现代医院管理制度-公立医院改革的目标模式

现代医院管理制度

——公立医院改革的目标模式钟东波2021年11月1公立医院改革的概念框架公立医院管理体制调控机制治理机制补偿机制监管机制运行机制管理效劳政府政府医院之间医院内部关系变化－分工－竞争－合作行为变化效劳体系－结构－布局－层次运行绩效－功能－平安－质量－本钱－效率－回应性来源：钟东波〔2021〕，公立医院改革的概念框架，中国卫生政策研究，2021年4月第5卷第4期，5-10页。现代医院管理制度

是公立医院改革的制度模式现代医院管理制度的概念借鉴自现代企业制度，最早专题讨论现代医院管理制度的国内文献见于2002年。这是一个具有中国特色的概念。2021年2月11日卫生部等五部门?关于公立医院改革试点的指导意见?中并未提出这一概念。2021年2月13日国务院办公厅?医药卫生体制五项重点改革2021年度主要工作安排?第一次在中央医改政策文件中提出“现代医院管理制度〞的概念。此后，在深化医改或公立医院改革的文件中屡被提及，而且内容越来越丰富，地位越来越高。但是，其内容并不稳定，时宽时窄。相关文件规定〔一〕国务院办公厅?医药卫生体制五项重点改革2021年度主要工作安排?〔国办发[2021]8号，2021年2月13日〕第五项任务“积极稳妥地推进公立医院改革〞。探索建立高效的公立医院管理体制，形成标准化的公立医院法人治理结构，积极推进现代医院管理制度。国务院?国民经济和社会开展第十二个五年规划纲要?〔2021年3月16日〕：第三十四章〔“完善根本医疗卫生制度〞〕第五节〔“积极稳妥推进公立医院改革〞〕推进现代医院管理制度，建立科学合理的用人机制和分配制度。相关文件规定〔二〕国务院?“十二五〞期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案?〔2021年3月14日〕第五局部“积极推进公立医院改革〞。建立现代医院管理制度。探索建立理事会等多种形式的公立医院法人治理结构，明确理事会与院长职责，公立医院功能定位、开展规划、重大投资等权力由政府办医机构或理事会行使。建立院长负责制和任期目标责任考核制度，落实公立医院用人自主权，实行按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，推进公立医院医务人员养老等社会保障效劳社会化。建立以公益性质和运行效率为核心的公立医院绩效考核体系，健全以效劳质量、数量和患者满意度为核心的内局部配机制，提高人员经费支出占业务支出的比例，提高医务人员待遇，院长及医院管理层薪酬由政府办医机构或授权理事会确定。严禁把医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩；完善公立医院财务核算制度，加强费用核算和控制。相关文件规定〔三〕国务院办公厅?深化医药卫生体制改革2021年主要工作安排?〔2021年4月14日〕：积极推进公立医院改革。加快建立现代医院管理制度。按照政事分开、管办分开的要求，落实县级公立医院经营管理和用人自主权。探索建立理事会等多种形式的公立医院法人治理结构，公立医院功能定位、开展规划、重大投资等权力由政府办医主体或理事会行使。〔卫生部、开展改革委、中央编办负责〕建立完善院长负责制和任期目标责任考核制度。各级卫生行政部门负责人不得兼任公立医院领导职务。继续深化人事制度改革，逐步推进公立医院医务人员养老等社会保障效劳社会化。〔卫生部、人力资源社会保障部负责〕相关文件规定〔四〕国务院办公厅?关于县级公立医院综合改革试点的意见?〔2021年6月7日〕：五、建立现代医院管理制度。〔一〕建立和完善法人治理结构。推进政事分开、管办分开。合理界定政府和公立医院在资产、人事、财务等方面的责权关系，建立决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制，落实县级医院独立法人地位和自主经营管理权。明确县级医院举办主体，探索建立以理事会为主要形式的决策监督机构。