膜增殖性肾小球肾炎课件

系膜毛细血管性肾小球肾炎（MPGN)又称膜增生性肾小球肾炎MCGN

膜增殖性肾小球肾炎1膜增殖性肾小球肾炎1一、概念：系膜毛细血管性肾小球肾炎是以系膜细胞增生、系膜基质扩张、基底膜增厚，增生的系膜细胞和基质插入肾小球基底膜（GBM）和内皮细胞之间导致GBM增厚和双轨状形成为病理特征的肾小球疾病。当系膜增生明显时可将肾小球分隔成分叶状结构，曾被称为“分叶性肾炎”。膜增殖性肾小球肾炎1膜增殖性肾小球肾炎1二、病理和分型：

根据电子致密物的沉着部位及基底膜病变的特点分为三型：第Ⅰ型：光镜主要表现为内皮细胞和系膜细胞增生，基底膜增厚，系膜基质广泛插入基底膜与内皮细胞间而呈“双轨征”，本型之系膜增生最为严重，可分隔肾小球呈小叶状，称“分叶性肾炎”。部分患者出现新月体。免疫荧光检查可见IgG、IgM及C3颗粒沿系膜区及毛细血管壁呈颗粒状、“花瓣状”沉积。电镜检查可见系膜区和内皮下电子致密物沉积及系膜插入现象。膜增殖性肾小球肾炎1膜增殖性肾小球肾炎1膜增殖性肾小球肾炎1膜增殖性肾小球肾炎1膜增殖性肾小球肾炎1膜增殖性肾小球肾炎1膜增殖性肾小球肾炎1I型膜增生性肾小球肾炎：内皮细胞和基底膜之间电子致密沉积物膜增殖性肾小球肾炎1

第Ⅱ型：光镜表现于Ⅰ型相似，但细胞增生不如Ⅰ型明显。典型的免疫荧光表现为C3称线样和条带状在毛细血管壁沉积，免疫球蛋白沉着较少见。电镜可见电子致密物在GBM中条带状沉积，故也称为“致密物陈疾病(DDD)”.膜增殖性肾小球肾炎1膜增殖性肾小球肾炎1II型增生性肾小球肾炎：基底膜内高密度电子致密物呈带状沉积膜增殖性肾小球肾炎1

第Ⅲ型：本型除与第Ⅰ型有共同改变之外，电镜下电子致密物除在内皮下沉积外，有较突出的上皮下免疫复合物沉着，并可见于膜性肾病一样的基底膜钉状突起。免疫病理呈C3、伴或不伴IgG及IgM，主要于基底膜分布，也沉积于系膜。膜增殖性肾小球肾炎1膜增殖性肾小球肾炎1三、临床表现Ⅰ型：90%的Ⅰ型患者在8-16岁，老年人很少见；男性稍高于女性；有60%的患者表现为肾病综合征常伴反复发作的镜下血尿或肉眼血尿；25%的患者表现为无症状性血尿和蛋白尿；30%有高血压肾功能损害出现早，常进展至肾功能衰竭，起病后有较严重的正细胞正色素性贫血，贫血程度与肾功能减退程度不成比例；75%患者C3持续性降低，血清CH50、C4、C1q也常降低。膜增殖性肾小球肾炎1

II型：临床表现与I型类似，但有如下表现：多为肾炎综合征；病情表现较严重，可出现恶性高血压；50%以上出现肾功能损害，新月体肾类和急性肾衰竭发生率高；无症状性血尿，蛋白尿少见。

膜增殖性肾小球肾炎1

III型：临床上极为少见，主要发生在青少年；可见于乙肝病毒相关性膜增殖性肾小球肾炎；临床表现与I型相似；易出现贫血。膜增殖性肾小球肾炎1

四、诊断要点：青年患者，表现为肾病综合征和肾炎综合征，伴有持续低补体血症考虑MPGN的可能。肾活检可明确诊断并明确分型。膜增殖性肾小球肾炎1五、鉴别诊断：多与继发性膜增生性肾炎及低补体性肾炎鉴别.膜增殖性肾小球肾炎1

