妊娠期照护-正常妊娠产妇的护理（助产学课件）

妊娠诊断

妊娠分期妊娠全过程从末次月经的第1日开始计算，孕龄280天。早期妊娠中期妊娠晚期妊娠第13周末之前第14～27周末第28周及其后早期妊娠胚胎形成、胎儿器官分化的关键时期（一）症状与体征：停经1早孕反应2尿频3乳房变化4妇科检查5育龄期有性生活史的健康妇女，平时月经周期规律，一旦出现月经过期，应考虑妊娠。停经停经10日以上，应高度怀疑妊娠。停经是妊娠最早最重要的症状停经6周左右出现早孕反应畏寒、头晕、流涎、乏力、嗜睡、缺乏食欲、喜食酸物、厌恶油腻、恶心、晨起呕吐多于妊娠12周左右自然消失多发生在妊娠前3个月尿频因前倾增大的子宫在盆腔内压迫膀胱所致当子宫增大超出盆腔后，尿频症状自然消失自觉乳房胀痛、检查发现乳房体积逐渐增大乳房变化乳头增大，乳头及乳晕着色加深乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节，称为蒙氏结节外阴色素加深，阴道粘膜和宫颈阴道部充血呈紫蓝色妇科检查停经6～8周时，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称为黑加征（Hegarsign）子宫逐渐增大变软，呈球形（二）辅助检查：妊娠试验1超声检查2宫颈粘液检查3基础体温测定41妊娠试验：妊娠后胎盘的绒毛滋养细胞产生绒毛膜促性腺激素（HCG），该激素存在于孕妇血清和尿液中，通过检测血、尿标本中HCG的含量，可辅助诊断早期妊娠。11超声检查：B超检查是确定宫内妊娠的金指标，是检查早期妊娠快速准确的方法。21宫颈粘液检查：3早孕者宫颈粘液量少而质稠，涂片干燥后光镜下见成行排列的椭圆体。羊齿状结晶椭圆体1基础体温测定：基础体温双向型的已婚妇女，如高温相持续18日不下降，早孕可能性大；高温相持续3周以上，则早孕可能性更大。4中晚期妊娠胎儿生长和各器官发育成熟的重要时期（一）病史与症状：有早期妊娠经过，自觉腹部逐渐增大，自觉胎动。1子宫增大：（二）体征与检查：11胎动：正常胎动每小时3～5次21胎体：31胎心音：正常胎心音每分钟110～160次41（三）辅助检查：B超胎姿势胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面积均明显缩小，整个胎体成为头端小、臀端大的椭圆形。胎儿在子宫内的姿势。正常胎姿势为：胎产式胎体纵轴与母体纵轴的关系。纵产式纵产式横产式胎先露最先进入骨盆入口的胎儿部分。头先露臀先露肩先露头先露臀先露复合先露胎方位胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。枕先露（95.55～97.55%）枕左前（LOA）枕左横（LOT）枕左后（LOP）枕右前（ROA）枕右横（ROT）枕右后（ROP）颏左前（LMA）颏左横（LMT）颏左后（LMP）颏右前（RMA）颏右横（RMT）颏右后（RMP）骶左前（LSA）骶左横（LST）骶左后（LSP）骶右前（RSA）骶右横（RST）骶右后（RSP）肩左前（LScA）肩左后（LScP）肩右前（RScA）肩右后（RScP）面先露（0.2%）臀先露（2～4%）肩先露（0.25%）枕先露的胎方位小结正常的胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前。纵产式有头先露和臀先露，横产式为肩先露。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点，每个指示点与母体骨盆入口的不同位置构成不同的胎方位。胎儿宫内状态的监护

……………确定是否为高危儿……………胎儿宫内情况的监护12学习内容确定是否为高危儿＊孕龄＜37周或≥42周；＊出生体重＜2500g；＊巨大儿（≥4000g）；＊出生后1分钟Apgar评分≤4分；＊新生儿的兄姐有新生儿死亡。＊产时感染；＊高危孕产妇的胎儿；＊手术产儿；＊双胎或多胎儿；2胎儿宫内监护的内容妊娠早期1妊娠晚期3妊娠中期2＊行妇科检查确定子宫大小及是否与孕周相符；＊

