TCASMI 006-2024 重庆市社会医疗机构骨Bone-RADS诊断标准

ICS11.020CCSC05团 体 标 准重庆市社会医疗机构骨Bone-RADS诊断标准DiagnosticStandardsforBone-RADSinChongqingSocialMedicalInstitutions2024-6-13发布 2024-6-18实施重庆市社会医疗机构协会 发布目 次前 言 II技要求 1描术语 3SSRBone-RADS分类 7协版Bone-RADS分类 9结化报模板 13T/CASMI006-2024T/CASMI006-2024前 言本文件按照GB/T1.12020《标准化工作导则第1部分:标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件由重庆市社会医疗机构协会放射医学分会提出。本文件由重庆市社会医疗机构协会归口。本文件起草单位:重庆松山医院本文件主要起草人:戚跃勇向珈瑶向守洪刘杰陈俊源康钟井黄雅雪杜根发李夕彤王钰刘婷婷张瓅引许子君傅磊刘岁寒瞿浩帆王玉柱肖鑫懿胡飞肖习陈康康徐文静崔寒露谭显华黄文洋徐鑫杨朝森宋治金刘海博张昆盈李冠霖冉海江吴浩蒋一宁张豪于文春本文件主要审核人:戚跃勇杜晓锋苏畅钟高堂王爱民孙清荣王文献曾勇明王成均周培华乔清付子文李毅红刘俊佐谢赛张翱刘卫金刘强刘乾贵刘杰黄健发侯艳军侯廷全徐伟华杜宏志李忠李邦君李灿林胡江胡春洪何莉江松王明甫王斌向守洪薛胜杨艺叶崇云袁术喻毅IIT/CASMI006-2024T/CASMI006-2024PAGEPAGE10重庆市社会医疗机构骨Bone-RADS诊断标准DRCTCTDRDRCT135DR标注在解剖的右上角，左侧“L”标注在解剖的左上角。DR胶片组合打印时，以解剖位为排版标准，特殊情除外（如手采用后前位）。CT（300～400HU）ROICTCT进行对比分类，低于骨髓质者叫低密度，等于或高于骨皮质者为高密度，骨髓质者叫低密度，两者密度均存在者叫混合密度。MRI检查根据病变性质及部位选择同层厚、同层间隔轴位扫描的2～3个序T1WI（同反相位PDWIT2WI+抑脂及三维梯度回波序列组合T2WIPDWI+T1WIMRIT2WI+抑脂为主对于关节扫描，为了更好的显示软骨病变，尽量选择PDT2WI中间回波时间，常规TE左右。骨骼的MRIT1T2T1WIT2WIT2另一方面增强后组织或病灶呈现高信号，但脂肪信号的高信号将影响病灶的观察。我们常使用的压脂方式包括频率选择饱和法、反转恢复脂肪抑制技术、杂交序列脂要结合扫描范围的大小、病人实际情况（是否有钛钉）、扫描方向等进行判定，比如：我们进行长骨大范围扫描，为了保证压脂的均匀性，冠、矢状位常规采用对磁化学位移成像是利用水分子中的氢质子进动频率与脂肪分子（甲基）中的氢质3.5PPM(百万分率)左右（147Hz/T），选用不同有协同作用相互抵消作用而成像。水脂分离成像（IDEAL）技术是利用水和脂肪共振频率的差别，分别釆集水、脂肪磁化矢量同相或反相的两幅图像，这两幅图像相加或相减，则得到纯水或纯脂肪图像，形成水相、脂肪相、同相位相及反相位相四种对比度的图像。IDEAL是非对称三点法，以往的Dixon是对称两点法，Flex也是对称两点法，但是FlexDixonDixon（IDEAL-IQ）6建出同相位、反相位、水像、脂像、脂肪分量图和弛豫率图6种影像，准确且可重局部微循环情况，根本消除层面误差和小病变漏诊，且对磁场要求有所降低。缺点是成像时间长，易受运动伪影影响，计算复杂。此外，对于骨关节软骨的显示可以使用相应的3D序列。如3D扰相梯度回波序列，SPGR扰相GRERF0,因而只有纵向磁化矢量对MRT2T13D扰相3DMENSA序列，如MAVRIC；对于病人不自主运动或明显血管搏动伪影时，采用螺旋桨技术进行运动伪影纠正；对于占位病变，可以采用DWIb值推荐b=800。如需进一步描叙其左右侧，则用内外侧代替，如“右侧股骨的右侧”应描述为如“右侧骨肿瘤的术语严格根据骨肿瘤第五版病理学分类名称命名。