TCASMI 007-2024 重庆市社会医疗机构头颈部斑块Plaque-RADS诊断标准

ICS11.020CCSC05团 体 标 准重庆市社会医疗机构头颈部斑块Plaque-RADS诊断标准DiagnosticStandardsforHeadandNeckPlaque-RADSinChongqingSocialMedicalInstitutions2024-6-13发布 2024-6-18实施重庆市社会医疗机构协会 发布目 次前 言 II技要求 1描术语 4JACCPlaque-RADS分类 10协版Plaque-RADS分类 12结化报模板 14T/CASMI007-2024T/CASMI007-2024前 言本文件按照GB/T1.12020《标准化工作导则第1部分:标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件由重庆市社会医疗机构协会放射医学分会提出。本文件由重庆市社会医疗机构协会归口。本文件起草单位:重庆松山医院本文件主要起草人:戚跃勇向珈瑶向守洪刘杰陈俊源康钟井黄雅雪杜根发李夕彤王钰刘婷婷张瓅引许子君傅磊刘岁寒瞿浩帆王玉柱肖鑫懿胡飞肖习陈康康徐文静崔寒露谭显华黄文洋徐鑫杨朝森宋治金刘海博张昆盈李冠霖冉海江吴浩蒋一宁张豪于文春本文件主要审核人:戚跃勇杜晓锋苏畅钟高堂史树贵孙清荣王文献曾勇明王成均周培华乔清付子文李毅红刘俊佐谢赛张翱刘卫金刘强刘乾贵刘杰黄健发侯艳军侯廷全徐伟华杜宏志李忠李邦君李灿林胡江胡春洪何莉江松王明甫王斌向守洪薛胜杨艺叶崇云袁术喻毅IIT/CASMI007-2024T/CASMI007-2024PAGEPAGE10重庆市社会医疗机构头颈部斑块Plaque-RADS诊断标准成像模态是指用于获取PlaqueRADS分数的成像方法，在最终的评估中，应该列出所使用的所有模态，首先提到导致最高分类的模态。这些成像模态的项目名称包括头颈部CCMA（VWM（S从检查顺序的角度，当MRA筛查出问题，需要明确诊断做的结果倾向治疗干预，入院做DSA和MRA是辅临科室医学影像科门诊可DSAMRA无需用药和DSA则需注射碘造影剂；从损伤角度来说，MRA无电离辐射无创伤，但空间分率低、检查时间长、噪声大、远端血管评价欠佳，且幽闭恐怖等不适检查，和DSA则有放射电离辐射微创；从无症状人群动脉血管风险来说，MRA是可以和DSA和DSA的使用主要是为了诊断与治疗疾病。检查禁忌症：碘过敏者、严重肝、肾、心、肺功能异常。检查前停二甲双胍、非甾体类消炎药等肾毒性药物，12h前禁服刺激性饮料（咖啡、酒。无论何种中小血管，硝酸甘油可使动脉血管扩张4%-13.5%，有利于小分支的显示。于CT扫描前5m05m1（05m。我们建议常规使用硝酸甘油。为了减少颈横静脉内高浓度造影剂对主动脉弓上部动脉观察的影响，常规选择20G350mgI/ml370mg4~5ml/s400mgI/ml，以减3~4ml/sAI用。无论何种扫描模式，整个扫描过程要保证患者的体位不能移动。减影扫描需保证注射造影剂前后患者均保持同一位置，保证同层减影；图像的信噪比取决于对比剂到达靶血管的浓度，图像CT200~500HU之间以保证图像的良好显示及后处理的顺利进行。同步减影CTA法：先行小剂量试验扫描，于颈2～3椎体平面选择一横断层面作20ml每秒钟4ml后延迟10s2将感兴趣区(ROIAdd／SubAddVessel（长血管对每支血管的VR图像进行分段正位、侧位保存。对于减影后血管图像质量较差者，直接应用其原始增强扫描图像进行图像后处理。