TCASMI 005-2024 重庆市社会医疗机构肝脏LI-RADS诊断标准

ICS11.020CCSC05团 体 标 准重庆市社会医疗机构肝脏LI-RADS诊断标准DiagnosticStandardsforHepaticLI-RADSinChongqingSocialMedicalInstitutions2024-6-13发布 2024-6-18实施重庆市社会医疗机构协会 发布T/CASMI005-2024T/CASMI005-2024PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 次前 言 。技要求 1检项目求 1检技术范 2描述术语 3影征象 5肝脏LI-RADS分类 9肝脏LI-RADS的结化报告 14前 言本文件按照GB/T1.12020《标准化工作导则第1部分:标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件由重庆市社会医疗机构协会放射医学分会提出。本文件由重庆市社会医疗机构协会归口。本文件起草单位:重庆松山医院本文件主要起草人:戚跃勇向珈瑶向守洪刘杰陈俊源康钟井黄雅雪杜根发李夕彤王钰刘婷婷张瓅引许子君傅磊刘岁寒瞿浩帆王玉柱肖鑫懿胡飞肖习陈康康徐文静崔寒露谭显华黄文洋徐鑫杨朝森宋治金刘海博张昆盈李冠霖冉海江蒋一宁张豪本文件主要审核人:戚跃勇杜晓锋苏畅钟高堂韩克强凌贤龙孙清荣王文献曾勇明王成均周培华乔清付子文李毅红刘俊佐谢赛张翱刘卫金刘强刘乾贵刘杰黄健发侯艳军侯廷全徐伟华杜宏志李忠李邦君李灿林胡江胡春洪何莉江松王明甫王斌向守洪薛胜杨艺叶崇云袁术喻毅T/CASMI005-2024T/CASMI005-2024PAGEPAGE10重庆市社会医疗机构肝脏LI-RADS诊断标准检查项目要求CT检查名称包括上腹部CT平扫、上腹部CT增强、肝动脉造影CT(CTHA）及间接门静脉造影合检查。去除检查部位的所有金属物品，防止金属伪影。进行屏气训练，直至检查前3mi饮水50ml1mi再饮水20ml检查床正中间，侧面定位线对准腋中线，特殊情况可采用侧卧位和俯卧位。高压注射器注射流速2.5～3.5mL/s，剂量350mgI/kgMRI异性磁共振增强成像或胆胰管系统磁共振水成像等。无需特殊肠道准备，检查打开定位灯，使十字定位灯纵横交点对准体线圈中心点。绑呼吸门控，合理使用软垫，避免呼吸门控受到挤压。观察呼吸幅度最高部位，呼吸显示上下波动幅度超1/3MR30-40min食禁水。检查结束后告知取报告的时间及地点。检查技术规范CT增强扫描检查方案：CT平扫为可选，但必须有动脉晚期、门脉期和延23s20s120sduringhepaticarteriography,CTHA）：通过肝动脉CT成像。CTHA对比剂注射速度：1.8mL/40mL620CTHACT增强后重建取代CTHACT（CTduringarterialportography,CTAP）：将造影CTACT5FCT经造影套管以2.5mL/80mL35秒后开始CTCTAP是目前乏血供转移性肝癌的诊断技术中最敏感的方法。常规MRI增强检查规范：定位线位于剑突，冠状面与横断面图像较多，冠T2T1（2DFSPGR，LAVAFIRM（小于脂肪块T1T1WIT2WIT1WI23s40S2-5门静脉主干及其分支明确强化，肝静脉内无对比剂进入。肝胆对比剂增强检查规范：当应用肝胆对比剂-钆塞酸二钠时，除了需要采集与使用细胞外对比剂时相同的序列外，还需要采集肝胆期。注射肝胆对比剂2-5Ghost伪影叠加，是由于动脉期短暂恶心导致的屏气困难。为此，可稀释对比剂和降低对比剂流速至1ml/s进行缓解；加速采集（Hypersense）及螺旋桨（Propellor）Disco、NavigatorLAVAFlex替换常规屏气增强序列；采用并行采集与压缩感知快速成像技术，KMRCP。定位术语将左叶分为左内叶及左外叶。