骨病变的成分描述包括液体成分、软组织成分、脂肪成分、钙化成分和骨量成分等。良性者病灶内主CT值在10-20HU的CT值是10-40HU，血液在MRI的TIWI上常为高信号。脂肪成分表现为CT值约-130~-80HU，T1WI和T2WI均为高信号，与皮下脂肪等信号，红色骨髓的信号比骨骼肌略高。脓液和结核冷脓肿其弥散受限的程度是不一样的，脓液的弥散明显受限。脂肪的抑制信号减低，可见低信号薄的硬化边。脂肪组织部分坏死常伴一些营养不良性钙化，可出现广泛的脂肪组织坏死、钙化及囊性变。正因为骨松质内含有脂肪组织的骨髓，良性病变的反相位信号会减低，提示有正常黄骨髓残留。相反，恶性者，其同反相位不变，提示黄骨髓被肿瘤完全取代。骨内钙化是指骨或软骨内出现异常钙盐沉积，常见软骨钙化、坏死性钙化、转移性钙化等，钙化并不能代表病变的良恶性。根据骨量成分的变化可描述为骨质软化、骨质稀疏、骨质破坏、骨质坏死、骨质硬化、骨质增生与骨膜增生等。骨质软化是由于单位体积内骨组织的有机成分正常而钙化不足所引起的骨质变软。骨质稀疏是骨组织的有机成分和无机成分等比例地减少。骨质破坏指局部骨质为病理组织所取代而造成的骨组织缺失而表现为局限性骨密度减低、骨小梁稀疏或模糊、骨皮质虫蚀状或筛孔状、骨质局部缺损或结构消失影像改变。骨质破坏根据破坏后骨密度改变可描述为成骨性、溶骨性和混合性骨质破坏；破坏形态上可描述为地图状、虫蚀状、鼠咬状、融冰样、穿凿样、大片状等骨质破坏。骨质坏死是由于骨质的血供中断造成的局部骨组织的代谢停止，细胞成分死亡，坏死的骨质称为死骨。骨折片血供中断后也可形成死骨。大块的死骨可描述为死骨片。骨质坏死有三种基本病理改变，即死骨、肉芽组织和新生骨。骨坏死发生后周围产生肉芽组织，不断将死骨吸收，继而形成新生骨。骨质硬化是由骨质增生又叫做增生性骨关节炎，是由于构成关节的软骨、椎间盘、韧带等软组织变性退化，从而导致关节的边缘形成骨刺、滑膜肥厚而出现的一种骨质异常改变。骨膜增生又叫骨膜反应，是因骨膜受刺激后骨膜内层成骨细胞活动增加所引起的骨膜增生，形成骨膜新生骨，可表现为层状、洋葱皮样或针状，而针状根据形态又分为立发样，日光放射样和天鹅绒样。骨病变的良性判断指标描述的四大征象包括液体征、死骨征、非侵袭性骨膜反应和非侵袭性骨质破坏。液体征是指病灶内含有液体密度（或信号）的影像表现，平面等。压脂序列在塌陷椎体弥漫性高信号背景上出现局灶性、线样或三角形更高信号，信号强度与脑脊液相等，多见于椎体压缩骨折。骨片征是指病灶内孤立的骨片，包括死骨片和骨折片等。纽扣样死骨是指边界清楚的骨质破坏区内含有高密度的死骨,死骨形似纽扣，常见于嗜酸性肉芽肿。骨片陷落征指骨囊肿腔底部出现片状骨密度影,可随体位改变而移动。骨膜反应分为侵袭性和非侵袭性骨膜反应两类，非侵袭性的骨膜反应提示着病变进展的缓慢，骨膜反应长期缓慢增生、修复、积累，因而表现出连续性，如层状骨膜反应、致密型骨膜反应、壳状骨膜反应。层状骨膜反应又叫洋葱皮样骨膜反应，是由于强烈或反复的局部刺激，病变活动期与静止期反复交替，开始时的单层增厚骨膜反复被抬起，钙盐呈多个同心层状、沿疏松结缔组织内的扩张血管沉积在骨皮质表面，形成多层板层状的骨膜反应。骨质破坏根据破坏边界是否清晰可描述侵袭性和非侵袭性骨质破坏。非侵袭性骨质破坏表现为骨质破坏的边界清晰规则的硬化边，如硬边征、扇贝征及穿凿样骨质破坏。骨质出现膨胀性改变者，叫膨胀性骨质破坏，如皂泡征及骨气鼓。扇贝征是指扇贝壳样的病灶边缘，如椎体后缘扇贝形压迹征，可以说椎管内缓慢生长的肿瘤或囊肿所致。皂泡征是指多房性性质破坏形似肥皂泡样的影像征象，常见于骨巨细胞瘤。骨泡沫征是指骨病变呈囊泡状改变，部分囊泡内可见液平，囊泡间有纤细的分隔，皮质的边缘尚存在，多见于动脉瘤样骨囊肿。骨病变的恶性判断指标描述的四大征象包括侵袭性骨膜反应、侵袭性骨破坏、（Aggressiveperiostealreaction,APR）Codman不规则的日光放射征。Codman三角是指骨膜增生侵入软组织于病变上下两端产生的套袖样反应骨，当病变进展后将已形成的骨膜新生骨破坏，破坏区两侧的残留骨膜新生骨与骨皮质之间就形成了特殊的三角形影像改变。