重建方法主要有2D曲面重组配合自动血管分析软件，3MR（MV、曲面重建（CPR）和横轴面图像重组(CSR)等。CTACTA100~150Hu，延迟10s参数及后处理同上。（HRMR-VWI）2D3D1.5T，分辨率≤0.5mm。黑血技术，用的较多的为：2DFSE序列、3DFSE（CUBE、SPACEVISTA序列），它是基于血液的流动相关信号丢失（即流空效应）的黑血成像技术，具有分辨率高、可多角度重建等优点。常用序CUBERT1fs配合PDWIfsT2WI在识别斑块脂质核上具有重要的作用，但分辨率较差，临床应用不多。另外有一些不常用的技术，如：空间预饱和法（抑制效果不佳）、双反转恢复法（多次反转，扫描时间过长）等。TOF（TimeofFlight）技术是在梯度回波序列（GRE）中，层面内静止组织被多个小角度射频脉冲激励饱和，而层面外流动的血液组织没有被饱，随着血液流入层面内，与背景组织形成明显的对比，产生流入增强效应，表现PC方向相反的梯度场，静止组织相位变化为零，而流动组织相位发生变化而成像。稳T2/T1(ASL)序列在实现无创的灌注成像中实现血管显像，如zTEMRA技术。磁共振对比剂增强血管显像（CUBE增强、ce-MRATricks）在实现管腔显像，另外，CUBERT1fs目前头颈部动脉的影像解剖分段比较混乱，我们建议以当前介入诊疗比较接受7段分法包括颈段（C1）、岩骨段（C2）（C3）、海绵窦段（C4）、床突段（C5）、眼段（C6）及交通动脉段（C7）。临床上常把C1C74、胼胝体下段（A2）、胼胝体膝段（A3）、胼周动脉额叶段（A4）和胼周动脉顶叶段（A5）。大脑中动脉分为水平段（M1）、回转段（M2）、侧裂段（M3）、皮层分支段（M4）和终段（M5）。大脑后动脉的4段分法包括交通前段（P1）、环狭窄程度：狭窄程度(%)=(正常远端ICA直径-狭窄段最窄CA直径)/正常远端ICAPlaque-RADS管腔狭窄程度应使用北美症状性颈动脉内膜切除试验(NASCET)来报告，因为它已被广泛使用，并且在各种成像模态下得到统一。我们建议选择血管纵径解剖位的非拉直曲面重建上测量，通过调节窗技术合理显示斑块及管壁。由于狭窄后的血管管腔常不规则，单纯用狭窄段最窄直径难以真实反映其狭窄情况，我们建议使用管腔的面积狭窄百分比更为准确。对于狭窄段血管近远端正常值变化较大者，如颈动脉窦部狭窄，建议使用近远端正常平均值为参考值。最大管壁厚度(MWT)：是在垂直于血管长轴的轴向图像上(横轴面图像重组，CSR)对血管壁最大厚度的线性测量值，单位是mm，包括动脉血管壁和斑块的钙化和非钙化成分。我们建议所测径线在相应管腔的直径上测量；建议在选定设备的标准软组织窗上测量（可兼顾管腔内对比剂的部分溶剂效应），不要任意去调整窗技术，因为MWT是一个绝对数值（无同比例可矫正的其他测量值），否则所测值变化极大。因此，我们建议将MWT与管壁重构一体分析。（VesselWallRemodeling）低密度斑块（Lowdensityplaque)：是指CT值低于<30HU的非钙化斑块，临床上常叫着软斑块，提示其危险性较高。影像学上关于斑块的分类比较杂乱，我们归纳如下：根据斑块密度分为斑块密度分为/钙化/部分钙化/非钙化斑块，根据斑块是否强化分为强化斑块和非强化斑块；根据斑块的分布分为局限性、弥漫性和节段向心性（SurfaceIrregularity）分为规则和不规则斑块，不规则斑块包括丘样钙化斑块、溃疡斑块、富含脂质坏死核(Lipid-richnecroticcore，LRNC)、纤维帽变薄凹陷和内膜撕裂等表现；根据斑块的危险性分为低危/中危/JACC版Plaque-RADShemorrhage,IPH)、纤维帽破裂和腔内血栓归为复杂斑块，其本质就是高危斑块。