右侧门静脉主干平面将上述各叶分为上下段，用是肝顶至右门静脉主干平面肝以上部分从右至左的分段，“3456”是右门静脉主干平面肝以下部分从左至右的分段，“1”是S5S5病灶大小测量（最好选择门静脉期或肝胆期于病灶最大层面从一侧的最外侧缘至另一侧的最外侧缘的距离。我们描述时仍用前后径×左右径×上下径，单位cm，保留1注明测量的序列与层面。我们将病灶大小按其平均直径分为结节(结节<3cm，2cm2cm3~5cm)、较大肿块(5~10cm)和巨大肿块(>10cm)。早期肝癌(earlyHCC,eHCC）是指无转5cm2~33cm。DWIDWI不能仅测量某一内部结节。异常发现异常发现指CT／MRI发现的可疑病变区（包括真病灶及假病灶），对于可大、动脉期非环形高增强（早出）、阈值增长、非周边阔清（早归）和包膜强T2WI（出晚归）T2WI高亮信号（亮灯泡征）（管穿行征2LI-RADS象，则在该有LI-RADS分类上升或降低一级，上升等级最多到4级。动脉期高强化动脉期高强化(arterialphase是指CT或MRI的动脉期，病灶的部分或者全部密度/病灶的其他部分。其病理学基础是肝癌形成中肝动脉供血增多，门静脉供血减少，这就导致动脉期肝癌病变高于背景肝实质的增强。动脉期高强化包括非环（nonrimAPHE）与“环形动脉期高强化”（rimAPHE）等。阈值增长阈值增长（Thresholdgrowth）在同一期像、序列和平面，病灶在6个月内直径增长增长≥50%（Subthreshold2种情况：在6个月以后增长≥100%；既往2年随访未见，最近新发病灶的直径≥10mm。建议：不用“次阈值生长”的概念，因为“次”是针对“主”而言，借用电生理的“阈下刺激”，统一用“阈值下增长”。肝脏“增长”这个术语仅适用于肿块性病变，不包括非肿块性病变如局灶性脂肪沉积、动脉期一过性灌注异常等。非周边廓清非周边廓清（NonperipheralWashoutappearance）是指肝脏增强的动脉期病灶部分或者全部具有一定程度强化，在静脉期到延迟期的增强变化过程中，病灶的非周边部分低于肝脏的背景强化。非周边廓清的病理学基础是病灶廓清的中央部分较未廓清的周边部分的门静脉血供少，因此在门静脉期或延迟期表现为中央部分快速消退。另外，肿瘤组织相较于周围正常肝实质的细胞外（Washout）：（Wash廓清包括非周边廓清和周边廓清。周边廓清（PeripheralWashout它与包膜无强化在于其动脉期亦无强化。包膜强化（Enhancing部分的平滑均匀的影像学表现，包膜强化是指病灶周边的包膜在门静脉期、延迟期或过渡期呈光滑均匀的环形渐进性强化。其病理学基础是包膜内血管血流缓慢，而对比剂又滞留于包膜内的血管外结缔组织内，导致包膜在延迟期强化程度高于门静脉期。只有病理检查才能确诊其为该强化包膜是真性包膜还是假性包膜。假性包膜由纤维性包膜分为内外两层，内层由均匀、致密的相对单一的纤维组织组成，同时伴有裂隙样的管道，外层由疏松的纤维血管组成，内含门静脉、新生的胆管和突起的肝血窦。影像学的包膜强化不同于解剖学的肝包膜强化，准确地讲，影像学应该叫包膜样强化。肝包膜又称“Glisson包膜”，由排列规则的胶原纤维、成纤维细胞及小血管等组成，它在肝内不同水平形成树枝状分叉进入肝实质作为支架，并成为血管、胆管、淋巴管及神经的外鞘。而肝包膜下（占位、积液或破裂等），指肝脏表面或临近肝表面的腹膜之下的定位描述术语。结中结结中结（Nodule-innodule）是指大结节或肿物内有一个与其影像表现不MRI小结节的表现如T2WI增强时出现动脉期强化的小结节等），多为肝脏异形增生结节内部分癌变的征象，病灶内部小结节往往具有进展性HCC的特征，而外部大病灶通常显示退变结节或早期HCC的成像特征。马赛克征马赛克征(Mosaicpattern内部有强化的分隔，可由不规则分布的多结节或分房组成，包括不同的大小、病灶内含脂（Containingfatinthe指肝脏病灶内含有变性脂肪组织的征象，多位于病灶的周边，CT上表现为低密度，MRI压脂呈低信号，尤其是反相位明显。该征象多提示早期HCC，小HCC中35学基础是在HCC的发生发展期间从门静脉到肝动脉的优势血供的转换可能导致cm的HCCHCC低。