县级医院的办医主体或理事会负责县级医院的开展规划、财务预决算、重大业务、章程拟订和修订等决策事项，院长选聘与薪酬制订，其他按规定负责的人事管理等方面的职责，并监督医院运行。院长负责医院日常运行管理。建立院长负责制，实行院长任期目标责任考核制度，完善院长收入分配鼓励和约束机制。〔二〕优化内部运行管理。健全医院内部决策执行机制。鼓励探索建立医疗和行政相互分工协作的运行管理机制。建立以本钱和质量控制为中心的管理模式。严格执行医院财务会计制度，探索实行总会计师制，建立健全内部控制制度，实施内部和外部审计。〔三〕完善绩效考核。建立以公益性质和运行效率为核心的公立医院绩效考核体系。各地要制定具体绩效考核指标，建立严格的考核制度。由政府办医主体或理事会与院长签署绩效管理合同。把控制医疗费用、提高医疗质量和效劳效率，以及社会满意度等作为主要量化考核指标。考核结果与院长任免、奖惩和医院财政补助、医院总体工资水平等挂钩。相关文件规定〔五〕卫生部等五部门?关于做好2021年公立医院改革工作的通知?〔2021年8月1日〕：创新体制机制，建立现代医院管理制度。合理区分医疗效劳监管职能与医疗机构举办职能。深化公立医院管理体制改革，理顺公立医院所有者和管理者责权。落实公立医院经营管理自主权和用人自主权，全面推行聘用制度和岗位管理制度，按照相关规定，坚持按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制；新进人员实行公开招聘，择优聘用。探索建立理事会等多种形式的公立医院法人治理结构。建立严格有效的医疗效劳监管体系，加强监管能力建设。推进院长专业化、职业化建设。建立完善院长负责制和任期目标责任考核制度，探索建立院长任职资格管理制度，完善院长选拔、任用、考核、薪酬、奖惩等制度。开展院长专业化、职业化培训，不断提高院长管理水平。建立健全对公立医院的绩效考核制度。国家层面制订意见，指导建立以公益性为核心的公立医院绩效考核体系，表达医院效劳能力、运行绩效、患者满意度等，将考核结果与院长任免、奖惩和医院财政补助、工作人员平均收入水平等挂钩，促进医院持续改善效劳、提高效率。相关文件规定〔六〕国务院办公厅?深化医药卫生体制改革2021年主要工作安排?〔2021年7月18日〕：积极推进公立医院改革。拓展深化城市公立医院改革试点。以取消“以药补医〞机制为关键环节，按照政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开的要求，以补偿机制改革和建立现代医院管理制度为抓手，深化体制机制综合改革。明确公立医院的功能定位。积极控制医药费用不合理上涨。催促落实医院财务会计制度，强化本钱管理，将医院本钱和费用控制纳入对公立医院的绩效考核。在收入分配、定价、药品采购等方面给予试点地区一定自主权。相关文件规定〔七〕国务院办公厅?深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务?〔2021年5月13日〕：一、加快推进公立医院改革。建立和完善现代医院管理制度。加快推进政府职能转变，推进管办分开，完善法人治理结构，落实公立医院法人主体地位。合理界定政府和公立医院在人事、资产、财务等方面的责权关系，建立决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。完善公立医院院长选拔任用制度，明确院长的任职资格和条件，推进院长职业化、专业化，强化院长任期目标管理，建立问责机制。推动公立医院去行政化，逐步取消公立医院行政级别。严格执行医院财务会计制度和内部控制制度。相关文件规定〔八〕国务院办公厅?关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见?〔2021年4月23日〕健全县级公立医院内部管理制度。探索现代医院管理制度。完善医院内部决策和制约机制，实行重大决策、重要干部任免、重大工程实施、大额资金使用集体讨论并按规定程序执行，发挥党委的政治核心作用和职工代表大会的民主监督作用。