B超检查在第5周见到妊娠囊；第6周时可见到胚芽和原始心管搏动；＊妊娠9～13+6周B超测量胎儿颈项透明层和胎儿发育情况。妊娠早期………11＊手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围；＊监测胎心率；＊应用B超检测胎头发育、结构异常的筛查与诊断；＊胎儿染色体异常的筛查及诊断。妊娠中期………22（1）常规产前检查：

妊娠晚期………＊测宫底高度、腹围；＊胎儿大小、胎产式、胎方位＊胎心率3（2）胎动计数：

妊娠晚期………＊≥6次/2小时为正常＊＜6次/2小时或减少50%者提示胎儿缺氧可能

3（3）胎儿影像学监测及血流动力学检查：

妊娠晚期………＊胎儿影像学监测：可以检查胎儿大小、胎动及羊水情况；还可以进行胎儿畸形筛查，发现胎儿神经系统、泌尿系统、消化系统和胎儿体表畸形，且能判定胎位及胎盘位置、胎盘成熟度。对可疑胎儿心脏异常者还可应用胎儿超声心动诊断仪对胎儿心脏的结构与功能进行检查。＊血流动力学检查：监测胎儿脐动脉和大脑中动脉血流。3（4）胎心听诊：

妊娠晚期………＊胎心率每分钟110～160次；＊胎儿缺氧时会出现胎心率增快；＊缺氧继续发展则表现为胎心率过缓。

（5）电子胎儿监护：

妊娠晚期………

----电子胎儿监护仪在临床上广泛应用，能够连续观察和记录胎心率（FHR）的动态变化，也可以了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，评估胎儿宫内安危情况。

＊监护可在妊娠34周开始，高危妊娠孕妇酌情提前。

胎心率基线（BFHR）：指在无胎动和无子宫收缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值。

监测胎心率正常值：110～160bpm胎动过速：＞160bpm胎动过缓：＜110bpm

胎心率变异：指胎心率有小的周期性波动。

指胎心率上下摆动波的高度；振幅变动范围正常为6～25bpm

摆动振幅摆动频率指1分钟内波动的次数；正常为≥6次

基线摆动是胎儿健康的表现基线变平提示胎儿储备能力丧失胎心率一过性变化：指受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，随后又能恢复到基线水平。是判断胎儿安危的重要指标。

加速减速加速＊原因可能是胎儿躯干或脐静脉暂时受压；＊散发的、短暂的胎心率加速是无害的；＊脐静脉持续受压则发展为减速。指宫缩时胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间﹥15秒，是胎儿良好的表现。

减速指随宫缩时出现的暂时性胎心率减慢。宫缩时胎头受压引起宫缩时脐带受压引起胎盘功能不良，胎儿缺氧早期减速（ED）变异减速（VD）晚期减速（LD）早期减速：胎心率减速与宫缩几乎同时开始，胎心率最低点在宫缩的高峰，下降幅度＜50bpm，持续时间短，恢复快。变异减速：胎心率变异形态不规则，减速与宫缩无恒定关系，持续时间长短不一，恢复迅速，下降幅度＞70bpm。晚期减速：胎心率减速在宫缩高峰后开始出现，下降缓慢，下降幅度＜50bpm，持续时间长，恢复缓慢。无应激试验（NST）：观察无宫缩、无外界负荷刺激情况下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录，以了解胎儿储备能力。

预测胎儿宫内储备能力参数

反应型

可疑型

无反应型

基线

110～160次/分

100～110次/分＞160次/分＜30分钟

基线上升

＜100次/分

＞160次/分＞30分钟

基线不确定

变异

6～25次/分（中等变异）

≤5次/分（无变异及最小变异）

≤5次/分

≥25次/分＞10分钟

正弦型

减速

无减速或偶发变异减速持续短于30秒

变异减速持续30～60秒

变异减速时间超过60秒

晚期减速

加速

20分钟内≥2次

加速超过15次/分，持续15秒

20分钟内＜2次加速超过15次/分，持续15秒20分钟内＜1次加速超过15次/分，持续15秒处理

观察或进一步评估

需要进一步评估

（复查NST）

全面评估胎儿状况

生物物理评分

及时终止妊娠

缩宫素激惹试验（OCT，宫缩应激试验CST）：诱发宫缩，并用胎儿监护仪记录胎心率的变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的贮备能力。

