交通事故损害赔偿调解申请书范本

交通事故损害赔偿调解申请书范本

甲方（受害人）：_____________________

身份证号码：_________________________

联系电话：_________________________

地址：_____________________________

乙方（责任方）：_____________________

身份证号码：_________________________

联系电话：_________________________

地址：_____________________________

鉴于甲方于____年__月__日在_________（地点）发生了交通事故，事故编号为__________，事故认定书编号为__________，甲方因此遭受了人身伤害及财产损失，乙方对此次事故负有责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国道路交通安全法》等相关法律法规的规定，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经过充分协商，达成如下调解协议：

一、事故责任认定

根据《中华人民共和国道路交通安全法》第__条的规定，乙方在此次交通事故中负有全部责任。乙方对此事故责任认定无异议，并愿意承担相应的赔偿责任。

二、损害赔偿范围

1.人身损害赔偿

1.1医疗费用：甲方因事故产生的医疗费用共计人民币__________元（大写：__________元整），乙方应于本协议签订之日起__日内一次性支付给甲方。

1.2误工费：甲方因事故导致误工______天，按照甲方月工资__________元计算，乙方应支付甲方误工费共计人民币__________元（大写：__________元整）。

1.3护理费：甲方因事故需要护理______天，按照当地护理费标准__________元/天计算，乙方应支付甲方护理费共计人民币__________元（大写：__________元整）。

1.4营养费：根据医嘱，甲方需要加强营养______天，按照当地营养费标准__________元/天计算，乙方应支付甲方营养费共计人民币__________元（大写：__________元整）。

1.5残疾赔偿金：经鉴定，甲方因事故造成______级伤残，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第__条的规定，乙方应支付甲方残疾赔偿金共计人民币__________元（大写：__________元整）。

1.6精神损害抚慰金：考虑到甲方因事故遭受的精神痛苦，乙方同意支付甲方精神损害抚慰金人民币__________元（大写：__________元整）。

2.财产损失赔偿

2.1车辆损失：甲方车辆因事故造成损失，经评估，损失金额为人民币__________元（大写：__________元整），乙方应于本协议签订之日起__日内一次性支付给甲方。

2.2物品损失：甲方因事故导致随身物品损失，损失金额为人民币__________元（大写：__________元整），乙方应于本协议签订之日起__日内一次性支付给甲方。

三、赔偿支付方式

乙方应按照本协议第二条约定的赔偿金额，通过银行转账的方式支付给甲方，甲方的银行账户信息如下：

开户行：____________________

账号：____________________

户名：____________________

乙方支付赔偿款项后，应保留转账凭证，并及时通知甲方查收。

四、双方的权利与义务

1.甲方的权利与义务

1.1甲方有权按照本协议约定获得赔偿。

1.2甲方应在收到赔偿款项后，向乙方出具收据，并保证不再就此次事故向乙方提出任何形式的赔偿要求。

1.3甲方应配合乙方完成事故处理的相关手续，包括但不限于提供身份证明、医疗费用发票、误工证明、护理证明等。

2.乙方的权利与义务

2.1乙方有权要求甲方提供真实的损失证明和相关证明材料。

2.2乙方应按照本协议约定及时足额支付赔偿款项。

2.3乙方在支付赔偿款项后，有权要求甲方出具收据，并保证不再就此次事故向甲方提出任何形式的赔偿要求。

五、违约责任

如乙方未按照本协议约定支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的千分之五向甲方支付违约金。如甲方未按照本协议约定提供相关证明材料或未出具收据，乙方有权暂停支付赔偿款项，直至甲方履行完毕相关义务。

六、争议解决

双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

七、其他

1.本协议自双方签字盖章之日起生效。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

3.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（签字）：__________________