加强医院财务会计管理，实行标准化的本钱核算和本钱管理。加强医疗质量管理与控制，标准临床检查、诊断、治疗、使用药物和植〔介〕入类医疗器械行为，落实医疗质量平安的核心制度和根本标准，重点管理好病历书写、查房、疑难病例和死亡病例讨论、手术平安管理和急诊抢救等工作。改善医院效劳，积极推行预约诊疗效劳，开展优质护理效劳，加强便民门诊，完善收费工程公示和费用查询等制度。县级公立医院要开展患者满意度调查和出院患者回访活动，认真倾听群众意见，及时解决群众反映的突出问题。相关文件规定〔九〕国务院办公厅?关于城市公立医院综合改革试点的指导意见?〔2021年5月6日〕建立现代医院管理制度，加快政府职能转变，推进管办分开，完善法人治理结构和治理机制，合理界定政府、公立医院、社会、患者的责权利关系。习近平总书记在全国卫生与健康大会上的讲话〔2021年8月19日〕抓好现代医院管理制度建设。〔作为根本医疗卫生制度的5项制度之一〕现代医院管理制度与概念框架比较，可见现代医院管理制度涉及：管理体制治理机制运行机制〔组织领导、人事薪酬、财务会计制度〕管理效劳。现代医院管理制度不包括：补偿机制与支付机制监管机制〔外部监管〕调控机制现代医院管理制度概念的合理性公立医院一种组织形式〔Organizationalform〕或制度模式〔Institutionalmodel〕的指称。与现代企业制度共享一些共同的特征：社会主义市场经济的外部环境〔不同于方案经济体制〕；以公共所有权为根底〔不同于基于法律授权的社会管理权〕；强调制度化的简政放权〔不同于承包责任制与综合目标管理责任制〕；强调经济关系重要性〔不同于技术角度〕。涵盖范围主要包括公立医院改革概念框架中的管理体制、治理机制、运行机制与管理效劳四局部。有些学者将补偿机制、支付制度、监管制度等都纳入现代医院管理制度的范畴中，有过分扩大化之嫌，不利于准确把握其内涵。这些机制均基于社会管理权，而非公共所有权。医院的鼓励约束机制补偿机制〔购置者〕管理体制与治理机制〔所有者〕医院监管机制〔监管者〕竞争机制〔竞争者〕行为变化资源配置、绩效变化调控机制〔调控者〕现代医院管理制度的根本特征现代企业制度的根本特征〔1993〕：产权清晰、权责明确、政企分开、管理科学。饶克勤〔2021〕：产权清晰、权责明确、政事分开、管理科学。赵红〔2021〕：产权清晰、权责明确、政事分开、监管科学。如此确定现代医院管理制度的根本特征，有一定的参考意义，但是照搬现代企业制度的情况太明显，不能表达两者的差异。现代医院管理制度的根本特征与目标治理有效：在既定的制度环境、功能任务与制度约束下，公立医院管理团队按照政府与公众的目标要求，忠诚而高效地管理公立医院。管理科学：公立医院管理团队运用现代科学管理的理念、方法与技术，有效配置与利用公立医院资源，提高公立医院运行绩效。最终目标：增强公益性，提高运行绩效。现代医院管理制度的根本内容治理维度〔Governance〕：与管理体制、治理机制相关；主体是政府或政府办医机构，对象是医院管理团队；解决的是权力、能力、动力与压力的问题；目标：委托人目标最大化，或代理本钱最消化。管理维度〔Management〕：与运行机制与管理效劳相关；主体是以院长为首的医院管理团队；解决的是管理的方法、技术问题，对象是医院公共资源；目标：资源配置效率与使用效率最大化。公立医院治理和私立医院监管的差异公立医院治理（Governance)私立医院监管(Regulation)权力来源所有权（政府作为所有者）法律授权（政府作为拥有普遍强制力的社会管理者）权力内容拥有剩余控制权，无限；政府拥有包括广泛的内容，管理层任免、资产、财务等。法律授予，有限；政府权力一般仅限于规范标准、质量安全等方面。关系性质内部行政关系，内部监管外部行政关系，第三方（外部）监管法律制度行政法，公法人（我国事业单位法人，境外台湾的公共营造物、欧洲的公务法人、日本独立行政法人）第三方监管制度（行政许可、行政处罚）问责制度行政处分（警告、记过、记大过、降级、撤职、开除等）行政处罚（资格罚、财产罚、人身罚）政策含义举办是比监管更加深入、彻底的政府干预方式；公立医院必须单独立法，不适用行政许可、行政处罚等法律制度。