侵袭性骨质破坏（Aggressiveboneinvolvement）是恶性骨质破坏导致骨皮层的延续性中断乃至消失，可形成病理性骨折。不定义为“骨皮质受累”，是因为原文中的Cortical不是Corticalbone，且骨因为良性者进展缓慢会留下骨片残渣，恶性者进展快，连骨片残渣都不剩。软组织受侵（Softtissueextension,STE）是恶性骨肿瘤穿破骨皮层，侵犯到周围软组织形成的软组织肿块，是肿瘤的一部分，与结核的冷脓肿有本质的区别。该软组织肿块依附在骨肿瘤旁，其病灶中心位于骨肿瘤内，与软组织肿瘤侵犯临近骨是不一样的，后者的软组织肿块的中心点位于软组织内。软组织受侵还包括肿瘤本身就是鱼肉样软组织的意思，其对应的良性病变者多为液体成分（液体征）。病变所致疼痛（Painattributabletolesion）是针对无症状的偶发骨病变具有史包括两层意思，一方面是指有原发的恶性病灶，需提示该骨病是否为转移，另一方面是发现有其他部位的转移灶，需提醒该骨病是否为恶性。SSR版Bone-RADS2022年5（SocietyofSkeletal制定（BoneReportingandDataSystem,Bone。共分为42为影像评估不完整，建议其他影像学检查，Bone-RADS3为不能确定，建议按照6个月，再6个月，再12个月随访，随访2年，Bone-RADS4考虑可疑的恶性肿瘤或者需要治疗，建议活检和／或转入骨科。SSR版Bone-RADS的侵袭性征象包括骨皮质受累、软组织受累、病理性骨折、/CT病变中,如有侵袭性的征象者Bone-RADS病变中,如有侵袭性的征象者Bone-RADSCT如有恶性肿瘤病史者为Bone-RADS3PET寻找到可能的其他病MRI找到病灶更多的特征性者Bone-RADS2恶性肿瘤病史的孤立透明型CTCTBone-RADSBone-RADS骨髓瘤、转移瘤者为Bone-RADS2OR3。同样，对于没有侵袭征象且排除恶性肿瘤病史的孤立的硬化型或混合型的CTCT（弧形或环形钙化），有软骨基质则进一步评估病变是否具有如下征象：骨膜扇样改变、不完整、扩张性重构、不完全钙化、突破皮层、骨骺位置、骨膜反应、中轴骨、软Bone-RADS细胞瘤等，没有则考虑内生软骨瘤（病灶>5cm为Bone-RADS3，病灶<5cm为Bone-RADS（骨岛硬化性骨发育不良之一者为Bone-RADS1，否则为Bone-RADS3。T1T1信号远高于骨骼肌或邻近的椎间盘且所有序列上均和皮下脂肪信号一致时，归类为Bone-RADS1PagetModic2型终板炎以及其他炎症后局灶性骨髓萎缩等。当骨病变T1信号远高于骨骼肌或邻近的椎间盘但略低于皮下脂肪时，增强扫描有助于鉴别诊断：病变无强化或仅有边缘线样强化应考虑骨内腱鞘囊肿或富含蛋白成分的软骨下囊肿，尤其当病变位于关节周围时为Bone-RADS1。而当T1高信号病变出现中央强化或肿块样强化时则归类为Bone-RADS220％以上考虑良性。当骨病变T1信号稍高于骨骼肌或邻近的椎间盘时，磁共振化学位移成像有助于正常红骨髓和骨肿瘤的鉴别，如无化学位移成像资料为Bone-RADS推荐进一步行化学位移成像和/或DR、骨扫描。当骨病变T1高信号与出血有关时，参考T2WI。T1T2T2为高信号，且出现Bone-RADS织肿块、病理性骨折、周围骨髓水肿、实性肿块样强化、乳腺癌患者的胸骨病变、前列腺特异性抗原升高。如无上述任何征象则进一步评估是否符合下述病变的影像（Bone-RADS1），Bone-RADS2T2协会版的Bone-RADSSSRBone-RADS骨母细胞瘤、感染和病理性骨折等。而骨肿瘤病变中非成年人较多，选用成人作为RADST2信号的判读主要应当依据的是非脂肪抑制图像，不是脂肪抑制序列。在局灶性红骨髓的诊断、良性与恶性病变的鉴别诊断方面，指南特别推荐了化学位移成像，但其阳性预测值并/Bone-RADS1，但不适用于需要随访的脂肪硬化性黏液纤维瘤。