动脉血管壁分为内膜、中膜、外膜三层，管腔的表面被一层内皮细胞覆盖，以保持动脉内部的平滑和血流通畅。当某些理化因素导致内皮损伤时，血并在内膜与中膜之间沉积下来，形成隆起性病变即斑块，它分为脂质条纹期、纤维斑块期、粥样斑块期、复合病变期。复合病变期表现为斑块内出血、斑块破裂、血栓形成、钙化，动脉扩张和动脉瘤形成，甚至慢性完全闭塞。斑块的演进过程为：血管内皮损伤→单核细胞进入血管内皮下间隙转化为巨噬细胞→巨噬细胞和平滑肌细胞摄入脂质形成泡沫细胞→聚集形成脂纹→胶原纤维、弹性纤维及蛋白聚糖形成纤维帽→演变成粥样斑块→纤维帽破裂→血栓形成。CAD-RADS将斑块分三种斑块类型：钙化、部分钙化和非钙化性斑块。钙化斑块是一种动脉粥样硬化斑块，整个平扫CT>130指有两种成分的动脉粥样硬化病变，其中一种是钙化，不推荐使用"混合斑块"。钙LRNC内的钙化锐利的前段临近管腔时，在血流冲击与血管收缩对撞时易致纤维帽破裂。（soft斑块"和"纤维状斑块"。在Plaque-RADS中使用了软斑块，软斑块的CT值较低，中位数在40–50HU，但区间是在16–90HU，软斑块可单独观察到，也可和钙化斑块IPH和LRNC在CTIPHLRNCCAD-RADSIPH及LRNC进行描述。富含脂质坏死核(Lipid-richnecroticcore，LRNC)是指富含有脂质的坏死组织的斑块，病理成分包括胆固醇晶体、凋亡细胞碎片和钙颗粒等组成的异质组织，其CT值小于60T1WI呈等或稍高信号，T1WI无异常强化。影像征象上类似CAD-RADS中的餐巾环征。斑块中以脂质成分为主或单纯脂质成分者叫脂质核，当斑块中脂质核容积超过40%者叫大脂质核。大脂质核或者富脂质核合并坏死组织（即LRNC）是易损斑块的征象之一。穿透性溃疡（PenetratingAtheroscleroticUlcer，PAU）是指动脉粥样硬化斑块溃疡的固有层破裂，穿破动脉内膜突入中膜的溃疡斑块，造影上表现为较深大10mm甚至透壁破裂出现游离性出血。（Enhanced是指在高分辨T1WI增强序列上斑块表现为增强改变，代表斑块的炎症或血管再生，多提示斑块不稳定。血管炎的强化为广泛均匀的同心性强化，炎症治疗后强化可能减或消退。粥样斑块的血管再生多呈偏心、局灶、信号不均匀或不规则的强化，其中低强化区域多为脂质坏死核。随着粥样斑块T1WI用于斑块的评估。斑块内出血(Intraplaquehemorrhage,IPH)：是指斑块内红细胞等血液成分漏出而被高分辨MRI检出的出血表现。也有学者翻译为内膜下出血，我们认为不妥，容易与夹层动脉瘤的内膜下出血混淆。当斑块的进展超过了氧气的最大弥散距离时刻导致斑块缺氧，从而诱导致斑块内血管生成，新生的血管内膜缺乏完整性导致红IPHMRI是唯一可以准确评估的方法(核磁斑块内岀血):3D-TOF为等或IPH分为I型和II型型IPH是指1周内的急性斑块内出血，此时为细胞内正铁血红蛋白，在TOF和T1WI上为高信号，PDW和T2WI上为低信号。II型IPH是指1~6周的斑块内出血，此时为细胞外正铁血红蛋白，在所有序列上均为高信号。因此，磁共振发现T1高信号是诊断斑块内出血的主要征象，无名叫做“T1斑块内岀血”。当然，应该还有陈旧性出血期，即含铁血黄素期，所有序列均呈低信号，如果没有系列对比，很难发现，因渡过了危险期，临床价值不大，未单独分类。