诉，注意观察使用止痛剂后的效果和不良反应。

3）手术后期，具体指导病人采用松弛法、想象法、听音乐等措施缓解疼痛。

4）各种护理操作动作要轻柔，搬动病人或进行引流护理（“T”管和导

尿管）时，防止牵拉引流管引起疼痛。

5）帮助病人改变体位、按摩、热敷，促进排尿。

6）按无菌操作导尿。

7）做好留置导尿管护理。

（3）护理评价：病人应用止痛剂和一些缓解疼痛的方法后，切口疼痛减轻，休

息、睡眠良好；经保留导尿，病人尿潴留解除，术后第3d拔除导尿管后可自行排尿。

2.营养失调（低于机体需要量）与严重的胆导感染、手术创伤、术后禁

食等因素有关；病人表现为消瘦、贫血、疲乏。

（1）护理目标：病人逐步恢复正常饮食，营养改善，体重恢复。

（2）护理措施

1）禁食期间，做好静脉输液护理维持营养需要。

2）开始进食半流质时，按病人口味，提供鸡粥、牛肉汤面、麦片粥等。

3）开始进普食时，要求低脂肪、高蛋白、丰富维生素，保证能量摄入，告诉

病人低脂饮食的目的，根据病人口味，推荐黄瓜、番茄、牛肉、豆制品等。

（3）护理评价：病人理解饮食调节对康复的重要性，并能做到合理进食。

术后第3d开始进半流质，术后第5d该为低脂普食，进食后无不适，出院前营

养状态得到改善，体重下降得到控制。

3.知识缺乏与病人及家属不了解胆道疾病的预防、饮食调节、“T”管

引流等方面的知识有关。

（1）护理目标：病人及家属掌握康复、保健知识，学会“T”管引流的护理。

（2）护理措施

1）告知病人合理饮食、定时进餐的重要性，以胆道疾病对饮食内容的

要求。在住院期间具体指导并协助病人对食物的选择。

2）劝告病人出院后劳逸结合，适当参加运动。

3）指导病人和家属如何在家中做好“T”管引流的护理工作。要求手术

后2〜3周来院准备拔除“T”管。

4）告诉病人一旦出现腹痛、发热、黄疸等情况要及时就医。

（3）护理评价：病人及家属学会了“T”管护理技术，掌握了有关胆道

疾病的知识，术后第lid带管出院。在家中恢复顺利，经“T”造影证实胆

总管畅通后，于术后18d再入院拔管。

病例七急性出血坏死性胰腺炎病例

患者：张某，男性，43岁，已婚，工人，因右上腹痛4d,加剧3h,于2000年

2月20日急诊入院。

【病史】

病人