继发性膜增生性肾小球肾炎

有免疫复合物沉积感染乙肝、丙肝、EB病毒及艾滋病病毒感染、支原体感染、疟疾、血吸虫病、感染性心内膜炎、脑室心房分流感染、内脏脓肿自身免疫病SLE、类风湿性关节炎、干燥综合征、硬皮病、冷球蛋白血症异常蛋白血症轻链或重链沉积病、华氏巨球蛋白血症、触须样或者纤维样肾小球病无免疫复合物沉积慢性肝病肝硬化、a1抗胰蛋白酶缺乏血栓性微血管病溶血性尿毒综合征/血栓性血小板减少性紫癜、抗磷脂综合征、放射性肾炎、镰状红细胞性贫血、移植性肾病糖尿病肾病膜增殖性肾小球肾炎1

引起血清补体水平降低的常见肾小球疾病MPGN急性链球菌感染后肾炎狼疮性肾炎乙肝病毒相关性肾炎丙肝病毒相关性肾炎病史20-30%可有前驱感染病史起病2-3周前有链球菌感染病史乙肝病毒感染病史丙肝病毒感染病史临床特点肾病综合征伴肾炎综合征，可有眼部病变和局部脂肪萎缩急性肾炎综合征，多为自限性疾病系统性损害，包括皮肤、关节、肌肉、内脏、神经、血液系统等慢性肾炎综合征，表现类似于相应类型的原发性肾小球肾炎肾炎综合征，肾病综合征，可有急性肾损伤和高血压化验检查可有C3NeF阳性ASO↑ANA、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体阳性乙肝病原学检查呈阳性丙肝病原学检查阳性，可有冷球蛋白血症、循环免疫复合物和类风湿因子阳性补体水平持续性C3↓↓和CH50↓补体C3↓↓、CH50↓在6-8周内恢复C3、C4、C50等均下降，与病情活动一致C3↓，并可伴有C1q和C4降低C4下降，C3可轻度下降病理特点双轨征、系膜细胞增生和系膜基质扩张毛细血管内增生，上皮下电子致密物呈“驼峰”状免疫荧光呈“满堂亮”多为不典型膜性肾病，乙肝抗原染色阳性双轨征、毛细血管内皮增生、假血栓形成膜增殖性肾小球肾炎1七、治疗及预后：非肾病综合征患者多数预后良好；肾病综合征者10～15年约50%进入终末期肾病，40%保持原状态，仅有10%患者可自发缓解，Ⅱ型预后更差。成人原发性MPGN，尚无有效疗法，缺乏循证医学证据，多从儿科治疗经验中借鉴，成人的疗效比儿童差。膜增殖性肾小球肾炎1一、一般治疗：1.休息，因劳累可加重高血压、水肿和尿检异常。因此注意休息，避免劳累。膜增殖性肾小球肾炎1

2.饮食（1）蛋白质摄入，应根据肾功能减退程度决定蛋白摄入量，轻度肾功能减退者应用0.6g/（kg.d），以优质蛋白（牛奶、蛋、瘦肉等）为主，适当辅以α-酮酸或必需氨基酸。如果肾功能正常，一般不易超过1.0/kg.d。

膜增殖性肾小球肾炎1（2）盐的摄入，有高血压水肿者，根据电解质的情况，必要时限盐。（3）高脂血症，是促进肾脏损害加重的独立危险因素，应限制脂肪摄入。膜增殖性肾小球肾炎13.预防感冒少去公共场所，避免接触感冒患者；注意个人卫生，勤洗手，勤换内衣；外出戴口罩；合理饮食，加强营养，增强抵抗力。膜增殖性肾小球肾炎14.运动以自己不觉得疲劳为度，确定活动量；:如无特殊不适，可回归社会，上学或从事劳动强度轻的工作；请勿参加竞技性体育活动。膜增殖性肾小球肾炎1二、药物治疗：

1、糖皮质激素：此类药物对MPGN的疗效非常有限，但由于缺乏有效的治疗手段和药物，此类药物尚有一定疗效且无毒性反应情况下，可以考虑使用。激素治疗起始时间，可能影响疾病预后，有报道认为起病后1年内应用泼尼松（也称强的松）治疗者反应较好，而5年后开始治疗者大多无效。膜增殖性肾小球肾炎1

泼尼松给药剂量：肾功能正常、蛋白尿<3g/24h的儿童患者，建议按40mg/㎡体表面积隔日给药，持续3个月；对于肾病综合征和（或）肾功能减退者，按泼尼松40mg/㎡体表面积隔日给药，持续2年。当蛋白尿减少和（或）肾功能改善，减药至维持剂量20mg/㎡体表面积，持续给药3~10年。若治疗1年无效，应迅速撤减激素。若激素治疗3个月无效，应放弃单一激素治疗方案，加用免疫抑制剂与激素联合治疗。膜增殖性肾小球肾炎1