纤维帽破裂(Fibrouscaprupture)：是指斑块的纤维帽破溃，它是一个动态的过程，包括破裂、血栓形成、愈合和斑块重塑（斑块重塑后可遗留为溃疡斑块），在TOF序列近管腔面的高信号龛影，强化后表现为纤维帽信号的中断或缺失纤维帽破裂。纤维帽(FC)是动脉粥样硬化进展中，部分平滑肌细胞聚集在脂质核管腔侧，伴随胶原纤维不断增加而发生的玻璃样变。病理学上的纤维帽为微米级别，主要成分是平滑肌细胞、胶原纤维，蛋白聚糖等，它将斑块的核心与动脉管腔分开。纤维是纤维帽首选检查方法，尤其是CE-T1WI黑血序列，通过观察其厚薄、连续性、光滑性来评估纤维帽薄厚与斑块是否高危之间的联系。纤维帽的自由水含量较多。T1WIPDWIT2WIT2WIT1WI面不规则的高信号或混杂信号影。纤维帽破裂导致血栓原性亚内皮斑块成分暴露，可诱发血栓栓塞并发症。腔内血栓（Intraluminalthrombus，ILT）：是指发生在血管管腔内的血栓，可是管壁自发或异位脱落的血栓，分为非闭塞性和闭塞性ILT，可行介入拖栓诊疗。非闭塞性ILT（doughnut（腔内血栓圆环征）。附壁血栓常指贴附在房室壁或大血管壁的血栓，如左心系统ILTILT动脉壁中层出血形成的中膜与外面之间的血肿，可见内膜钙化内移，无内膜片，无类(查到血栓就4类)。内膜撕裂（Endometrialtear）是指动脉粥样硬化、外伤，高血压、遗传、结缔组织病、血管炎或感染等原因导致的血管内膜破裂，血液经破口流入血管壁形成假腔，多数表现为壁间血肿，当血肿累及内膜与中膜时可引起血管狭窄，当血液进间接征象为颈动脉狭窄、闭塞或扩张，依据管腔的整体形态可表现为弦征（线状狭窄（狭窄-扩张（锥型闭塞动脉瘤的大小可描述为微小动脉瘤(<3mm)、小动脉瘤(3~5mm)、中型动脉瘤(5~10mm)、大动脉瘤(11~25mm)和巨大动脉瘤(直径>25mmJACC版Plaque-RADS分类颈动脉粥样硬化在普通人群中非常普遍，是急性缺血性卒中的已知危险因素。尽管易损斑块的形态特征得到了广泛认可，但在报告和解读颈动脉斑块特征方面仍缺乏共识。Saba等在2023年9月在JACC发表的通过引入Plaque-ReportingAndDataSystem(RADS)分类（简称JACC版Plaque-RADS分类），建立的一种一致且全面的颈动脉斑块成像和报告的方法。它是一种通过不同的影像学模式(如超声、CT和MRI)报告颈动脉斑块组成和形态的标准化和可靠的系统。该评分系统有助于精确识别那些可能从专门医疗干预中受益的患者，以及需要替代治疗的患者，从而提高患者护理水平。标准化的词汇和结构化报告有望增强放射科医生、转诊医生和科研工作者之间的沟通。1类（Plaque-RADS1）：代表正常的血管壁，没有局部动脉粥样硬化斑块。以人群为基础的队列研究，没有颈动脉斑块的患者基本没有发生动脉粥样硬化相关的心脑血管事件风险。2（Plaque-RADS定义为最大壁厚度(MWT)<3mm的偏心斑块，且没有IPH、纤维帽(FC)破裂和腔内血栓等复杂斑块特征。这类斑块可能主要由纤维组LRNC是更晚期病变的潜在前体，但这些斑块特征是相对稳定的。这些特征的存在导致管壁厚度增加，这已被证明与脑血管和心血管风险的增加有关，但低于复杂斑块特征的风险。3类（Plaque-RADS3）：颈动脉斑块管壁厚度≥3mm，可能包含中等到大的LRNCIPHLRNC和厚FC，没有复杂斑块特征。3b类是动脉斑块MWT>3毫米，中等到大的低信号脂质核心(LRNC)和薄而完整的纤维帽(目前影像学准确评估薄纤维帽的能力缺乏证Plaque-RADS分类系统中指定3b4维帽完整性在斑块稳定性中的决定性作用，厚的纤维帽与斑块破裂的低风险相关，而薄纤维帽则增加了破裂风险。