等血池强化等血池强化(Isobloodpoolenhancement)又名与血池强化同步（Parallelsbloodpoolenhancement），是指肝脏病变在增强时强化部分与血池一致的表现，即动脉期与主动脉一致，门静脉期与门静脉一致，到延迟期点。该血管湖的血管造影则呈“爆米花状”或“雪花状”或“树上挂果征”。该征象多提示海绵状血管瘤，其病理学基础是肿瘤由扩张的异常血窦组成，内衬单层的血管内皮细胞，血窦由纤维组织分割成海绵状结构，由充满血液的血管囊腔构成，并被覆结缔组织被膜，对比剂进入后增强后呈渐进性、向心性、持续性强化。亮灯泡征亮灯泡征(Lightbulbsign)是肝脏病灶在T1WI呈低信号，T2WI呈明显高信号，接近脑积液或胆囊液体信号，且强度均匀，边缘清晰，与周围肝脏反差明T2WI性征象，是指病灶信号强度高于肝实质，低于脑积液或胆囊液体信号。此外，T2WIT2WI多为肿瘤内陈旧性出血或含纤维成分。在没有活检，创伤或干预的情况下，病灶内或周围出现出血征象叫瘤内或瘤周出血（肿瘤卒中），是次要恶性征象。无变形血管无变形血管(Undistortedvessels)是指正常肝动静脉从异常影像中行走而如局灶性脂肪肝、异常灌注、肝副叶及肝结构变异等良性改变，它不同于肝淋巴瘤的血管漂浮征，更不同于肝肿瘤血管的迂曲及微血管生长改变，也有别于肺部血管穿行征。肝胆期等信号肝胆期等信号（Hepatobiliaryphaseisointensity）使用肝胆对比剂如钆塞酸二钠行肝脏磁共振增强检查时，在动脉期出现的高强化结节病灶，于肝胆期时信号与背景肝实质一致，甚至稍有增高，至少未出现低于背景肝实质的影像表现。其病理学基础是因为动脉期高强化病灶具有与背景肝实质一样的对肝胆对比剂有吸收和排泄的功能，为次要的良性征象，如肝硬化再生结节等。靶征靶征（Targetsign）在影像上形状似靶环状，动脉期为环形高强化，周边廓清，在过渡期或肝胆期，靶征表现为周边中等至明显减低，而中央区域呈轻DWI其病理学基础肿瘤内部成分呈同心圆排列，周边为密集细胞，而中央为纤维基LR-M牛眼征（Bull’seye现，其中心为不强化区，边缘为环形强化，最外层为不同于肝实质的表现。其病理学基础为病灶中央低密度的液化坏死区，环形强化为肿瘤组织，最外层为中心点征（Centraldot管中心的纤维血管束征，其病理基础是门静脉属支被胆管扩张的囊壁包绕，是Caroli病的特征影像征象。LI-RADS分类ACR版肝脏影像报告与数据系统（LI-RADS）经历了2011、2013、2014、2017和2018年5次改版。LI-RADS旨在减少医生间影像学表现解读的差异，制定标准化报告便于各学科间交流，帮助临床医师作出治疗决策并监测疗效。LI-RADS诊断适用人群包括：患有肝硬化的成年患者（即年龄大于18岁）；肝硬化合并心衰者需明确患者的肝硬化并非由心衰或其他血管性异常所引起；慢性乙型肝炎患者；目前或既往患有HCC（无论有无肝硬化）的患者；成人肝移LI-RADS（硬化）引起的肝硬化，因先天性肝纤维化引起的肝硬化以及未成年患者。ACR版LI-RADS存在许多问题：首先，我国是乙肝大国（不同于欧美的酒精性肝硬化），肝硬化的发生可以小于18岁，且门诊患者难以准确获取临床病史，即便是符合ACR的入围条件，也不可能排除肝脏的所有病变。其次，其分类太绝对，如LR-1为肯定良性与LR-5为肯定恶性，都太过绝对，影像诊断正确高到166LR-3高到37%的恶性，居然不提示穿刺，太过绝对，不符合临床需求。尤其是LR-2和LR-3对应的16%和37%的恶性，这个数字永远是受统计学样本量及影像技术RADS推广中，部分临床医师非常反感目前有关RADS中“只见数字不见疾病”的影像诊断结论。为此，重庆松山医院放射科戚跃勇提出了影像报告与疾病圈分类系统（ReportingandDiseasesSystem，RADS）,即雷值分类系统：0类代表不可分类圈、1类代表正常变异圈、2类代表良性疾病圈、3类代表密切随访圈、4类代表内科诊疗圈、5类代表外科诊疗圈和S（该分类有利于内外科及专科疾病的收治，有利于影像与临床及患者的高效准确沟通。