2、细胞毒药物：目前尚没有单独使用细胞毒药物对成人患者治疗有效的证据。临床常见环孢素、他克莫司（也称FK506）、霉酚酸酯联合激素使用。但效果不明确。临床报道有用吗替麦考酚酯（起始最大剂量2g/d，维持剂量平均1.1g/d，18个月）联合激素治疗可以降低尿蛋白的报道。环磷酰胺及环孢素A的效果多不理想。膜增殖性肾小球肾炎1

3、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）除降压作用外，ACEI和ARB具有非血压依赖性的肾脏保护效应，可以更有效地减少尿毒症的发生，并显著减少尿蛋白排泄量。应用ACEI能明显改善MPGN患者的临床表现、延缓肾功能损害进展。ACEI通过降低肾小球内高压力、高灌注及高滤过，改善肾小球滤过膜选择通透性和减少细胞外基质聚集等机制发挥药理效应。ARB降低血压和减少蛋白尿的作用与ACEI相似，两者联合应用可以在不同环节阻断肾素-血管紧张素系统对肾脏的损害，联合应用后对降压、减少蛋白尿、保护肾功能的作用更强。

膜增殖性肾小球肾炎1

除ACEI和ARB外，对MPGN高血压患者还可联合应用钙通道阻滞剂、β-受体阻滞剂或利尿剂等，同时限制钠盐摄入，力争将血压控制在理想水平：蛋白尿≥1g/24h，血压应控制在125/75mmHg或以下；尿蛋白<1g/24h，至少应控制在130/80mmHg以下。膜增殖性肾小球肾炎1

4.抗凝及抗血小板凝聚药：抗凝治疗常选用双嘧达莫和（或）华法林。表现为肾病综合征合并高凝血症或肾静脉血栓形成患者，可用尿激酶、肝素等治疗。也有报告提出联合使用双嘧达莫和阿司匹林两种抗血小板聚集药物，可减轻肾组织病理改变，且不良反应小。有研究者主张应用环磷酰胺、双嘧达莫（也称潘生丁）、抗凝剂（华法林）联合血小板抑制剂（阿司匹林）治疗方案，证实在稳定和改善肾功能、减少蛋白尿、缓解肾病综合征及减少血栓形成等方面具有积极作用，但应注意药物的不良反应。膜增殖性肾小球肾炎1

三、血浆置换：当药物治疗无效或者效果不理想时，可以考虑血浆置换以去除抗体、免疫复合物、炎症介质（如纤维蛋白原，补体）和血清内各种肾炎因子。血浆置换对肾移植术后MPGN复发者，可延缓慢性肾功能衰竭的发生。血浆置换安全有效，但需严密监测。

膜增殖性肾小球肾炎1

四、单克隆抗体：应用CD20单克隆抗体利妥昔单抗（Rituximab）可能对C3NeF阳性、无H因子基因突变和C3过度消耗者有一定的治疗效果。应用抗C5单克隆抗体Eculizumab（又称Soliris）来拮抗C5a介导的肾脏损伤，可能给MPGN的治疗带来新的希望。膜增殖性肾小球肾炎1八、预后：Ⅰ型MPGN通常伴慢性、进行性肾功能不全。病变初期，病情进展速度相对平缓，随着病程迁延，多数患者病情逐渐恶化，病程5年以后，病情进展速度明显加快，绝大多数病例最终进展为尿毒症，极少有自行缓解。多种因素可影响疾病的预后，主要包括：

膜增殖性肾小球肾炎1①临床表现：早期出现肾功能减退或高血压、肉眼血尿和肾病综合征持续不缓解者，预后差。②病理改变：大量新月体形成者（>20%），预后差，若30%以上肾小球有新月体形成，多在4年内进展至尿毒症。此外，重度系膜增生以及肾小球硬化等改变，均为预后差的标志。③年龄因素：存有争议。大多学者认为儿童较成人发展慢，预后略好；50岁以上者，则预后更差。

预后与血清补体血症水平无关。肾间质病变程度与血清肌酐水平直接相关。肾小球与肾间质内a-平滑肌