3c类是斑块溃疡，不论斑块厚度，且不伴随内膜下出血(IPHPlaque-RADS分类系统中指定3cIPH4a类)、可见的纤维帽破裂(4类)或血管内血栓(4c前的斑块破裂后的脂质物质外溢所致。4（Plaque-RADS至少存在IPHFC4类，其中单纯的IPH定义为4a类。4b类的特征是纤维帽破裂，通常伴随着近管壁斑块出血。4c类的特征是颈动脉斑块伴有腔内血栓，也可能存在其他特征，如IPH或FC破裂。Plaque-RADS分类与CAD-RADS类似，可以通过修饰词进行补充，包括有限的诊断学措施（“L”），支架“Stent”和既往颈动脉内膜剥脱“CEAIPH以及正50%/MRIPlaque-RADS4a/5mm/正性重构”。应考虑Plaque-RADS分类使用的成像模式的适用性，当医生不能确定地排为5毫米和正性重构，将被记录为“左侧颈动脉:70%/CTPlaque-RADS3a/MWT=5mm/正性重构/考虑MRI检查”。此外，在Plaque-RADS分类中增加了可选的非强制性的子分类器AnFe，可用作辅助工具，也可用于研究目的。协会版的Plaque-RADSJACC版Plaque-RADS分类中，没有检查技术的要求，没有影像名词的界定，没有临床管理的建议，没有分类的客观标准，没有分类对应的疾病，雷同的分类太3a与3b3c的溃疡斑块是否愈合没有标准。重庆松山医院放射科戚跃勇提出了影像报告与疾（ReportingandDiseases增加了检查技术的要求（上述），明确了影像术语的描述与解释（上述），界定了特定的影像征象（上述（下述Plaque-RADS扩展到主动脉、下肢血管、肠系膜血管及下腔静脉等全身所有血管，形成血管疾病的影像报告与疾病圈分类系统（VascularDiseaseofReportingandDiseasesSystem，-S建议以具体的血管加SSS，股静脉-RADSPlaque-RADS及CAD-RADS的分类与修饰符者可以直接使用。同时，为了保持与全身其他RADS的一致性，VD-RADS简化了修饰符的判定，提出了需要内外科干预的严重程度概率，便于患者和临床理解。由于血管的内外科治疗均可以行介入诊疗，所以取消S修饰符，同时，也取消支架置入后的S修饰RADS增加0分类，废弃CAD-RADS中的N分类，取代“伪影较重”等结论，以免引起误解。0类（RADS0）：伪影或血管显示不完全等，建议建议进一步CTA检查或磁共振高分辨血管壁成像,如明显伪影或者怀疑假性病灶。1类（RADS1）：正常变异圈，基本正常或血管变异，无风险，不需随访。如考虑小于24%的轻微狭窄，轻微狭窄者需年度随访。考虑基本正常的头颈部动脉，头颈部动脉变异（优势型椎动脉、胚胎型大脑后动脉、永存三叉动脉、基底动脉开窗畸形及副大脑中动脉等。。2类（RADS2）：不需随访圈，无临床价值的异常改变，低风险，如无明显狭窄或轻微狭窄的最大管壁厚度(MWT)<3mm扩张延长症、颈内动脉冗长症，头颈部动脉痉挛，轻微头颈部动脉扩张，颈动脉迂曲，轻微的外部压迫等。3类（RADS3）：密切随访圈，中风险，建议年度随访，必要的药物干预。包括MWT>3mm的无正性重构的单纯性规则性轻~（IPH颈部血管炎，动静脉畸形，可逆性脑血管收缩综合征，特发性复发性颈动脉狭窄，不需介入诊疗的动脉瘤及颈动脉蹼，轻度的外部压迫等。4a类（RADS4a）：内科诊疗圈，高风险，建议内科或介入诊疗，必要MDT