预测胎儿宫内储备能力3Ⅰ类

满足下列条件：

胎心率基线110～160次/分

基线变异为中度变异

没有晚期减速及变异减速

存在或者缺乏早期减速、加速提示观察时胎儿酸碱平衡正常，可常规监护，不需采取特殊措施。Ⅱ类

除了第Ⅰ类和第Ⅲ类胎心监护的其他情况均属于第Ⅱ类。尚不能说明存在胎儿酸碱平衡紊乱，但是应该综合考虑临床情况、持续胎儿监护、采取其他评估方法来判定胎儿有无缺氧，可能需要宫内复苏来改善胎儿状况。Ⅲ类

有两种情况：

①胎心率基线无变异且存在下面之一：

复发性晚期减速

复发性变异减速

胎心过缓

②正弦波型提示在观察时胎儿存在酸碱平衡紊乱即胎儿缺氧，应该立即采取相应措施纠正胎儿缺氧，包括改变孕妇体位、给孕妇吸氧、停止缩宫素使用、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施，如果这些措施均不奏效，应该紧急终止妊娠。----利用电子胎儿监护和B超联合检测胎儿宫内缺氧和胎儿酸中毒情况。胎儿生物物理监测3＊满分10分；＊10～8分无急慢性缺氧；＊6～4分有急性或慢性缺氧；＊4～2分有急性缺氧伴慢性缺氧；＊0分有急慢性缺氧。

3项目2分（正常）0分（异常）无应激试验（20分钟）≥2次胎动伴胎心加速≥15bpm，持续≥15秒﹤2次胎动，胎心加速﹤15bpm，持续﹤15秒胎儿呼吸运动（30分钟）≥1次，持续≥30秒无或持续﹤30秒胎动（30分钟）≥3次躯干和肢体活动（连续出现计1次）≤2次躯干和肢体活动无活动或肢体完全伸展肌张力≥1次躯干和肢体伸展复屈，手指摊开合拢无活动；肢体完全伸展；伸展缓慢，部分复屈羊水量最大羊水暗区垂直直径≥2cm无或最大暗区垂直直径﹤2cm孕期检查

产前检查的目的＊产前检查是监测胎儿发育和宫内生长环境，监护孕妇各系统变化，促进健康教育与咨询，提高妊娠质量，减少出生缺陷的重要措施。＊规范和系统的产前检查是确保母儿健康与安全的关键环节。＊妊娠早、中和晚期孕妇与胎儿的变化不同，产前检查的次数与内容也不相同。产前检查的时间与次数＊首次产前检查的时间应从确诊早孕开始。＊一般情况下，首次检查时间应在6～8周为宜，妊娠20～36周为每4周检查1次，妊娠37周以后每周检查1次，共行产前检查9～11次。＊高危孕妇应酌情增加产前检查的次数。确定孕妇和胎儿的健康状况1首次产前检查估计和核对孕期或胎龄2制定产前检查计划3一、健康史1、一般资料：年龄职业其他年龄小于18岁容易发生难产，35岁以上的初孕妇容易发生妊娠期高血压疾病、产力异常等疾病。如接触有毒、有害或放射性物质的孕妇，在妊娠早期可能造成流产或胎儿畸形。孕妇的受教育情况、饮食生活习惯、经济状况。2、本次妊娠经过：＊了解妊娠早期有无病毒感染及用药史、发热、出血史；＊饮食营养、职业状况及工作环境、运动及睡眠、大小便情况等。3、推算预产期：按末次月经第1日算起，月份加9或减3，日数加7。＊末次月经第1日是2016年3月1日，预产期应为2016年12月8日。如末次月经记不清或哺乳期月经尚未来潮而受孕＊可根据早孕反应出现时间、胎动开始时间、子宫底高度和B超