Bone-RADS2RADSRADSRADSBone-RADS3Bone-RADS4类病变，恶性病变的误诊和漏诊将导致更严重的后果应，需强调影像、临床和病理的三结合。SSRBone-RADS保护医患和谐的优势之一。SSRCodman版分类对应了部分疾病，但寥寥无几。为此，重庆松山医院放射科戚跃勇提出了影像报告与疾病圈分类系统（ReportingandDiseaseSystem，RADS），即雷值分Bone-RADS分类：01234A4B科诊疗圈和S修饰符代表特殊诊疗圈（需要放疗、介入诊疗、新辅助化疗、激素及干细胞移植等特殊的内科诊疗以、中医诊疗及上报危急值等）。该分类系统有利于内外科及专科疾病的收治，有利于影像与临床及患者的高效准确沟通。类DRCTMRI范的DR、CT或MRI检查。类影像未发现明确的异常者（也可能是容积效应造成的假阴性）；考虑副骨、籽骨、永存骨骺、二次骨化中心、骨岛、肱骨髁上突以及颈肋等骨数量变异等先天变异。其中籽骨是由肌腱骨化而成；副骨是由于某一块骨的多个骨化中心在发育过程中没有融合而形成多出一块或几块的小骨，也可以是由一个额外的骨化中心发育而来；永存性骨骺又称生理性骨块分离、椎缘骨、锥角离断体边缘骨等，为骨的生长发育过程中，当骺板发育到成熟阶段，其软骨的增殖和成骨活动停止，骺板因某些因素未被骨化，使骨干与干骺端融合障碍而形成；二次骨化中心是骨组织边缘的软骨内再次形成一个骨化中心。关节鼠是指关节有退行病变或损伤时，从关节内的组织上脱落下来的组织碎片。这些骨骼变异非常多，尤其是足的骨骼变异，让放射科的值班医师非常难以与骨折进行鉴别，因此“骨骼变异如此多，让无数值班心发慌”。类1%性的骨病变，如考虑骨发育异常，软骨发育异常（软骨发育不全、假性软骨发育不全、致密性骨发育不全、多发性骨骺发育不良、脊柱骨骺发育不良、粘多糖病、成骨不全及石骨症）、骨内软骨结节、骨膜增生厚皮症（厚皮性骨膜病）、致密性骨发育不全、骨斑点病、条纹状骨病、蜡泪样骨病、原发性骨质溶解症、骨关节发育畸形、扁平足、马蹄内翻足、马德隆畸形、先天性髋关节脱位、寰枕融合并颅底凹陷畸形等。考虑不需治疗的骨瘤、骨疣及脂肪瘤等。部分特征性征象如牛头征是指多发骨质硬化肥厚患者的胸骨柄的骨硬化而形成牛头样的影像表现。髂骨角征为指甲-髌骨综合征的特殊影像学征象，表现为髂骨翼背侧中央形成的水平向骨性突起。芹菜茎征为条纹状骨病在四肢长骨干骺端显示数条纵行的骨质密度增高带，形态似芹菜根茎。类5%，224（或液体在前部关节囊和髂股韧带以及髂腰肌（腱）的机械性压迫下，通过骨皮质疝入松质骨内而形成的窝状骨质缺损，疝窝内主要为致密纤维结缔组织构成，并可伴黏20205WH0（FD）”，分为磨玻璃型、囊状型、虫蚀样改变、丝瓜瓤型和硬化型。骨化性纤维瘤专指颌面部骨的肿瘤样的纤维结构不良，骨性纤维结构不良是颌面部之外的骨化性纤维瘤。非骨化性纤FCD4A建议穿刺活检及内科诊疗。考虑骨关节感染性疾病，如急慢性骨髓炎、化脓性关节炎、化脓性脊柱炎，骨结核如骨干结核、滑膜结核、关节结核、脊柱结核等，布鲁菌骨关节炎，沙门菌骨关节炎，骨关节梅毒等，目前的骨关节结核与化脓性感染相对较少，临床上很难见到其典型的影像征象，只能靠教科室教学，因此，我们总结/韧带样纤维瘤、骨性纤维结构不良样釉质瘤及间质瘤等。4B：外科诊疗圈，需要外科及时手术治疗，恶性概率大于10%，具有两种恶性征象者（即软组织受侵、骨皮层受侵、侵袭性骨膜反应、侵袭性骨质破坏），4a骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、高级别表面骨肉瘤、继发型骨肉瘤；考虑典型软骨源性B细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、边缘带B细胞淋巴瘤、T细胞淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤、恶性淋巴瘤，淋巴母细胞性、Burkitt郎格罕细胞组织细胞增生症、Erdheim-Chester病、罗道病，考虑纤维肉瘤、上皮样血管内皮瘤、血管肉瘤、恶性骨巨细胞瘤