公立医院与私立医院完全一视同仁在法理上、政治上缺乏理据。现代医院管理制度：治理维度治理机制设计四大方面内容：治理主体构建〔管办分开、职能整合〕职责配置〔政事分开、权力归队〕〔权力问题〕代理人选择〔院长的选拔任用〕〔能力问题〕代理人鼓励约束机制〔动力与压力问题〕治理机制设计的根本规那么：在治理主体既定的情况下，后三方面是相互影响、相互关联的，治理改革的最根本的原那么，就是实现权力、能力与压力动力的协调一致。现代医院管理制度：治理维度治理主体构建：针对问题：政府办医职能与社会管理职能不分，两者性质不同，组织方式不同；政府办医职能高度分散、权责不一致：卫生〔规划、标准、平安质量监管〕，财政〔国有资产、财政补助、财政监管〕，编制〔机构、编制〕，组织〔院级领导任免〕，人保〔人事、薪酬〕，发改〔基建、价格〕等；职工也成为委托人。解决措施：构造统一的治理者，明确办医主体，逐步建立统一、高效、权威的管人、管事、管资产、管绩效的公立医院管理机构，可设立政府专门办医机构〔单独设立或协调机构〕机构形式：事业单位，法定机构，行政机关与卫生行政部门的关系：内部，外部现代医院管理制度：治理维度职责配置：针对问题：放权缺乏：在干部组阁、人事管理、收入分配权等方面。放权过度：在物权、财权、事权，尤其是在功能定位、投融资、根本建设和大型设备购置、管理层薪酬确定、结余分配权等方面。解决措施：权力归队。要考虑制度环境、功能任务和目标等因素，合理确定放权范围与程度，在提高效率与控制代理本钱之间要取得均衡。进一步下放权力：组阁权、人事权、一定程度的收入分配权。局部权力适当上收：功能定位、根本建设、大型设备、投融资、管理层薪酬确定。现代医院管理制度：治理维度代理人选择：针对问题：医而优那么仕，过分政治化院长的非专业化、非职业化，既缺乏足够的管理知识与能力，也缺乏提高管理绩效的承诺和意愿。解决措施：专业化：通过培养和选拔机制〔范围、方式、标准〕，使专业化院长能够大量产生并脱颖而出。在干部任免权不能落实的情况下，设立任职资格可以实现局部目标。职业化：通过建立鼓励机制和维护机制〔包括薪酬、任期制等的调整〕，即让其愿意终生从事医院管理工作。现代医院管理制度：治理维度鼓励约束机制：针对问题：鼓励缺乏：管理劳动价值缺乏明确规定与表达。院长不如专家；饿死胆小的，撑死胆大的。约束缺乏：没有明确目标、章程、绩效评估体系。解决措施：鼓励制度：院常年薪制。事前约束：医院章程，绩效管理合同，工作方案，全面预算管理。事中约束：内部约束，如党委会、院务会、职代会、专业委员会；外部约束，如理事会、专业监管机构〔英国的Monitor、CQC〕、监事会、会计委派、财务监管与审计监督、行政监察、公众参与；信息披露。事后约束：绩效考核〔基于平衡计分卡〕，问责制度。现代医院管理制度：治理维度小结：公立医院治理的根底是公共所有权；实质是政府作为公立医院所有者与公立医院管理者之间的责、权、利的制度安排；公立医院治理的目标，是促使管理者最大程度地实现所有者的目标，或者代理问题最小化；治理机制的存在与作用，是公立医院与私立医院的本质差异，是政府干预最深刻、最有力的方式，也是举办公立医院的制度优势之所在。它给政府提供了不同于对私立医院的干预方式。公立医院治理的特殊性公立医院治理机制的设计必须考虑其特殊的委托代理关系和特殊的约束条件。特殊的委托代理关系：即多重委托代理、多委托人委托代理、多任务委托代理。公立医院委托代理关系是最复杂的委托代理关系。特殊的约束条件：特殊的所有权安排和产品特征，很多私人企业行之有效的治理机制，无法适用或者失效。公立医院治理特殊性：特殊委托代理关系多重委托代理关系〔MultitaskingPrincipal-agent〕：作为委托人的政府本身是民众的代理人，也存在委托代理问题。政府治理的重要性，公众参与的重要性。