检查的孕囊大小、头臀长度、胎头双顶径及股骨长度值推算。

4、月经史：月经周期的长短影响了预产期的推算和胎儿生长发育的监测。5、孕产史：6、既往史：7、家族史：初产妇应了解孕次、流产史；经产妇应了解有无难产史、死胎死产史、分娩方式及有无产后出血史，了解出生时新生儿情况。了解妊娠前有无高血压、心脏病、糖尿病、肝炎、结核等疾病，有无做过手术。询问家族中有无妊娠合并症、双胎妊娠及其他遗传性疾病。8、配偶情况：询问健康状况、有无遗传性疾病、有无不良嗜好及传染性疾病。二、全身检查＊观察孕妇发育、营养及精神状态；＊注意步态及身高，身材矮小者（＜145cm）常伴有骨盆狭窄；＊测量体重，计算体重指数（BMI），BMI=体重（Kg）/[身高（m）]2；＊测量血压，正常血压不应超过140/90mmHg；＊检查孕妇乳房发育情况及心、肺、肝、脾、肾等重要器官有无异常；＊检查脊柱、四肢有无畸形，腹壁、下肢有无水肿；＊常规妇科检查了解生殖道发育情况，是否有畸形。进行必要的辅助检查，如血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、HBsAg、梅毒螺旋体、HIV筛查和B超检查。妊娠早期B超检查可确定是否宫内妊娠和孕周，胎儿是否存活、胎儿数量等。三、辅助检查2、营养和生活方式的指导4、避免接触有害物质6、改变不良的生活习惯1、妊娠后阴道出血的认识和预防7、保持心理健康，解除精神压力四、健康教育3、补充叶酸0.4～0.8mg/d至妊娠3个月5、慎用药物妊娠中晚期检查的目的了解前次产前检查后有何不适1确定孕妇和胎儿的健康状况2指导此次检查后的注意事项31、询问产妇：＊有无异常情况出现，如头痛、眼花、水肿、腹痛、阴道流血、

阴道分泌物异常、胎动变化等情况；＊询问饮食、睡眠及运动情况。妊娠中晚期检查的内容2、全身检查：＊测量血压、体重＊检查有无水肿或其他异常3、产科检查：（1）腹部检查（2）骨盆测量（3）阴道检查（4）肛门指诊检查（5）胎儿情况的检查（1）腹部检查视诊：注意腹部形状和大小多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多腹部过大、宫底过高腹部过小、宫底过低胎儿生长受限、孕周推算错误腹部两侧向外膨出伴宫底位置较低肩先露尖腹或悬垂腹骨盆狭窄1触诊：测量宫高和腹围2触诊：四步触诊3听诊：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚4（2）骨盆测量骨盆外测量骨盆内测量（3）阴道检查：在妊娠早期初诊时，可作盆腔双合诊检查。妊娠24周左右首次产前检查时需测量对角径。（4）肛门指诊检查：可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度，并测量出口后矢状径。（5）胎儿情况：检查胎产式、胎方位、胎心率、胎儿大小（包括生长速度）、胎动及羊水量。常规检查血常规、尿常规、肝功能、肾功能、糖耐量、宫颈细胞学检查、阴道分泌物。根据具体情况作下列检查：（1）出现妊娠合并症，按需要进行血液化学、电解质测定以及胸部X线透视、心电图、乙型肝炎抗原抗体检查；（2）对胎位不清、听不清胎心者，应行B型超声检查；（3）对高龄孕妇、有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病的孕妇，应作唐氏筛查、监测血甲胎蛋白、羊水细胞培养行染色体核型分析等。4、辅助检查5、健康教育进行卫生教育预约下次复诊日期便秘痔疮消化系统症状下肢及外阴静脉曲张腰背痛贫血下肢肌肉痉挛下肢水肿仰卧位低血压135792468妊娠期常见症状及处理＊肠蠕动及肠张力减弱，排空时间延长，水分被肠壁吸收，加之增大妊娠子宫及胎先露部对肠道下段压迫，常会引起便秘。＊禁用峻泻剂，也不应灌肠，以免引起流产或早产。＊每日进行适当的运动，养成按时排便的良好习惯。便秘：1＊每日清晨饮一杯开水，多吃易消化的、含有纤维素多的新鲜蔬菜

和水果。＊系因增大妊娠子宫或妊娠期便秘使痔静脉回流受阻，引起

直肠静脉压升高。＊温水坐浴、服用缓泻剂可缓解痔疮引起的疼痛和肿胀感。痔疮：2＊多吃蔬菜和少吃辛辣食物＊应少食、多餐，忌油腻的食物。

消化系统症状：3＊维生素B610～20mg，每日3次口服。＊消化不