为了保持所有RADSLI-RADS01234和5ACR用“LR-1LI-RADS1”与其他RADS不一LI-RADSLR-NC更名为LIRADS0。取消LR与LR-M的区分，因为LR-M发生率少，征象识别较困难，在临床治疗上LR-MLI-RADS4（LR-M）LR-TIV直接归入LIRADSTIV中T难以区分是Tumor或Thrombus，对于明确LR-TIV者，也可以用“LIRADS5（LR-TIV）”进行描述。为了避免影像术后评估与临床发生冲突，我们建议统一用“术后表现”，而不行LR-treated评估。0类：不可分类圈，因图像质量不佳或不完整而不能分类，建议在3个月或更短的时间内行规范的CT或MRI检查检查，必要时行多学科讨论，同时可考虑进行活检。如在磁共振成像中，因弹簧钢圈（介入栓塞材料）产生的晕状伪影；CT设备不是8排以上，MRI设备不是1.5T以上者；因未进行动态增强扫描而导致肝内异常发现征象不明确者。1经治疗病变消失，建议每6个月监测。对于没有明确的TIV，考虑病变为肯定良Caroli管瘤、肝岛、局灶性脂肪肝、肝脏脂肪瘤、明确的异常灌注、融合性纤维化、局灶性瘢痕、乳头状突、咳纹肝等解剖变异，外伤或介入后局限性液化坏死以及可自行吸收的增生性假肿块等。2类：良性疾病圈，良性可能性大，恶性概率<5%，影像表现提示为良性，6镰旁假病灶及手术后的假肿瘤等。（RADS）2cm（吴主要征象对应LR3类，1项主要征象对应4类，软小二（1~2cm）的非环形动脉期高强化结节如果具有硬征象（非周边廓清和阈值增长）对应RADS5小一不强不五”：大于2cm非环形动脉期高强化结节，起步至少就是4类，只要有主要征象就是5类，小于1cm或者无动脉期高强化的结节，LR分级不会达到5类；“小无一二，大大吴无次有，绝配三和四”：小于2cm无动脉期高强化结节，主要征象有1项和2项者，分别对应RADS的3类和4类；大于2cm无动脉期高强化结节,次要恶性征象和有主要征象，分别配对LR的3类和4类。3类：密切随访圈，恶性不除外，恶性概率<10%，以良性征象为主，但有3-6于2cm（12cm次要恶性征象大于2cm而无动脉期强化者。包括WHO2020版肝脏肿瘤分类中良性上皮性肿瘤，如肝细胞腺瘤、肝局灶性结节增生（不典型）、非典型增生（和再生结节癌变等；良性间叶性肿瘤，如不典型的血管平滑肌脂肪瘤、血管瘤、淋巴管瘤、间叶错构瘤、孤立性纤维肿瘤以及不典型的2类、4类或5类病变等。4类：内科诊疗圈，恶性可能性大，具有恶性的主要征象还/或次要征象。有肝硬化背景者恶性概率<80%，建议MDT制定检查方案，建议内科含穿刺活检如小于1cm的非环形动脉期强化结节有至少1项主要恶性征（阈值增长非周边廓清及包膜强化）；大于2cm的非环形动脉期强化者，无需其他主要恶性征象 (大强起四，有就五)。1~2cm的非环形动脉期强化结节，有且仅有包膜强化者(软小二硬征五)。小于2cm而无动脉期强化者，但有2项主要恶性征象者大于2cm而无动脉期强化者另有至少1项主要恶性征象小无一二大无次有，绝配三和四)。如肝脏寄生虫感染，再生结节癌变、不典型增生结节、早期肝癌(eHCC）等。只有非环形动脉期高强化才有可能进入LR-5的分类，对于似是而如与包膜强化的鉴别的M需视为非M我们将其归入S4。最能明确的环形动脉期高强化是转移，可以直接下结论如“直肠癌肝转移”，没有必要分为LR-M。即便是出现LR-M比较典型的靶征，也有可能为非典型的就算LR-M诊断了胆管细胞癌对临床的治疗也没有太大差别因此我们认为单独的LR-M的划分是没有必要的。但对于可以有把握者仍可以直接行LR-M的定类即出现不符合HCC的诊断标准的靶样表现包括肝脓肿炎性假瘤、不典型表现的HCC、肝内胆管癌，混合型肿瘤（如肝胆管细胞癌）和转移瘤等。5肝细胞肝癌的22cm的非环形动脉期强化+1（的非环形动脉期强加一项硬征象（