多委托人委托代理关系〔CommonAgency〕：公立医院管理权分散在卫生〔管事，即医疗效劳规划、内部管制等〕、组织〔管干部〕、人事〔管职工〕、编制管理〔管编制〕、财政〔管国有资产〕、开展改革〔管固定资产投资、价格〕等不同部门。由于公立医院实行职工代表大会制度，同时组织部门在管理干部时有任职考核和群众测评的程序，医院内部职工实际上也成为公立医院管理者的实际委托人之一。职能整合的重要性。多任务委托代理关系〔MultilayerPrincipal-agent〕：公立医院效劳复杂而广泛，不仅包括医疗效劳，还包括预防保健效劳、医学科研、医学教育等等；就医疗效劳而言，包括多个维度，如效率、质量、平安、反响性和公平性等。综合绩效考核的重要性。公立医院治理的特殊性：特殊约束条件一是公共性。公立医院是经营实体〔Businessentity〕，需要管理自主权以提高效率，但同时公立医院是实现社会公共目标的政策工具(Policyinstrument)，需要以公共决策机制、公共管制以保障其公益目标实现〔从而完全的自主权是不可能的，也是不合理的〕；二是非营利性。不可能通过引入外部股东实现在治理上搭便车，也不能引入内部持股以及采用股权、股票期权等鼓励手段对管理者与职工进行经济鼓励；三是医疗效劳的特殊性。产品市场、经理市场和资本市场等外部治理机制，都很难发挥作用，必须更多依靠内部治理。公司治理机制：与问题对应关系内部治理机制外部治理机制激励与制约问题信息问题内部监督与评估提供管理绩效信息产品市场竞争提供管理绩效信息激励问题薪酬制度提供激励（包括工资、奖金、股权和股票期权）经理市场竞争提供长期激励选择问题所有者或其代理人选择管理者（股东直接选择或通过董事会选择）产品市场选择管理者（通过破产）；资本市场选择管理者（通过接管）公立医院放权后组织形式行政性分权：delegated,ministerialdepartment美国VA系统法律性分权：devolved公法人：publiclawadministrationsbyprimarylegislation英国的NHSTrusts,FoundationTrusts香港的政署：医院管理局〔HospitalAuthority〕日本独立行政法人：IncorporatedAdministrativeAgenciesNationalHospitalOrganization私法人：privatelawbodies新加坡的保健公司：创新性使用?公司法?，成立两大保健公司〔非营利性〕现代医院管理制度：治理维度治理改革总原那么：必须把简政放权、选贤任能和鼓励问责统一起来。越放权，越要求提高院长的专业化管理能力，越要强调其职业操守，只有如此，才能充分运用自主权，取得放权的预期效果。同时，由于不存在剩余分配权分享的鼓励和外部经理市场的约束，必须更加重视公立医院院长“选贤任能〞的工作。由于代理问题的存在，在放权的同时，必须建立的鼓励约束机制，使院长有意愿、能够安心从事医院管理工作，同时自觉追求政府和群众的目标，限制自利行为，以确保公立医院按照政府和社会目标有效运转，实现公共效劳目标的最大化。现代医院管理制度：治理维度推进院长专业化、职业化的重要性。重要趋势：放权的需要，管理复杂性和专业性的需要，我国管理水平低下的需要。公共部门法人化改革必须高度重视“选贤任能〞，以弥补以上内部鼓励与外部选择机制的缺乏。制度保障：管理的专业化、职业化是制度产物，不是个人热情、愿望。解决两个问题：一是专业化问题，即培养和选拔机制问题，使专业化院长能够大量产生并脱颖而出；二是职业化问题，即建立鼓励机制和维护机制〔包括薪酬、任期制等的调整〕，即让其愿意终生从事医院管理工作。现代医院管理制度：治理维度绩效评估体系的重要性：由于医疗效劳的多维性、差异性，市场机制无法准确评估公立医院医疗效劳的绩效，而只能依靠内部的监督与评估以获得相应的管理绩效信息。应该建立健全的财务、会计、审计制度，特别是要建立全面预算管理制度，开展出一套适合公立医院自身特点的战略性绩效评估体系〔应用平衡记